導語：如何才能寫好一篇職工醫(yī)療互助保障方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

 

關鍵詞：農(nóng)民工醫(yī)療保險；農(nóng)民工；醫(yī)療；醫(yī)療服務

目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔。“用人單位以上年度當?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，?？顚Ｓ茫罩蓷l線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責任。

篇2

    關鍵詞:農(nóng)民工醫(yī)療保險;農(nóng)民工;醫(yī)療;醫(yī)療服務

    目前,全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法,重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述,試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求,又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

    一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

    (一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位,都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

    (二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險,保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費互助保險資金,農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫(yī)療費用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費用,1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外,要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費用由農(nóng)民工個人承擔。“用人單位以上年度當?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費率控制在1%-3%以內(nèi)”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

    (三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶,為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用,根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元,超過此限額時,大額醫(yī)療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元,大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用,不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行,繳費當期享受相關待遇,期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

    (四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,不足支付時,在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,?？顚Ｓ?收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取,其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

    (五)政策執(zhí)行方面。《國務院關于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險,要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度,實行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責參保、繳費、待遇支付,醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會責任。

    二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

    (一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點,目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數(shù)掛鉤,即農(nóng)民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農(nóng)民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因,目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明,目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規(guī)律來看,這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)?而常規(guī)疾病則不可避免。因此,農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外,在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。

    (二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天,這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示,農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

    (三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示,目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定:“農(nóng)民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費,農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后,醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系,農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重,更需要老年醫(yī)療保障,尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下,如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

    三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

篇3

近日，人社部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關于開展醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，以控制醫(yī)療費用的過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效。

實施“總額控制”是醫(yī)保付費方式改革和發(fā)展的方向，是提高醫(yī)保基金使用效率的必然要求。福州市醫(yī)保中心根據(jù)三部委文件精神，積極探索醫(yī)保付費方式改革，探索建立醫(yī)療保險團購談判機制，變被動付費為主動競價，在預算管理下開展總額控制；變拒付定點醫(yī)療機構(gòu)不合理收費項目的末端稽核為提前引導定點醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本，控制醫(yī)療費用的過快增長，從而確保基金的運行安全，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏格局，即醫(yī)院有序發(fā)展、醫(yī)保可持續(xù)推進、患者費用有效控制。

為更好地推進醫(yī)保付費方式改革，福州市醫(yī)保中心本著相互尊重、平等協(xié)商的原則，積極營造良好的談判氛圍，建立透明公開的總額控制談判機制，科學、合理確定總額控制指標。一是分級談判。第一輪，2012年11月底，與三甲定點醫(yī)療機構(gòu)談判，談總額控制方向、目標、框架。二是集中談判。第二輪，2012年12月初，談判對象擴展到二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)，談總額控制項目、增長率測算和測算關聯(lián)因子。三是單一談判。第三輪，2013年1月份，與每一定點醫(yī)療機構(gòu)一對一、面對面談判，科學確定總額控制指標。

在前期談判的基礎上，2012年12月26日，福州市醫(yī)保中心與省市九大醫(yī)院召開聯(lián)席會議，對《福州市基本定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議（討論稿）》款進行逐一討論、逐一推敲，充分聽取定點醫(yī)療機構(gòu)代表的意見和建議，以便更科學、更合理地確定總額控制指標，確?？傤~控制扎實推進。下一階段，福州市醫(yī)保中心將認真修改、完善協(xié)議內(nèi)容，加快推進與定點醫(yī)療機構(gòu)的“一對一”談判，爭取雙方盡早簽訂協(xié)議，強有力推進醫(yī)保付費總額控制，為參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

（福州市醫(yī)保中心）

漳平市醫(yī)保中心開展“比對”工作，確?；?/p>

應收盡收

為維護廣大參保職工的合法權(quán)益，防止參保單位少報、漏報、瞞報醫(yī)保繳費基數(shù)，促進醫(yī)保基金應收盡收，確保醫(yī)療保險基金的安全平穩(wěn)運行，漳平市醫(yī)保中心于3月中旬通知繳費工資基數(shù)明顯偏低的銀行、電信、移動等部門領取《關于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)的通知》，要求足額繳納基本醫(yī)療保險基金。對于部分多次要求整改仍然置之不理的企業(yè)，醫(yī)保中心將與養(yǎng)老保險、住房公積金進行橫向比對，并將按《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》相關規(guī)定執(zhí)行。此舉有力地促進了征繳擴面工作，為完成全年基金征繳任務打下了堅實的基礎。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

廈門提升職工醫(yī)療互助保障水平，意外傷害

首次納入保障范圍

3月14日，廈門市總工會楊中華副主席接聽市長專線，解讀“職工醫(yī)療互助保障新模式 ”。據(jù)介紹，廈門提升職工醫(yī)療互助保障水平，重大疾病保障金由最高補助2萬元/人提高到3萬元/人。

新增新生兒疾病保障

2013年開始，廈門實行新的職工醫(yī)療互助保障辦法，職工年繳費用由50元/人提高到60元/人。工傷事故保障擴展為意外傷害事故保障，即職工除工傷外，包括在上班途中或下班期間發(fā)生的意外事故等，都可以獲得補助。參保職工意外事故導致的死亡，一次性發(fā)放補助金由以前的1萬元提高到3萬元。

此外，2013年還新增了新生兒疾病保障，即參保職工的新生兒，經(jīng)診斷患腦癱等12種重大疾病，將給付重大疾病補助金，最高補助金額3萬元，每個新生兒每年度限補助一次。

重病保障金提至3萬

“2013年大幅度上調(diào)了保障額度。首先，提高重大疾病保障金支付額度，從原來的2萬元/人提高至3萬元/人，充分體現(xiàn)互助保障的救濟職能。其次，新增大額醫(yī)療費用互助保障，通過給付大額醫(yī)療費用補助的方式，為患重病人員提供額外的資助。”楊中華介紹說。

調(diào)整后的醫(yī)療互助保障額度的具體內(nèi)容為：對已患重大疾病的參保員工，年度醫(yī)療費用自付總額（扣除基本醫(yī)療保險已經(jīng)支付部分，含自費醫(yī)療費用）超出3萬元的，提供醫(yī)療費用補助，補助金額按照醫(yī)療費用自付總額確定。

只要參保就立刻生效

據(jù)介紹，2013年除了60元的保障方案外，還針對在廈非公企業(yè)員工制定了36元的保障方案，即員工參保費為每年36元/人。這類員工基本沿用60元保障的內(nèi)容，但重病保障額定為2萬元/人，大額醫(yī)療費用補助、住院補助等大體按6折計算。

此外，取消了此前的“60天免責期約定”，只要職工參加了職工醫(yī)療互助保障，就會立刻生效。

（林維真）

南平市2013年新農(nóng)合呈三亮點，大病病種

擴大到20個

從南平市衛(wèi)生局了解到，2013年南平市新農(nóng)合工作重點從擴大覆蓋范圍向提升服務質(zhì)量轉(zhuǎn)變，政策呈現(xiàn)出三大亮點：人均籌資水平提高到340元、大病保障病種從原有的8種擴大到20種、實際報銷比例提高5個百分點，提高了保障水平。

2012年，南平市新農(nóng)合參合率達99.25%，人均籌資290元。保障水平持續(xù)提高，取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付線，提高了住院封頂線和報銷比例，擴大大病保障范圍，新增婦女兩癌、終末期腎病等6個病種。新農(nóng)合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88萬人獲得補償6.67億元，住院實際補償比和政策范圍內(nèi)補償比分別為50%、79.78%，較2011年明顯提高。

據(jù)介紹，2013年，南平市新農(nóng)合人均籌資標準從290元提高到340元，其中個人繳費60元，各級政府補助280元；大病保障病種從原有的8種擴大到20種，同時對終末期腎病患者實施免費救治；實際報銷比例比2012年提高5個百分點，進一步降低了自付費用的比例。

（張 莎）

尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保啟動參保居民意外

傷害補充保險

2013年1月，尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險正式啟動意外傷害補充保險。

尤溪縣醫(yī)療保險管理中心與中國人壽保險股份有限公司尤溪縣支公司達成協(xié)議，通過向該公司統(tǒng)一投保的方式為我縣參保居民代辦意外傷害保險。此舉進一步完善了尤溪縣醫(yī)療保障制度。

根據(jù)規(guī)定，凡參保居民遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，導致身體受到傷害，治療產(chǎn)生的費用與醫(yī)保補償?shù)牟铑~將由保險公司進行賠付，差額超過1000元以上，每人每年最高可獲賠1000元；差額不足1000元，按實際差額賠付。保障期限為投保當年的1月1日到12月31日，理賠由中國人壽保險股份有限公司尤溪縣支公司負責“一站式”服務，通過轉(zhuǎn)賬方式將賠付款發(fā)放到參保居民個人賬戶。截至3月中旬，已理賠821名參保居民15.73萬元，減輕了受意外傷害的群眾負擔。

（尤溪縣人社局）

莆田市擴大城鎮(zhèn)職工個人賬戶支付范圍

為進一步減輕莆田市參保職工個人醫(yī)療費用負擔，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險個人賬戶方便、靈活的功能，莆田市從2013年2月起，擴大了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付范圍，由原來個人賬戶僅用于門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥，調(diào)整為個人賬戶可用于支付參保人員住院期間由個人負擔的起付線和由個人支付部分的醫(yī)保費用及健康體檢費用。

（莆田市人社局醫(yī)?？?朱冰星）

沙縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實現(xiàn)在市本級

就醫(yī)費用實時結(jié)算

為方便沙縣城鎮(zhèn)居民就醫(yī)，全面落實2013年《政府工作報告》工作任務目標，經(jīng)與三明市人力資源和社會保障局、三明市醫(yī)療保險管理中心、福建易聯(lián)眾信息技術股份有限公司協(xié)商，沙縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員于2013年3月1日起，持社會保障卡在三明市定點醫(yī)療機構(gòu)（市第一、三醫(yī)院、市精神病醫(yī)院）住院就醫(yī)時可實時結(jié)算。

篇4

要把農(nóng)民工納入養(yǎng)老保障體系中

中國保險監(jiān)督管理委員會副主席魏迎寧9月12日在北京CBD國際論壇上提出，我國利益格局的深刻調(diào)整要求建設城鎮(zhèn)和農(nóng)村相銜接的養(yǎng)老保障體系。利益格局調(diào)整決定了不同人群在社會財富分配中所處的位置不同，必然對養(yǎng)老保障體系建設產(chǎn)生深遠的影響。將養(yǎng)老保障體系擴大到城鎮(zhèn)新居民，就是要把靠土地養(yǎng)老、靠家庭養(yǎng)老的城市新居民也要納入到養(yǎng)老保障體系中來，并且逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老保障體系。

全面推進新形勢下

市縣政府行政復議工作

國務院法制辦公室副主任郜風濤9月29日在全國市縣政府行政復議工作座談會上強調(diào)，以貫徹落實《行政復議法實施條例》為契機，全面推進新形勢下的市縣政府行政復議工作。各省、自治區(qū)、直轄市要在今年10月底以前對所屬市縣的行政復議工作狀況安排一次專項檢查。年底前，力爭完成國務院法制辦行政復議信息管理系統(tǒng)的建設。

逾4500萬城鄉(xiāng)居民已享受低保

截至目前，我國已有超過4500萬城鄉(xiāng)居民享受到最低生活保障，包括2236.2萬城鎮(zhèn)居民和2311萬農(nóng)村貧困人口。我國對農(nóng)村的低保投入目前還處于起步階段，隨著我國社會救助體系建設進程的加快，中央對農(nóng)村低保的支持力度將會逐年加大。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務工作取得積極進展

截止到2006年底，全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務的地級以上城市有278個，市轄區(qū)789個，全國共建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心5000多個，社區(qū)衛(wèi)生服務站近18000個，比2005年有了大幅度的增加。

深圳事業(yè)單位改革：

著眼“去機關化”

深圳市政府近日公布了5項關于事業(yè)單位改革的方案，以征求公眾意見和建議。在完成公眾質(zhì)詢后，改革方案將正式推出。此次改革的核心內(nèi)容是：借鑒香港以及國外社會管理的先進經(jīng)驗，推行法定機構(gòu)試點，依法設立相關機構(gòu)；事業(yè)單位普遍建立法人治理結(jié)構(gòu)，理事會、管理層、職工大會相互獨立、相互制衡；財政供給方式從過去的“養(yǎng)人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆B(yǎng)事”，對于可由社會提供的公共服務，政府將采用“購買服務”的方式，由有資質(zhì)的社會組織完成；取消事業(yè)單位行政級別，逐步實現(xiàn)事業(yè)單位職級制，推行職員制。

成都市探索以承包地、

宅基地換社保

成都市根據(jù)各地不同情況，在全市范圍內(nèi)不同區(qū)、縣（市）探索多種形式的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障模式，形成了各自的做法和特點。一是以土地承包經(jīng)營權(quán)收益換社保，探索建立農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的模式。二是成都市溫江區(qū)推行“雙放棄”換社保，鼓勵農(nóng)民向城鎮(zhèn)集中的模式。三是成都市在全市范圍內(nèi)，對征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員實行的“土地換保障、退費進社保、政府給補貼、納入養(yǎng)老醫(yī)療社會保險”的模式。四是成都市錦江區(qū)探索實行的“工業(yè)進園區(qū)、農(nóng)業(yè)進基地、住宅進社區(qū)”的發(fā)展都市觀光農(nóng)業(yè)，走專業(yè)化、規(guī)?；?、品牌化的農(nóng)業(yè)發(fā)展道路的模式。

廣西南寧市把非公有制單位納入醫(yī)療互助范圍

從2007年起，南寧市把私營、民營、合資等非公有制企業(yè)納入?yún)⒓踊踞t(yī)療保險醫(yī)療互助范圍；凡參加了基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工可參加大病醫(yī)療互助，職工或退休人員每年多交納100多元，患大病最高可報銷20多萬元。

浙江省推行

政策性能繁母豬保險工作

為有效降低養(yǎng)殖能繁母豬的風險，促進生豬產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，確保豬肉市場供應和價格穩(wěn)定，浙江省下發(fā)《浙江省人民政府辦公廳關于全面開展政策性能繁母豬保險工作的通知》，在全省范圍內(nèi)全面開展政策性能繁母豬保險工作，按照農(nóng)戶自愿參保與政府補助相結(jié)合的原則，在政策性農(nóng)業(yè)保險試點工作框架下，建立全省政策性能繁母豬保險制度。工作在通知下發(fā)之日起2個月內(nèi)完成，最遲不超過10月31日。

重慶市成立

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革辦公室

篇5

雖然我市的醫(yī)療保障實現(xiàn)了制度性的滿覆蓋，但要真正實現(xiàn)人人享有滿意的基本醫(yī)療保障的目標，依然迫切需要研究解決許多薄弱環(huán)節(jié)。比如，有些不同人群醫(yī)保政策上還不統(tǒng)一；少數(shù)區(qū)（市）縣的醫(yī)保管理人員、經(jīng)費還不到位；個別區(qū)（市）縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進展緩慢。

一要加快實現(xiàn)市域政策統(tǒng)一。市勞動保障局要在今年年底前將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策方案報市政府。相關具體政策出臺后，各區(qū)（市）縣政府要及時調(diào)整當?shù)蒯t(yī)療保障政策，盡快統(tǒng)一到市上的要求上來。

二要加快實現(xiàn)市域經(jīng)費統(tǒng)籌。目前，我市醫(yī)療保障經(jīng)費還存在市和區(qū)（市）縣兩級統(tǒng)籌的現(xiàn)狀，在醫(yī)保范圍、對象、標準諸多方面還存在一些差異。要力爭明年實現(xiàn)醫(yī)保費用市級統(tǒng)籌，縮小參保人員待遇差別，同時增強承受風險能力和規(guī)范管理。

三要加強規(guī)范管理。對醫(yī)保系統(tǒng)的能力建設，要按照整合資源，理順機制，節(jié)約成本，提高效率的原則，強化醫(yī)療保障系統(tǒng)軟件、信息網(wǎng)絡和機構(gòu)建設，推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶“一卡通”工作。同時，市醫(yī)保局要切實擔當起指導全市醫(yī)療保障經(jīng)辦工作的職能，加強經(jīng)辦機構(gòu)的思想、作風和業(yè)務素質(zhì)建設，努力提高為群眾服務的能力。

四要完善社區(qū)衛(wèi)生。最近，市上將定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)起付標準下調(diào)為200元，取消了高血壓、糖尿病、心臟病等試點病種使用乙類藥品個人15%的自付費用。各級政府要按照市上的統(tǒng)一規(guī)定，及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，鼓勵和支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開設家庭病床、開展慢性病費用控制試點，調(diào)整統(tǒng)籌基金起付標準和試點病種乙類藥品報銷比例，引導參保人員到定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，使更多群眾更多受益。

二、進一步鞏固醫(yī)療保障成果

近年來，我市在市委、市政府的工作安排下，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展中，穩(wěn)步推進醫(yī)療保障制度改革，積極探索，務實創(chuàng)新，全市醫(yī)療保障體制現(xiàn)已基本實現(xiàn)從二元分割到城鄉(xiāng)一體的轉(zhuǎn)變，工作取得了明顯成效，城鄉(xiāng)廣大居民更好地享受到基本醫(yī)療保障的陽光。

一是醫(yī)保覆蓋進一步擴大。目前，我市醫(yī)療保障制度已實現(xiàn)了制度滿覆蓋，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工、失地農(nóng)民、農(nóng)民和中小學生、嬰幼兒等城鄉(xiāng)各類人群均有獨立的醫(yī)保政策。

二是醫(yī)保管理進一步規(guī)范。繼去年全市新農(nóng)合和少兒住院互助金整體劃轉(zhuǎn)勞動保障部門管理后，今年市上又成立了醫(yī)療保險管理局，歸口管理各類人群醫(yī)保工作。全市醫(yī)療保障管理體制更加專業(yè)化、規(guī)范化和制度化。

三是醫(yī)保實效進一步增強。隨著醫(yī)療保障制度的有效落實，我市新農(nóng)合、少兒住院互助金、農(nóng)民工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險等工作現(xiàn)在都是全國領先，中西部第一。市民由此獲得不少實惠，對工作也是認可的。

現(xiàn)在，我市醫(yī)保改革已成為有效解決我市群眾看病貴、看病難問題的重要途徑。要繼續(xù)鞏固好、發(fā)展好醫(yī)保改革成果，還有大量艱苦細致的工作需要我們?nèi)プ?。希望各級各部門一如既往地保持前期的工作熱情和工作干勁，認真分析工作現(xiàn)狀，總結(jié)好的經(jīng)驗和做法，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障從量變到質(zhì)變的轉(zhuǎn)變，解決群眾后顧之憂，推動全市醫(yī)療保障工作健康發(fā)展。

三、進一步強化醫(yī)療保障職責

做好廣大市民的基本醫(yī)療保障工作，維護群眾健康權(quán)益，是政府的一項重要職責。各級政府要把醫(yī)療保障工作放在重要位置，列入政府重要議事日程，推動醫(yī)保工作順利有序進行。

一要加強領導力量。各區(qū)（市）縣要把醫(yī)療保障工作，擺在突出位置，堅持與其他工作同研究、同部署、同檢查、同落實。政府主要領導要切實負起領導責任，充分發(fā)揮主導作用；分管領導要及時把握工作進展情況，積極解決工作中的矛盾和問題，做到常抓常議，常議常抓。

二要加大財政投入。圍繞完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障政策，逐步提高低保人員、喪失勞動能力的殘疾人員和老年人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及農(nóng)民參加新農(nóng)合的補貼標準，建立學生、嬰幼兒參加住院醫(yī)療互助金的補貼制度，將提升各級醫(yī)療保險經(jīng)辦能力所需經(jīng)費納入財政預算。在這方面，除了市上要不斷加大投入外，區(qū)（市）縣也要進一步加大投入。今后，市上將結(jié)合各地經(jīng)濟發(fā)展實際，本著充分發(fā)揮主觀能動性的原則，打破平均主義。對一圈層，重點是給政策；在二圈層，除個別財政確實困難的地方外，一般不再給予扶持；對三圈層，將進一步加大扶持力度。從而形成財政支持的長效機制。

篇6

困難職工幫扶工作的總體情況

實施有效幫扶的前提和基礎是調(diào)查摸清困難職工的基本情況，掌握致困原因和求助需求。2016年10月，工會保障部積極安排部署，對納入公司工會困難職工幫扶管理信息系統(tǒng)的特重困職工家庭開展了實地走訪慰問調(diào)查工作，逐戶了解特重困職工家庭基本情況、致困原因及生活現(xiàn)狀，對檔案不完整不真實、信息模糊、不符合標準的檔案及時進行梳理，對內(nèi)退、下崗人員和老、弱、傷、病、殘困難職工及遭受意外災害、本人或家庭主要成員患大（重）病等原因造成困難的職工群體進行了普查。做到對特困、重困、一般困難職工進行精準識別、建立健全幫扶救助檔案系統(tǒng)，一戶一檔，實行動態(tài)管理。根據(jù)困難職工家庭情況分類，目前，公司困難職工群體由特困職工、重困職工、一般困難職工這三類對象組成。

困難職工基本情況分析

截至2016年底，中鐵五局四公司工會建立了困難職工檔案57戶，供養(yǎng)人口數(shù)172人，其中，特困職工家庭15戶，占26.3%，重困職工家庭23，占7.7%，困難職工基本情況分析如下：

第一，年齡結(jié)構(gòu)。困難職工年齡普遍偏大。

第二，身體狀況。身體狀況良好的占16%，患各類疾病的占84%，患病比例達47.9%。

第三，就業(yè)狀況。困難職工中待崗人員占26.5%，在崗職工占19.5%；退休、內(nèi)退、遺屬、工傷退人員占54%。

第四，收入狀況。困難職工中待崗及職工遺屬人數(shù)占半數(shù)以上，每月固定收入是單位發(fā)放的生活費，多半遺屬沒有收入。

第五，家庭結(jié)構(gòu)。單親家庭占29.8%，單親家庭因照顧老人、孩子或無一技之長無法就業(yè)，多屬于無勞動能力家庭。

第六，勞動能力。部分待崗和遺屬多因無勞動能力或無技能無法再就業(yè)。

第七，參加醫(yī)保情況。困難職工都參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、大病醫(yī)療保險，部分職工還參加了工會的互助補充保險，困難職工家屬、遺屬部分參加了城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險。

第八，脫貧情況。近幾年，公司工會在建立規(guī)范的特困職工家庭信息檔案并實施動態(tài)管理的基礎上，嚴格依檔幫扶、規(guī)范管理，堅持按照“三不讓”承諾實施辦法，通過開展“日常幫困”“金秋助學”“冬送溫暖、夏送清涼”“兩節(jié)慰問”“應急困難愛心捐款”“社會救助”和領導干部“一對一”結(jié)對幫扶困難職工家庭等幫扶工作，堅決杜絕雙職工困難家庭零上崗。在全方位幫扶救助下，困難職工的家庭生活有了一定的改善，特別是因遭受自然災害、家庭意外或突發(fā)疾病陷入困境的職工，重新燃起了生活的希望，經(jīng)濟狀況得到明顯改善。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)看，困難職工普遍年齡偏大，身體健康狀況較差，多數(shù)沒有穩(wěn)定職業(yè)和固定收入，單親家庭由于缺乏主要勞動力，家庭負擔重，容易陷入困境。由于困難職工自身能力和工會幫扶資源的局限，幫助他們擺脫困境的難度還很大。

職工致困原因分析

職工家庭陷入困境是由多種原因造成的，具體分析，主要有以下幾個原因：

因病致貧和貧病交加導致困難惡性循環(huán)。致困原因中職工本人大病和供養(yǎng)直系親屬大病分別占到17.5%和29.8%。困難職工家庭收入低，醫(yī)保報銷后的醫(yī)療負擔仍很重。因貧致貧、因貧致病，家庭困難惡性循環(huán)，導致貧困程度進一步加重。

無技能或喪失勞動能力是致困的原因之一。困難職工有些因公致殘，喪失了勞動能力不能再就業(yè)；有些遺屬是因為無一技之長或要照顧老人和孩子無法外出務工，導致家庭經(jīng)濟困難。

子女上學加重家庭經(jīng)濟負擔。學費居高不下，家庭為子女教育投入的成本不斷增加，給普通職工帶來了不小的經(jīng)濟負擔，甚至超出了很多困難家庭的承受能力，使這些家庭不堪重負，貧上加貧。

待崗、無業(yè)造成家庭經(jīng)濟收入減少。家庭致困原因中，待崗、單親、遺屬占很大比重。他們大多文化程度較低，缺乏就業(yè)技能，只能靠單位發(fā)放的少量生活費維持生活，很難通過自身力量實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)。

工會采取的幫扶救助措施

近年來，在公司黨委、上級工會組織的關心支持下，工會工作不斷開拓創(chuàng)新，積極發(fā)揮作用，逐步形成了扶貧幫困的長效救助體系。

源頭參與，推動幫扶政策完善和落實――

近年來公司黨委、上級工會高度重視解困脫貧工作，不斷加大資金投入力度；社會救助政策體系也日臻完善，為困難職工脫貧奠定了堅實的政策保障。公司工會一直注重源頭參與，依法維權(quán)，積極主動地參與企業(yè)改革政策和方案的制訂，代表困難職工群體積極表達他們的利益訴求，主動、有效地維護和保障困y職工的合法權(quán)益，為符合條件的困難職工申請政府補助，把部分困難職工納入不同的社會保障制度體系中，從根本上解決他們的實際問題。

依托職工幫扶站開展救助――

篇7

王艷妮（1994.11-），女，內(nèi)蒙古卓資縣人，大二學生，就讀于內(nèi)蒙古大學，研究方向：行政管理，單位：內(nèi)蒙古大學。

摘要：補充醫(yī)療保險是醫(yī)療保險體系一個重要組成部分，對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療費用負擔，滿足多層次醫(yī)療保險需求具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險，要注意避免發(fā)生醫(yī)療資源分配不公現(xiàn)象，發(fā)揮市場作用，從滿足醫(yī)療需求出發(fā)，建立完善的多層次醫(yī)療保險體系。

關鍵詞：補充醫(yī)療保險；基本醫(yī)療保險；多層次醫(yī)療需求

補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險制度之外存在及發(fā)展，并對基本醫(yī)療保險起補充作用的醫(yī)療保險制度。補充醫(yī)療保險是構(gòu)成醫(yī)療保險體系的一個重要組成部分。與國家立法強制實施，政府承辦、普遍保障、待遇公平以及政府承擔最終責任的基本醫(yī)療保險制度不同的是，補充醫(yī)療保險制度通常是在政府的鼓勵政策下自愿推行，依法獨立承辦，根據(jù)權(quán)益或效益的原則享受相應的待遇水平，舉辦者自負經(jīng)營風險的醫(yī)療保障制度。[1]

一、 中國補充醫(yī)療保險發(fā)展歷程

補充醫(yī)療保險是伴隨著醫(yī)療制度改革而產(chǎn)生的，所以補充醫(yī)療保險在我國的發(fā)展歷史并不長。1993年，政府就曾提出在社會主義市場經(jīng)濟建立之時，發(fā)展多層次的社會保險體系。隨后，在《職工醫(yī)療制度改革的試點意見》中首次提出要發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，滿足國家基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但是堅持自愿參加，自由選擇的原則。《中華人民共和國勞動法》第75條“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。1998年，《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》正式提出基本醫(yī)療保險制度的概念，并且同意超過基本醫(yī)療保險最高給付額部分可以由商業(yè)保險等途徑來解決。2001年，第十個五年計劃又一次提出鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充養(yǎng)老保險和補充醫(yī)療保險，并發(fā)揮商業(yè)保險的作用。[2]隨著我國醫(yī)療保險領域的改革不斷推進，補充醫(yī)療保險也不斷的向前發(fā)展。

二、 補充醫(yī)療保險的作用

（一）促進基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)發(fā)展

基本醫(yī)療保險的目標是“保基本，廣覆蓋”。目前，基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了覆蓋全民，“廣覆蓋”的目標已經(jīng)實現(xiàn)，滿足了大家的基本醫(yī)療需求。但是福利具有剛性，人們對醫(yī)療服務的需求不斷增長，對基本醫(yī)療保險的期望也越來越高。加上日益嚴重的老齡化，醫(yī)療保險基金支出也將不斷增加，如果缺乏合理的制度設計，僅僅依靠單一層次的基本醫(yī)療保險，恐怕難以抵御風險。所以開展補充醫(yī)療保險，建立多層次醫(yī)療保險體系，可以緩解基本醫(yī)療保險的經(jīng)濟壓力，有利于促進其平穩(wěn)發(fā)展。

（二）減輕個人醫(yī)療負擔

隨著市場經(jīng)濟不斷推進，人們的需求也向多樣化發(fā)展，醫(yī)療需求也開始呈現(xiàn)多元化。但基本醫(yī)療保險能夠提供的醫(yī)療服務和醫(yī)療資源有限，對于一些進口藥，新藥等都不在基本醫(yī)療保險的報銷范圍內(nèi)，需要參保者自負。所以，發(fā)展補充醫(yī)療保險就顯得尤為重要。對于那些長期患病或者患有重大疾病的人群，參加補充醫(yī)療保險無疑可以減輕自己的醫(yī)療負擔。對于身體健康的人群而言，參加補充醫(yī)療保險可以更好的規(guī)避大病的風險，一旦遇到重大疾病，除了基本醫(yī)療保險之外，還有補充醫(yī)療保險來滿足更高層次的醫(yī)療需求，進一步減輕個人醫(yī)療負擔。

（三）鼓勵多方力量參與醫(yī)療保障制度，提供多種選擇

基本醫(yī)療保險由于其“?；尽?，“廣覆蓋”，“公平性”等特點，決定了其承辦主體為政府，同時補充醫(yī)療非強制性為其承辦主體的多樣性留下了空間。補充醫(yī)療保險按照承辦主體不同可以分為：政府主辦和經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由企業(yè)主辦社會保險機構(gòu)經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由社會保險機構(gòu)主辦、商業(yè)保險公司經(jīng)辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織主辦和經(jīng)辦的職工互助保險。[3]對于企業(yè)而言，發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以作為其吸引人才的企業(yè)福利；對于商業(yè)保險公司，補充醫(yī)療保險為其業(yè)務發(fā)展開拓了空間。對于工會，以公益性質(zhì)發(fā)展補充醫(yī)療保險，可以有效的減輕工會成員醫(yī)療費用壓力。

三、 發(fā)展補充醫(yī)療保險應該注意的問題

（一）避免衛(wèi)生資源利用不公平現(xiàn)象產(chǎn)生

補充醫(yī)療保險是為了滿足在基本醫(yī)療保險基礎上更高層次的醫(yī)療保險需求。[4]由于補充醫(yī)療保險的舉辦具有自愿性的特點，并非人人都可以享受企業(yè)提供的補充醫(yī)療保險。一般在經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，高利潤的行業(yè)，經(jīng)濟效益較好企事業(yè)單位，企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展比較迅速，其工作人員可以享受企業(yè)補充醫(yī)療保險。而根據(jù)基本醫(yī)療保險的籌資方式看，這部分群體在基本醫(yī)療保險方面已經(jīng)擁有了較多的資源，同時又以較低的花費甚至是以一種單位福利的方式享受了補充醫(yī)療保險，這勢必會拉大不同職業(yè)，地區(qū)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的差距。

發(fā)展補充醫(yī)療保險的初衷，是為了更好的滿足不同層次人群的醫(yī)療服務需求，而不是利用補充醫(yī)療保險拉大不同群體之間的差距。所以，在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，要防微杜漸，兼顧效率與公平。

（二）充分發(fā)揮市場作用

目前，雖然補充醫(yī)療保險的主體不同，但越來越多補充醫(yī)療保險開始由商業(yè)保險公司來承辦。商業(yè)保險公司具有豐富保險方案設計經(jīng)驗，較高的精算水平以及充足的人力資源，所以由商業(yè)保險公司辦理補充醫(yī)療保險有極大的優(yōu)勢。比如，現(xiàn)在普遍實行的大額醫(yī)療保險就是交由商業(yè)保險公司承辦。另外，商業(yè)保險公司可以根據(jù)不同需求層次的人群提供不同的補充醫(yī)療保險方案，滿足多層次的醫(yī)療保險需求。這一點是政府無法做到的。比如，廈門市在推行新型醫(yī)療保險制度同時， 在社會統(tǒng)籌基礎上同步推出了商業(yè)性補充醫(yī)療保險這一補充保險形式來滿足普通百姓的醫(yī)療需求， 基本解決了重病、大病職工的醫(yī)療保障問題， 初步走出了一條醫(yī)療保險制度改革的成功之路， 使多方受益。[5]因此，發(fā)揮市場的作用，激發(fā)補充醫(yī)療保險的市場活力，提高補充醫(yī)療保險的覆蓋面，盡可能滿足不同層次的醫(yī)療保險需求。但是，在發(fā)揮市場作用的同時，還應該注意防范市場失靈，加強市場監(jiān)管。

（三）補充醫(yī)療保險應盡可能從需求出發(fā)

當前，我國補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險是互補關系，補充醫(yī)療保險的主要針對基本醫(yī)療保險基金支付范圍之外的醫(yī)療費用，根據(jù)不同參保對象按照保障預期水平和需求設計補充醫(yī)療保險。[6]例如針對健康的年輕群體，可以設計大病和封頂線以上部分的補充醫(yī)療保險；對身體狀況欠佳的群體，可以設計封頂線以下，起付線以上的補充醫(yī)療保險，以及設立門診補充醫(yī)療保險，減輕經(jīng)常性醫(yī)療開支。另外，補充醫(yī)療保險業(yè)可以涉及一些日常保健、高質(zhì)量醫(yī)療服務等。在法國，補充醫(yī)療保險除了常規(guī)的門診費用，住院費用給予較充分的保障外，對牙科，眼科也提供一定程度的保障。[7]因此，我國在發(fā)展補充醫(yī)療保險時，也可以從提供高層次醫(yī)療服務出發(fā)，建立多類型補充醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險對于促進基本醫(yī)療保險平穩(wěn)發(fā)展，減輕個人醫(yī)療負擔具有重要意義。發(fā)展補充醫(yī)療保險制度，可以結(jié)合本國實際，借鑒國外發(fā)展經(jīng)驗，構(gòu)建一個多層次的醫(yī)療保險體系。（作者單位：內(nèi)蒙古大學）

參考文獻

[1] 仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[2]于廣軍，胡善聯(lián).城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險發(fā)展策略研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究 2002（07）

[3]仇雨臨，孫樹菡.醫(yī)療保險[M].中國人民大學出版社.2001

[4]吳傳儉，梅強，周綠林，余悅，劉石柱.補充醫(yī)療保險對衛(wèi)生資源利用公平性影響的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2005（05）.

[5]李瓊，吳興剛.發(fā)展補充醫(yī)療保險完善保障制度[J].保險研究2001（05）.

篇8

關鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險、失業(yè)保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養(yǎng)老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫(yī)療保險采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實報實銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨立的經(jīng)濟實體，成本核算制要求企業(yè)從社會責任中解脫出來，同時也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實際狀況，醫(yī)療保險逐步走向社會化。

我國在醫(yī)療保險改革中，借鑒養(yǎng)老保險改革的成功經(jīng)驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個人三者負擔相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。這樣—個醫(yī)療保險制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會責任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費用的控制機制尚未形成和醫(yī)療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險制度的建設就不能實現(xiàn)其應有的功能。

需要強調(diào)指出的是，壓療保險制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫(yī)療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險的這個特性決定了醫(yī)療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫(yī)療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個人賬戶形同虛設。當然，現(xiàn)實中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權(quán)當然歸存款人，其財產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發(fā)生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發(fā)生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運?，F(xiàn)實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業(yè)病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業(yè)或單位應當對職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險制度的建設不應參照養(yǎng)老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業(yè)、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業(yè)負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標，努力創(chuàng)造一個人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫(yī)療費用控制機制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內(nèi)實現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫(yī)療保險的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經(jīng)濟發(fā)展的實際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫(yī)療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險的最大優(yōu)點在于強化社會、企業(yè)和參保個人的共同責任，強調(diào)參保人權(quán)利和義務的對等關系；能夠調(diào)動大多數(shù)人的積極性，化解風險，從而達到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會統(tǒng)籌、互助互濟的原則。醫(yī)療保險在運行中應堅持社會統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點表明，社會統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會保險的特定功能。從醫(yī)療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達到相當?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現(xiàn)有實踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔的風險是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險的原則和實質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費報銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責任結(jié)合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫(yī)療的，應同時交納家屬醫(yī)療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費也為職工繳費的半數(shù)，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫(yī)療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權(quán)利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫(yī)療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫(yī)療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實踐看，個人交納的醫(yī)療保險基金常常不能完全滿足醫(yī)療費用的需求，這必然要求各級政府在醫(yī)療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫(yī)療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現(xiàn)赤字時給予的專項補助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業(yè)單位繳費政府專項和定額補助基金調(diào)劑額。從實踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費用分擔

醫(yī)療保險基金籌集的目的在于當醫(yī)療保險繳費人發(fā)生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫(yī)療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫(yī)療保險金絕對額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫(yī)療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權(quán)利與義務的統(tǒng)一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫(yī)療費用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費人在享受醫(yī)療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫(yī)療費用。繳費人在就醫(yī)時承擔一部分醫(yī)療費用也是“繳費”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結(jié)合有利于合理分擔費用，體現(xiàn)權(quán)利與義務的一致，也是為了在控制醫(yī)療費用方面設立適當?shù)目刂茩C制，促進節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫(yī)療保險繳費的主體。目前職工醫(yī)療保險自負率約為10%，即全部醫(yī)療費用開支的90%有社會醫(yī)療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫(yī)療費用開支規(guī)模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區(qū)尚未完全實行統(tǒng)籌包括未對退休工人實行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現(xiàn)大病時其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費用降不下來。大病出現(xiàn)時醫(yī)療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節(jié)約醫(yī)療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業(yè)對社會保險包括醫(yī)療保險實行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫(yī)療或公費醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應當與職工的醫(yī)療保險分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費和企業(yè)或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險一起，同時調(diào)整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業(yè)承擔另50%，現(xiàn)應當逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔部分如企業(yè)改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費辦法(包括企業(yè)為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報銷比例。這樣做的優(yōu)點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫(yī)療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費用選擇可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時該部門還應會同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用?，F(xiàn)有的退休人員是一個特殊的群體，他們?yōu)樯鐣呀?jīng)做出子自己的貢獻。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態(tài)。所以，對退休工人的醫(yī)療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫(yī)療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫(yī)療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經(jīng)濟效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時，拿出一部分用于醫(yī)療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養(yǎng)費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，理所當然地應成為醫(yī)療保障的重點。

對長期疾病的醫(yī)療保障應由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫(yī)療保障應分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補貼三個層次。醫(yī)療保障首先針對醫(yī)療費用，原則上醫(yī)療保障基金應承擔絕大部分大病醫(yī)療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優(yōu)撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫(yī)療費用，以減輕患者負擔。醫(yī)療保障還應十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護理為重點的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當照顧。

四、關于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個比城鎮(zhèn)更加復雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟相對城市更不發(fā)達，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設計國家醫(yī)療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設的基礎

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時往往難以實現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設施落后、醫(yī)務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉(xiāng)村一級嚴重缺乏必要的醫(yī)療設施和醫(yī)務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經(jīng)濟發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟實力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財政分級投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設的重要內(nèi)容，財政應當安排預算項目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設施，培訓醫(yī)務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設和醫(yī)務人員培養(yǎng)引進等方面的資金供應。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應以大病保障為重點

從現(xiàn)狀看，不可否認的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會持續(xù)相當長一段時間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農(nóng)村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對大病的統(tǒng)一管理和確認，有利于整個醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設，沒有強大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現(xiàn)省級醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規(guī)模上實現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實。所以，應當先在一個適度的范圍內(nèi)逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進一步健全醫(yī)療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎，但僅有這些物質(zhì)基礎仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫(yī)療照顧和社會服務體系。

篇9

[關鍵詞]城鎮(zhèn)醫(yī)保改革；優(yōu)勢和劣勢；措施

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.02.144

[中圖分類號]F840.684 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）02-0201-01

1 我國城鎮(zhèn)醫(yī)保制度的現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療保險覆蓋范圍的不斷擴大，一方面，原來公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度所產(chǎn)生的弊端，適應了市場經(jīng)濟的發(fā)展要求；另一方面，滿足了廣大人民對基本醫(yī)療保障的需求。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度結(jié)合了職工的個人賬戶和社會統(tǒng)籌，具有社會保險的互濟性、強制性和社會性等特征。城鎮(zhèn)醫(yī)保制度覆蓋了我國城鎮(zhèn)中多數(shù)用人單位，囊括了國有企業(yè)、私營企業(yè)、外商投資企業(yè)、機關事業(yè)單位等等。在繳費額度上，用人單位承擔了職工工資總額的7.5%，而職工的繳費比例為本人工資收入的2%。其中用人單位所繳納的醫(yī)療保險費用中的一部分將會劃入職工的個人賬戶，另外一部分則是用來建立統(tǒng)籌基金。個人繳納的醫(yī)療保險費用也會計入個人的賬戶中。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分別承擔著不同的醫(yī)療費用支付，個人賬戶中的資金是用來支付一般的門診費用，統(tǒng)籌基金中的資金則是主要用來支付部分慢性病和住院治療的費用，并設有起付的標準和最高的支付限額。

此外，政府加強對醫(yī)療服務質(zhì)量的管理，制定一系列有關醫(yī)療服務的項目制度，并對那些能夠提供基本醫(yī)療保險服務的藥店和醫(yī)療機構(gòu)進行資格認定，以控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用增長。

2 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革中的優(yōu)勢分析

2.1 為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供制度支撐

目前，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革將醫(yī)療保障從單位負擔轉(zhuǎn)變成社會統(tǒng)籌，從一般的企業(yè)行為轉(zhuǎn)化成了社會的強制行為，這種轉(zhuǎn)變更加符合以社會力量來抵御醫(yī)療風險的理念，進一步地遏制醫(yī)療資源的浪費，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展建立制度基礎。

2.2 推動了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平、公正

公費醫(yī)療制度的特征是高水平、低覆蓋，而通過城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革，目前是以低水平、廣覆蓋為宗旨，任何企業(yè)、事業(yè)單位的職工都能參與進來，共同享受醫(yī)療保險的保障。

2.3 促進患者的責任心，杜絕浪費醫(yī)療費用

目前，我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險實行的是由個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的管理模式，個人賬戶中的資金一部分來源于職工個人繳納的醫(yī)療保險費，另一部分是由單位繳納的醫(yī)療保險費，這些費用是用于職工在定點的藥房買藥或者門診、急診的就醫(yī)。個人賬戶中的金額會逐年進行結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，對于職工生病的醫(yī)療費用由個人和社會共同承擔，這將有利于促進患者的責任心，遏制浪費醫(yī)療費的行為。

3 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革中的問題及措施

3.1 政府在改革中的支付責任不夠明確

醫(yī)院和患者之間存在著經(jīng)濟上的支付關系，政府在與二者的關系上是否需要承擔責任以及承擔什么樣的責任是醫(yī)療保險制度改革中需要考慮的重要問題。在頒發(fā)的《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中均確立了由國家、單位、個人三者對醫(yī)療費用共同承擔的原則。由此可以看出，政府是公眾利益的保護者，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險事業(yè)中具有責無旁貸的責任，為職工提供部分基本的醫(yī)療費用也是政府的義務，在基本的醫(yī)療保險費用中如果出現(xiàn)收不抵支的部分，就應該由政府進行財政補貼。此外，當出現(xiàn)禽流感等嚴重的傳染病、突發(fā)性的事件或者重大的自然災害時，政府也應該支付必要的醫(yī)療費用。在對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行改革時應把這些都納入考慮的范圍，并規(guī)定資金的來源和保障，完善醫(yī)保制度。

3.2 醫(yī)保制度對醫(yī)院的約束力較小

我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革的目的之一就是控制醫(yī)療費用的過快增長。但醫(yī)院中存在的過度服務，如醫(yī)生給病患亂開藥、讓患者做各種不必要的檢查、醫(yī)患合謀等，都導致了醫(yī)療費用的居高不下。目前，所執(zhí)行的醫(yī)療保險制度對于醫(yī)院中的種種行為沒有起到明顯的抑制作用。所以想要更好地約束醫(yī)院和醫(yī)生的行為，就要對城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度進行更加深入的改革。

3.3 醫(yī)療保險參保人員的負擔過重

目前，醫(yī)保制度在穩(wěn)定醫(yī)保體制、協(xié)調(diào)醫(yī)患關系等方面都起到了積極的作用，但通過多年的執(zhí)行發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行的醫(yī)療保險使參保人員的負擔過重。造成這個問題的原因是多方面的，如醫(yī)藥價格、分擔的比例不合理等。我國部分城市在根據(jù)自身具體的情況對醫(yī)療保險基金的分擔和籌資比例進行調(diào)整，并發(fā)展各種互助的醫(yī)療保險或補助。新的醫(yī)保方案要通過聽證會來吸收參保人員的建議和意見，從而使我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

4 結(jié) 語

醫(yī)保改革是對我國社會醫(yī)療相關制度的改革，通過改革建立起適應社會主義的市場經(jīng)濟體制的醫(yī)療保險制度。目前，我國的醫(yī)療保險制度的改革中存在一些問題，需要我們在對城鎮(zhèn)醫(yī)保改革中進行全方面考慮，使醫(yī)保制度更完善，使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

主要參考文獻

[1]王俊峰，王麗娟.城鎮(zhèn)醫(yī)保改革所出現(xiàn)的利弊及對策[J].企業(yè)導報，2011（13）：25-25.

篇10

[關鍵詞]城鄉(xiāng) 醫(yī)療保障制度 銜接

一個國家的綜合實力可以從國家對國民的各種社會保障體制的實現(xiàn)來反映,我國正在城鄉(xiāng)逐步建立健全全民醫(yī)療保障制度(簡稱全民醫(yī)保),這是我國綜合實力增強的一種具體表現(xiàn)。所謂全民醫(yī)保即醫(yī)療保障體系的覆蓋率在95%以上,一般均可認定為全民醫(yī)保的狀態(tài),必然覆蓋全民、公平享有,而且制度一旦確立,就是長期穩(wěn)定的。我國從2009年在全國范圍內(nèi)推行全民醫(yī)保以來,老百姓得到了好處。目前,我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種,要做到各種醫(yī)保制度不受城鄉(xiāng)區(qū)域、時間、制度本身等方面的限制,做到各種醫(yī)保制度的“無縫”銜接,還存在一些亟待解決的實際問題。下面我從三個方面來分析和研究我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接。

一、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀

1、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度有很多種,是在不同的歷史時期相繼制定出來的,相互之間沒有銜接起來。1998年,我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體制形成,其對象包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工,由行政單位轉(zhuǎn)體的企事業(yè)單位的管理機關及職工?；踞t(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行,分別核算,不得互相擠占。職工個人賬戶基金的組成:職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分劃入個人帳戶,剩余部分劃入統(tǒng)籌基金帳戶。建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合,個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中的個人自付部分;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶以后的部分。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的醫(yī)療費?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理,?？顚Ｓ?任何單位和個人不得擠占挪用。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療立足于發(fā)生概率大的的大病保險,政策方向以大病為主,主要補助大額的醫(yī)療費用或住院費用,但沒有個人賬戶。2006年,在全國范圍內(nèi)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體制,其對象是所有戶口在農(nóng)村的農(nóng)村戶口人。

為了實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標,在1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,2006年啟動并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。國務院決定,從2009年起在全國推廣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,包括沒有醫(yī)療保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學生等居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策由于參保對象特殊性,其政策執(zhí)行起來很復雜。

2、不同的醫(yī)療保障體系歸屬于不同的部門管理。城鎮(zhèn)在職職工及離休人員的醫(yī)保管理歸口到當?shù)氐膭趧雍蜕鐣Ｕ喜块T管理;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療管理則歸口到當?shù)氐男l(wèi)生管理部門管理;工傷保險管理歸口到當?shù)氐墓芾聿块T管理;各種商業(yè)保險管理歸口到各商業(yè)保險公司管理等等。

3、我國各醫(yī)療保障體系的醫(yī)保匹配項目在醫(yī)療單位各不相同。以作者單位(“二甲”醫(yī)院)為例,醫(yī)院的醫(yī)保項目的匹配至少有城鎮(zhèn)職工以及離退休職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、鐵路醫(yī)保工傷醫(yī)保等五個不同的計算機軟件公司設計的醫(yī)保匹配系統(tǒng)。

4、異地醫(yī)保不能在就診醫(yī)院按相關的醫(yī)保政策報銷,而是要以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回到參保單位所在地的醫(yī)療保障機構(gòu)履行報銷手續(xù)。

5、全民醫(yī)保還有“真空”地帶。全民醫(yī)保是國家的一項惠民政策。把城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以及城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口以外的下崗人員、待業(yè)人員、學生、年邁的老人都納入醫(yī)保報銷范圍。但有些公務員的單位、有些效益好的單位未納入醫(yī)保范圍,如湘潭的稅務部門等單位就未納入醫(yī)保范圍內(nèi)。從以上我國目前城鄉(xiāng)各種醫(yī)療保障制度存的的現(xiàn)狀來看,要想將各種醫(yī)療保障制度銜接起來有很大的難度。

二、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在的問題

1、各醫(yī)保政策的不一致,導致人力,物力的嚴重浪費。以湘潭為例,至少分四大塊,分別是湘潭市勞動和社會保障部門和市財政部門管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保險;工傷保險管理部門管理的工傷保險;湘潭市衛(wèi)生管理部門管理的湘潭縣農(nóng)合和湘潭縣、市、區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保;長沙鐵路管理部門管理的湘潭范圍內(nèi)的鐵路醫(yī)保,以上四種醫(yī)療保險的政策各有千秋。如:用藥指征,用藥范圍,報銷范圍,自負比例,起付點等都不同。各醫(yī)保管理部門管理醫(yī)保數(shù)據(jù)所使用的軟件也都不一樣。所以,我們醫(yī)療單位要接受來自各個醫(yī)保管理部門的醫(yī)保管理軟件,配備相關的人員,并進行專業(yè)的培訓。醫(yī)療單位的醫(yī)生不但要為病人看病,還要根據(jù)病人的不同醫(yī)保政策來考慮用藥范圍和與此對應的治療方案。因此,各醫(yī)療單位在應對病人各種各樣的醫(yī)保方面,存在人力物力的大量浪費。

2、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度存在多頭管理現(xiàn)象。目前,我國的醫(yī)療保障制度有很多種,每一個醫(yī)療保險的險種屬一個部門管理。作為醫(yī)療單位,每年為了應對各種醫(yī)療保障機構(gòu)的檢查都應接不暇。各醫(yī)保管理部門又互不溝通銜接,各管各的,存在多頭管理現(xiàn)象。

3、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報銷制度存在區(qū)域限制。我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障報銷制度的原則是:病人就診醫(yī)院是在參保當?shù)氐尼t(yī)療保障部門指定的醫(yī)療保險機構(gòu)就診的,可以直接按相關的醫(yī)保政策報銷,除此以外的病人就診一律以現(xiàn)金結(jié)算方式結(jié)算后回當?shù)貐⒈C構(gòu)按相關的醫(yī)保政策辦理報銷手續(xù)。

4、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度中沒有一個主要的醫(yī)療保障制度。我國目前的醫(yī)療保障體系,有的是按城鄉(xiāng)來劃分的,如:城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度;有的是按行業(yè)來劃分的,如:鐵路職工醫(yī)療保障制度;有的是按是否受工傷來劃分的,如:工傷醫(yī)療保障制度。還有各種各樣的商業(yè)醫(yī)療保險的險種。我國各醫(yī)療保障體系分別屬于不同的管理部門,各管理部門之間又不存在管理與被管理的關系,互不相干。現(xiàn)在有很大一部分人都購買二種以上的醫(yī)療保險,有的是在醫(yī)療保障機構(gòu)購買的同時,還在商業(yè)保險機構(gòu)購買醫(yī)保。病人住院一次只有一張發(fā)票,二個報銷單位都要發(fā)票原件,矛盾就產(chǎn)生了。但是沒有相關的政策明示:先用一種醫(yī)保政策報銷醫(yī)療費用作為一種主險,剩余的自負部分自動由另一種醫(yī)保政策報銷醫(yī)療費用作為輔助險。

三、對我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度銜接的探討和研究

1、我國在城鄉(xiāng)推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”,實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算,做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。解決好異地就醫(yī)管理中存在的墊付報銷難,執(zhí)行政策難,醫(yī)院監(jiān)管難,核實查處難等難點。

2、我國城鄉(xiāng)各醫(yī)療保障制度的銜接要求“求同”,要求全民醫(yī)保。以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為根本出發(fā)點和落腳點,把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,建立政府主導的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,回歸公益性,這不但符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本屬性固有特點,也是絕大多數(shù)發(fā)達市場經(jīng)濟國家和多數(shù)發(fā)展中國家的其他人口大國的通行普遍做法。