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藥學(xué)服務(wù)是在臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,與傳統(tǒng)的藥物治療有很多的區(qū)別?，F(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)已不僅僅局限在醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的與社會零售藥店的發(fā)展以及人們對用藥安全的迫切要求,使人們對藥學(xué)服務(wù)的需求延伸到了社會的各個層面。因此,醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與社區(qū)藥學(xué)服務(wù)必須緊密結(jié)合起來,才能滿足人們對藥學(xué)服務(wù)的需求。

1 藥學(xué)服務(wù)在醫(yī)院的發(fā)展

1.1 面臨的挑戰(zhàn)與機遇 醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革一定程度上限制了醫(yī)院藥品銷售額的增長,給醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)。新一輪的醫(yī)藥體制改革正在積極推進(jìn),國家從宏觀上加大了對醫(yī)院的投入,要從源頭上切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”,這同時也是藥學(xué)發(fā)展的機遇,醫(yī)院藥學(xué)要從傳統(tǒng)的以供應(yīng)為主的工作模式中轉(zhuǎn)變過來,積極開展藥學(xué)服務(wù),從門診患者,到住院患者,廣泛開展工作,逐步確立自己在醫(yī)院整個醫(yī)療服務(wù)體系中的地位。

1.2 藥師專業(yè)性與職業(yè)性的沖突 醫(yī)院藥師所受教育是專業(yè)化的,我們國家的藥學(xué)教育是以化學(xué)為主的理科教育,但是,當(dāng)今的醫(yī)院藥學(xué)的要求是綜合性的,不但要求藥師具有化學(xué)、藥學(xué)的專業(yè)知識,還要求具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)的知識。醫(yī)院藥師必須盡快實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換,不斷學(xué)習(xí)和更新知識,發(fā)展自己,完善自己,充實提高理論水平,打破過去舊的傳統(tǒng)模式,走出藥房,走向臨床,用自己的藥學(xué)專業(yè)知識,與醫(yī)師、護(hù)士很好地結(jié)合起來,發(fā)揮自己的專業(yè)特長,貼近患者,為患者服好務(wù)。

1.3 藥學(xué)服務(wù)不斷深入 藥師要當(dāng)好臨床醫(yī)師的參謀,通過治療藥物血藥濃度的檢測(TDM)制定合理的用藥方案,再結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)知識,使臨床用藥達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)。同時還要注意藥物不良反應(yīng)監(jiān)察(ADR)[1]。根據(jù)醫(yī)院患者需求,利用臨床優(yōu)勢,開展單劑量作業(yè),研制開發(fā)特色制劑等。積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)(PC)工作,選擇治療藥品的恰當(dāng)程度,防止濫用,切實做到合理用藥、審核劑量等,以達(dá)到PC是以患者為中心,面向結(jié)果的藥學(xué)實踐,它要求藥師與患者和患者的其他衛(wèi)生保健提供好協(xié)作,以增進(jìn)健康,預(yù)防疾病,以及評價、監(jiān)測、啟用和修改藥物使用方法等。

2 藥學(xué)服務(wù)在社區(qū)的發(fā)展

2.1 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的意義 近年來,患者選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的比例大提高,社區(qū)醫(yī)師多為全科醫(yī)師,不可能全面掌握所有的藥理知識,特別是對一些臨床新藥的作用機制,毒副作用缺乏了解。因此,在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索開展藥學(xué)服務(wù)時醫(yī)患雙方共同的需要。它對提高醫(yī)療質(zhì)量,減少藥物不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生,意義重大。通過藥學(xué)服務(wù)可以引導(dǎo)公眾合理、安全用藥,提高公眾自我保健、自我藥療的水平,提高公眾的整體身體宿舍,減低患病概率,降低醫(yī)藥費用[2]。建立以公眾健康為中心,以家庭為單位,以社區(qū)為范圍的全方位、全程化的藥學(xué)服務(wù),向患者進(jìn)行正確的用藥知識教育,糾正過度迷信新藥、洋藥、貴藥,改變錯誤的用藥知識。

2.2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展前景 隨著衛(wèi)生改革的不斷深入,“小病進(jìn)社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院”的格局逐步形成,80%的慢性患者將進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療和隨訪?？梢?隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展進(jìn)步,社區(qū)醫(yī)院服務(wù)的對象越來越多,社區(qū)藥物服務(wù)的容量也會遞增趨勢,社區(qū)藥學(xué)服務(wù)市場前景廣闊[3]。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立足社區(qū)的屬性,社區(qū)藥學(xué)服務(wù)以人的健康為中心,以家庭為單位,為社區(qū)居民提供經(jīng)濟(jì)、便捷、綜合的基層衛(wèi)生服務(wù)將更加突出藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)是確保臨床用藥安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)。臨床藥師通過藥學(xué)服務(wù),從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,在保證用藥安全、有效的前提下,選擇更為經(jīng)濟(jì)的藥物,提供藥物治療方案,滿足基本醫(yī)療的需求。隨著國家執(zhí)業(yè)藥師考試的開展,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有的執(zhí)業(yè)藥師越來越多,這為我國社區(qū)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的不斷提升提供了知識和技術(shù)基礎(chǔ)。因此,開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是大勢所趨,前景光明。

3 醫(yī)院藥學(xué)與社區(qū)藥學(xué)的和諧發(fā)展

隨著醫(yī)療市場的進(jìn)一步開放,醫(yī)院之間的競爭將日趨激烈。醫(yī)院在努力抓好醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的同時,不斷拓展服務(wù)項目,就有可能通過差異,在激烈競爭中立于不敗之地。開展藥學(xué)服務(wù)正體現(xiàn)了醫(yī)院對患者生命的關(guān)愛,醫(yī)院由于集中了相當(dāng)數(shù)量的藥學(xué)專業(yè)人員,把藥學(xué)服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū),能更好地發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢,向患者提供各種藥學(xué)技術(shù)服務(wù),保障用藥安全、有效。同時,社區(qū)藥學(xué)服務(wù)解決不了的問題,也可以通過醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)與臨床服務(wù)相結(jié)合,借助醫(yī)院的整體優(yōu)勢得到解決,從而達(dá)到為患者健康服務(wù)的目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡晉紅.實用醫(yī)院藥學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社,2000:144 147.

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1 新醫(yī)改方案爭論要點

1.1 衛(wèi)生領(lǐng)域是否真的進(jìn)入了市場化

目前中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題明顯表現(xiàn)為看病難和看病貴，國務(wù)院發(fā)展研究中心報告的診斷結(jié)論：過分注重市場化、商業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)療制度公平性下降和效率低下；處方是建立計劃為主，公立主導(dǎo)，政府全包，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

但是來自經(jīng)濟(jì)、社會、政治研究領(lǐng)域的許多專家都提出了不同意見，總體看法是看病難、看病貴的問題，不是市場化方向錯了，而是政府主導(dǎo)部門缺位，是歷史欠賬過多導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性失衡，是公共財政對公民特別是弱勢群體的保障醫(yī)療問題，在體制轉(zhuǎn)軌過程中沒有給予制度上的有效設(shè)計，是政府將“放權(quán)讓利”蛻變?yōu)橐环N“棄責(zé)爭利”模式，以及既得利益階層作用的結(jié)果。正是由于處于尚未完全走向市場體制的中間狀態(tài)，使既得利益者利用過去體制中的權(quán)力在市場中壟斷地兌現(xiàn)，而處于這種中間狀態(tài)下的灰色收入很容易被怪罪為是市場帶來的弊端，實際上是更多地把各種權(quán)力市場化的結(jié)果。因此看病難和看病貴根源在于“沒有民營化的商業(yè)化” 、“偽市場化”，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問題出于行政壟斷。

衛(wèi)生領(lǐng)域中政府和市場作用深深纏繞在一起：某些政府部門和人員利用市場作用謀取自身利益，利用手中的權(quán)力把市場的失靈和壞處運用到了極致；而市場中唯利是圖的機構(gòu)和人員也有意識地用金錢的力量贖買政府的審批權(quán)、監(jiān)管權(quán)為自己謀取更大的利益。因此從本質(zhì)來說，很難判斷是孰對孰錯。市場和政府雙重扭曲和變本加厲的失靈是問題所在。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品是公共產(chǎn)品嗎？政府干預(yù)的結(jié)果是否一定產(chǎn)生福利品

與上述政府干預(yù)還是市場作用有關(guān)的爭論是健康和醫(yī)療是福利還是商品。從全球趨勢來看，往往不是非此即彼的選擇，幾乎所有國家都選擇了中庸之道，實行政府、社會、市場的混合供給模式，采取政府調(diào)控和市場機制相結(jié)合的方法，在福利品和商品的兩極中各自向中間靠攏，那是因為健康和醫(yī)療本身是混合產(chǎn)品。

市場失靈問題的存在，導(dǎo)致政府在健康醫(yī)療市場的介入。特別是對公平理念的信奉，導(dǎo)致許多國家的政府全面干預(yù)，如英國；有的把健康、醫(yī)療去商品化，突出其產(chǎn)品特性，甚至被當(dāng)作福利產(chǎn)品來提供，如北歐國家和前蘇聯(lián)和東歐等國。但效果又如何呢？如今許多福利國家面臨的困境和改革眾所周知，說明健康醫(yī)療產(chǎn)品完全作為由政府提供的產(chǎn)品或福利品是有問題的，問題在于這個產(chǎn)品本身的混合性，以及政府作為提供組織管理者所固有的弊端。

問題之一在于作為政府項目的醫(yī)療保險和福利，花的是別人的錢，而花別人錢往往是不會心疼的。

問題之二是政府干預(yù)仍然難逃信息缺失陷阱。信息是健康醫(yī)療市場的最大問題，即使政府調(diào)控往往也是無能為力。如全民覆蓋的醫(yī)療制度能徹底解決醫(yī)療保險中逆選擇問題，但無法解決存在于患者中的道德風(fēng)險（多看病、多用藥）和醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)需求（多服務(wù)、多收錢）。即使是公立醫(yī)療機構(gòu)，由于價格、質(zhì)量等信息問題依然存在，政府部門沒法對其實行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果是或者由于費用控制意識薄弱而導(dǎo)致醫(yī)療費飛漲，或者是由于控制太嚴(yán)而導(dǎo)致服務(wù)提供量少質(zhì)差。再加上公立醫(yī)療機構(gòu)沒有競爭，本質(zhì)上會漠視對不同病人需求的滿足，運行效率低下，而政府監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)院大家姓“公”或者相互之間存在人員、資金等聯(lián)系，很難行使監(jiān)督管理的職能。中國的醫(yī)療機構(gòu)走到今天，不是僅僅由于“市場化”或“商品化”，因為任何健康醫(yī)療市場都不可能走到完美的市場作用境界，我們的健康和醫(yī)療領(lǐng)域離完全“商品化”有很大的距離，因為保險價格和醫(yī)療服務(wù)價格等都是政府定死的。當(dāng)然有人認(rèn)為實際效果是定不死的，灰色市場和灰色收入大有市場，于是提出應(yīng)該管得更死，進(jìn)一步控制。這個處方面臨的最大困境就是信息，政府部門對此和市場比并無優(yōu)勢。而且中國目前政府部門的管理水平和方法絕不適應(yīng)進(jìn)一步計劃。

問題之三是醫(yī)療公平惠及窮人的制度設(shè)計和實施難度很大。在健康醫(yī)療領(lǐng)域存在哈特反比保健定律，即人們對衛(wèi)生保健服務(wù)的要求越大（通常是病貧交加的窮人），應(yīng)對服務(wù)的質(zhì)量就越差，服務(wù)也越不發(fā)達(dá)，這是導(dǎo)致政府為追求醫(yī)療平等而進(jìn)行干預(yù)的根源，但是在許多發(fā)展中國家情況還是不理想。窮人醫(yī)療及其公平性惠及本來應(yīng)該是政府干預(yù)的重點，但由于現(xiàn)實中窮人各方面都處于劣勢，在政策制定中很難周全地照顧到他們。

由此可見，健康和醫(yī)療既非福利品也非純粹的商品；既不能完全依賴市場，也不可能由政府全包；政府既不可徹底甩手不管，讓看不見的手自行指揮，也沒能力大包大攬，通過規(guī)劃一切來滿足所有群體的需求。市場提供好的結(jié)果是競爭商品提供,而壞的結(jié)果是市場壟斷出現(xiàn);而政府干預(yù)結(jié)果也并非一定產(chǎn)生福利品,也可能產(chǎn)生壟斷產(chǎn)品。因此混合供應(yīng)的第三條道路已經(jīng)成為眾多國家的選擇。對包括中國在內(nèi)的轉(zhuǎn)型國家政府而言，走中間道路模式時，政府部門監(jiān)管中面臨的主要問題不是對別人強求什么，而是如何去適應(yīng)別人進(jìn)行監(jiān)管，即決不能削足適履，以過去的思路和方法去要求和套用到所存在的機構(gòu)和新出現(xiàn)的機構(gòu)，而是應(yīng)主動適應(yīng)新變化、新機構(gòu)和新模式。

2 政府干預(yù)中的藥品提供和產(chǎn)業(yè)發(fā)展問題

2.1 政府監(jiān)管適度問題

從國外的經(jīng)驗看，醫(yī)藥流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制密切相關(guān)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)生為整個衛(wèi)生制度的一部分，作為醫(yī)療服務(wù)手段之一的藥品供給也就理所當(dāng)然地處于政府嚴(yán)格的監(jiān)管之下，特別是全民健康保險中具有強烈的費用控制意識，則藥品生產(chǎn)和流通必然處于整個系統(tǒng)管理之中，對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的提法也必然讓位于醫(yī)藥產(chǎn)品的概念，使藥品更多地處于可控制范圍內(nèi)：從生產(chǎn)到價格、流通，這就必然使得產(chǎn)業(yè)發(fā)展受到一定阻礙。歐洲國家配合其醫(yī)療衛(wèi)生和保險制度，出于控制費用的要求，對于藥品使用控制嚴(yán)格，因此其醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展落后于美國，美國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢頭比歐盟國家好，但是其代價是導(dǎo)致美國本土藥品價格昂貴，成為醫(yī)療保險的沉重負(fù)擔(dān)，并不斷受到消費者的責(zé)難，而且美國是藥品營銷占藥品最終價格比重最高的國家，造成社會浪費。印度的私有化和市場化最突出的成就在于醫(yī)藥行業(yè)。醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新能力使得印度在國際制藥領(lǐng)域成績斐然。

印度的藥品有不少通過了美國FDA的認(rèn)證，擁有自己獨立的知識產(chǎn)權(quán)，這正是中國制藥企業(yè)的劣勢所在，印度獲得的DMF和COS文件的數(shù)量也大大超過中國。DMF和COS注冊是原料藥進(jìn)入美國和歐洲市場的入門證件，獲得DMF和COS文件數(shù)量在一定程度上反映了制藥產(chǎn)業(yè)的國際化程度。美國的DMF文件庫已更新到2005年12月，取國內(nèi)最新的統(tǒng)計（2005年6月），中國獲得DMF文件數(shù)量為317個，同期印度已達(dá)到622個。截至2004年，中國獲得COS文件60個，占總數(shù)的3．56％，印度獲得242個，占總數(shù)的14．37％。由于有較高的創(chuàng)新意識和政府的大力支持，印度制藥業(yè)得以蓬勃發(fā)展。中國的制藥業(yè)幾年來利潤空間下降非常大，研發(fā)費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，政府這一塊也沒有給予相應(yīng)足夠的補貼和政策的大力支持，加上監(jiān)管不力，造成中國的制藥企業(yè)的境況并不好，不要說在國際上競爭，就算在國內(nèi)市場這一塊也問題多多。

2.2 我國的主要監(jiān)管政策效果不佳

目前我國政府對藥品干預(yù)手段中降低藥價是主要措施。因為看病貴的表現(xiàn)之一是藥價貴，直觀的原因體現(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入一半，而根源在于藥品加價政策拉動的藥品消費，醫(yī)療保險對醫(yī)院支付方式無法制約醫(yī)生和病人過度消費藥品；在于醫(yī)生和消費者相互作用導(dǎo)致長期以來形成的就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)（沒有配藥，等于沒有看?。?；往前追蹤，又和藥品生產(chǎn)地區(qū)割據(jù)、各地把醫(yī)藥作為支柱產(chǎn)業(yè)和創(chuàng)利大戶而競相扶植（主要通過本地醫(yī)院優(yōu)先銷售本地藥品）有關(guān)。而議論紛紛的藥品流通環(huán)節(jié)的混亂根源在于生產(chǎn)和最終消費單位（醫(yī)院）相互作用推動藥價拉高。

政府干預(yù)的另一個方法是實行藥品集中招標(biāo)采購制度，而這是政府采取市場軀殼的行政干預(yù)方法的典型方法，因為藥品市場絕對不是競爭性市場，而是受到嚴(yán)格控制、有許多壟斷主體的領(lǐng)域，藥品招標(biāo)采購引入的是另一個政府利益主體部門，沒有增加任何市場競爭的成分，還是圍繞行政有關(guān)和醫(yī)院尋租的競爭。藥品集中招標(biāo)采購制度的弊端根源在于這一制度基本維持原來利益格局，舍本求末，政府試圖通過行政干預(yù)手段，模仿市場機制的方法，進(jìn)一步擠壓已經(jīng)形成競爭格局的生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的利潤空間（生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)和零售企業(yè)）來降低藥品價格，而不愿觸及維持高額利潤的醫(yī)療機構(gòu)的利益。醫(yī)院補償不到位和醫(yī)療機構(gòu)壟斷依舊導(dǎo)致繼續(xù)尋租:醫(yī)生仍然不受限制選擇高回扣藥品,維持個人、科室、醫(yī)院的整體利益。

解決醫(yī)藥流通體制的治標(biāo)方法是藥品招標(biāo)采購，中間的方法是實行醫(yī)藥分家，而治本的方法卻是要徹底解決醫(yī)院補償機制，為了解除藥品加價作用的惡果，需要利用多種途徑實行對醫(yī)院補償，其中最有效的是繼續(xù)發(fā)揮和完善社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的制約，其次是引入社會資本，豐富對醫(yī)院的補償資金來源，再者是根據(jù)醫(yī)院的功能定位適當(dāng)提高一些公益性為主的醫(yī)院財政補償水平和比例。

2.3 藥企基本處境判斷

中國的大部分藥企原來策略是窮于對外部政策和環(huán)境變化被動應(yīng)付，原因在于：1)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大方向不明確,政策動蕩變化大,規(guī)則不確定,企業(yè)難以預(yù)測和決策,只能短期規(guī)劃,見機行事。2)缺乏從企業(yè)自身經(jīng)驗發(fā)展中探尋出路規(guī)律來求得發(fā)展，因為企業(yè)形成了自己的慣性和惰性，缺乏發(fā)展動力和機制。3)無行業(yè)領(lǐng)頭者來統(tǒng)一據(jù)理力爭，根源還是底氣不足。

3 新醫(yī)改思路對醫(yī)藥行業(yè)的挑戰(zhàn)和機遇

黨的十七大報告中明確提出完善國民健康政策，鼓勵社會參與，具體提出一個目標(biāo)：2020年建立覆蓋全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度;四大原則即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理,基本醫(yī)療服務(wù);改革方向即醫(yī)療管理、運營、投資、監(jiān)管體系、科技人才和信息等方面，擴大覆蓋面和建立四個保障體系(公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險和藥品保障)。醫(yī)藥分開,管辦分開,政事分開,營利性與非營利性分開。衛(wèi)生部提出基本衛(wèi)生保健概念，其中涵蓋國家基本藥物目錄。

3.1 基本衛(wèi)生保健和國家基本藥物目錄

基本衛(wèi)生保健從資金有效性看包括公共衛(wèi)生服務(wù)（至少包括預(yù)防和傳染病控制），而在基本醫(yī)療服務(wù)中具體有三大塊：1）在人群中較普遍發(fā)生的疾病的基本醫(yī)療服務(wù)；2）在整個治療過程會產(chǎn)生重大費用的疾病的基本醫(yī)療服務(wù)；3）受惠于窮人的項目，類似于醫(yī)療救助。因此基本衛(wèi)生保健包含重大疾病治療項目，對應(yīng)我國情況，就是涵蓋了各種主要以住院大病保險為主的基本社會醫(yī)療保險制度。

但是哪些重大疾病屬于基本衛(wèi)生保健則有兩個主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）社會群體性判斷――此疾病在人群中的發(fā)生概率如何，從而造成的社會疾病總負(fù)擔(dān)如何，如果是相對高概率的、總負(fù)擔(dān)重的，則可以考慮進(jìn)基本衛(wèi)生保健，但是當(dāng)類似疾病太多，而總醫(yī)療費用有限時，就要采用優(yōu)先項目選擇方法在其中進(jìn)行挑選；2）個體性判斷――該疾病對個人是不是致命的？是不是造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響基本生活的？如果是，也可以考慮作為基本衛(wèi)生保健，但具體也要采用優(yōu)先配置的原則和方法。

根據(jù)優(yōu)先項目配置實踐經(jīng)驗豐富的國家的經(jīng)驗，在有爭議項目的選擇過程中都確立了基本的價值判斷原則。其中形成不同團(tuán)體和群眾廣泛參與是很重要的，如美國俄勒崗州在組織了47場社區(qū)會議后形成13條、3大類的價值觀：

第一，對社會的價值：包括預(yù)防、大部分人受惠、對社會影響、生活質(zhì)量、個人責(zé)任、成本效果、社區(qū)同情、精神健康和化學(xué)品依賴。

第二，引起服務(wù)需求風(fēng)險的個人的價值：預(yù)防、生活質(zhì)量、功能能力、壽命、精神健康和化學(xué)品依賴、公平、治療效果、個人選擇、社區(qū)同情；

第三，基本醫(yī)療服務(wù)的要素：預(yù)防、大部分人受惠、生活質(zhì)量、對社會影響。

即使使用醫(yī)療技術(shù)來評估項目，也涉及價值判斷，而在不同的國家有較大差異。

衛(wèi)生部根據(jù)WHO原則標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)確定的目錄,需要財政單獨投入的,針對低收入人群和基層衛(wèi)生組織(社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),定位于基本免費的/品種有限的藥品(西藥300種,中藥200種)。

3.2 衛(wèi)生公益性片面理解的可能結(jié)果

在新一輪醫(yī)保改革中突出民眾的保障面和強調(diào)衛(wèi)生公益性，特別是衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院公益性，可能的結(jié)果其一是衛(wèi)生更趨強，管制范圍更廣，更有權(quán)勢擠壓其它部門；其二，衛(wèi)生技術(shù)官員，繼續(xù)居領(lǐng)導(dǎo)地位，醫(yī)學(xué)技術(shù)主導(dǎo)思路依舊，其它居從屬地位――醫(yī)療費會繼續(xù)上升，繼續(xù)擠藥品價格；其三，龐大而壟斷、強勢的大型公立醫(yī)院（年收入幾億甚至十幾億元）繼續(xù)占據(jù)主導(dǎo)地位，并有形成集團(tuán)之勢；其四，非公有制醫(yī)院無法成長，藥企無法改變目前被動局面，不斷地被醫(yī)院牽著鼻子走。

衛(wèi)生系統(tǒng)強調(diào)市場的缺陷的同時，把公益性、公共性等同于政府干預(yù)和直接的微觀控制，掌控更多商品的定價、采購和流通（除了藥品，還有器械和耗材），以及醫(yī)保資金管理，真能掌控局面，控制消費價格，對藥企是個解脫(不成為降價的唯一渠道)； 若無法控制，仍會繼續(xù)控制藥品價格和用量等，控制總消費 ，這對藥企發(fā)展不利。

3.3 醫(yī)保擴容中藥企所占份額不確定

從上海來看，34家三級醫(yī)院總收入從2002年87億元增加到2005年144億元,其中藥品收入從36億元增加到58億元,比例從保持在42%左右下降到33%左右(在下降),其中實際分利對藥企不樂觀。從目前上海醫(yī)保資金分布看，40%用在三級醫(yī)院，35%在二級醫(yī)院，23%在一級醫(yī)院,2%在其他醫(yī)院。三級醫(yī)院的醫(yī)保病人份額逐年減少，而非醫(yī)保病人份額逐年增加，門急診病人比例從2003年53.6 %下降到2005年47.5%。從三級醫(yī)院分類看，13家?？漆t(yī)院的情況尤其嚴(yán)重，非醫(yī)保病人費用已經(jīng)占到57.8%，其中門診和住院的非醫(yī)保病人費用比例都超過了60%；這兩年擴大醫(yī)保覆蓋面,醫(yī)保資金總額在增加,估計有340億元,另外還有越來越多的非醫(yī)保開支。

2007年9月底,全國城保參保人數(shù)1.9億,當(dāng)時估計年底到2億人;居保1 814萬人,基金17 .5億元;新農(nóng)合7.26億人,基金353.26億元;醫(yī)療救助投入71.2億元;農(nóng)民工醫(yī)保2 900萬人。醫(yī)?？偸杖? 466億元,總支出1 076億元.

醫(yī)保的盤子在擴大,但是藥企從中分到多少?醫(yī)保外的盤子也在擴大,上海藥企又獲得了多少？在全國醫(yī)保擴容和藥企兼并的大趨勢下，上海藥企進(jìn)行重組聯(lián)合的可能性和前景如何?動力和障礙何在？又如何謀劃突破？這是擺在所有藥企面前的一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.4 支持中醫(yī)藥、生物制藥業(yè)，支持基層社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村市場開拓給藥企帶來的機遇

中醫(yī)藥發(fā)展中，中成藥發(fā)展空間和機遇，對西藥替代和市場前景，傳統(tǒng)化學(xué)藥廠轉(zhuǎn)型和介入是否有優(yōu)勢和可能？中藥基本藥物遴選無法參照西藥的標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

對低端普藥是個機遇，但是也需要得到衛(wèi)生部門認(rèn)可。市場的容量很可能大多被醫(yī)院吸納消化，留下空間有限。

對衛(wèi)生部門國家基本藥物目錄技術(shù)性工作已經(jīng)做好,關(guān)鍵是實際操作原則和方法。原來基礎(chǔ)上的區(qū)域和地方保持平衡還是“平等”選定?誰制定規(guī)則和方法?大家認(rèn)可度如何?誰監(jiān)督和不斷改進(jìn)?對藥企的成本和收益如何?

財政部社會保障司副司長余功斌談到:以往醫(yī)藥市場全年的銷售額不過5 000億元左右，其中藥品制劑銷售額只占40%的份額，其余的則為原料藥、出口等所占份額。此次是政策性的市場擴容，而且人群基數(shù)大,未來數(shù)百億元的市場擴容可以用“井噴”兩字來形容。藥企如何獲得市場?業(yè)內(nèi)看法:那些產(chǎn)品以基礎(chǔ)用藥為主、擁有知名品牌、價格相對便宜、市場份額大的上市公司，如華北制藥、白云山、雙鶴、山東新華、哈藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)等將最先獲益。而與此同時，擁有網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢和快速配送能力的醫(yī)藥商業(yè)公司也將分享“蛋糕”。對于獲利企業(yè)要求其具備:品牌知名度，也包括產(chǎn)品價格，還包括企業(yè)在低端市場的推廣能力。進(jìn)入新農(nóng)合目錄要求:克服諸如農(nóng)村地域廣闊，消費分散，配送成本高、難度大，產(chǎn)品的毛利又相對較低等困難。

4 醫(yī)藥企業(yè)的應(yīng)對策略

作為企業(yè)，需強調(diào)衛(wèi)生公益性的邊界，強調(diào)市場機制作用，主動建立維持兼顧各方利益的（行業(yè)內(nèi)部，地區(qū)內(nèi)外和相關(guān)部門）有效秩序。