導語：如何才能寫好一篇法醫(yī)學的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

計算公式為：發(fā)展速度等于報告期發(fā)展水平除以基期發(fā)展水平

發(fā)展速度通常以百分數(shù)表示，發(fā)展速度大于百分之百表示上升，小于百分之百表示下降。由于對比基期的不同，發(fā)展速度又可以分為定基發(fā)展速度和環(huán)比發(fā)展速度。

發(fā)展速度分為環(huán)比發(fā)展速度和定基發(fā)展速度：

1、環(huán)比發(fā)展速度，所謂環(huán)比發(fā)展速度也稱逐期發(fā)展速度，是報告期水平與前一期水平之比，說明報告期水平相對于前一期水平的發(fā)展程度；

篇2

1.130個InDel位點在河南漢族人群中的檢測結(jié)果30個InDel位點檢測片段長度在70～205bp，其擴增片段長度為76～158bp。檢測到的峰形清晰且平衡性好。在293例河南漢族人群中HLD111的基因型1/1觀察數(shù)為3例、HLD118的基因型0/0觀察數(shù)為1例、HLD99的基因型0/0觀察數(shù)為5例、HLD81的基因型0/0觀察數(shù)為8例、HLD39的基因型1/1觀察數(shù)為6例。等位基因分型標準物見圖1，30個InDel位點的基本信息和在河南漢族人群中的等位基因頻率分布。

1.2群體遺傳學參數(shù)經(jīng)Bonferroni校正，Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗結(jié)果顯示，30個InDel位點在河南漢族人群中均達到遺傳平衡（P>0.05）。連鎖不平衡分析結(jié)果顯示，在同一條染色體上的InDel位點互不連鎖。河南漢族人群30個InDel位點的群體遺傳學參數(shù)見表2。所檢測的30個InDel位點的平均H為0.4107，平均DP為0.5504，平均PIC為0.3212，平均PEduo為0.0906，平均PEtrio為0.1606。累積個體識別率（CDP）為0.999999999981143，二聯(lián)體累積非父排除率為0.943572008541687，三聯(lián)體累積非父排除率為0.994899357231589。

2討論

InDel作為新一代的法醫(yī)遺傳標記，兼具STR與SNP遺傳標記的優(yōu)點，日益受到法醫(yī)學界的關(guān)注。由于單個InDel位點提供的信息有限，難以滿足法醫(yī)學檢驗鑒定要求，所以多個InDel位點的聯(lián)合使用，可以提高單次檢測的信息量和系統(tǒng)效能。本研究所使用的Investigator誖DIPplex試劑盒包含30個獨立的常染色體InDel[4]，分布在19條常染色體上，擴增片段在76～158bp。由表1~2可見，該試劑盒略低于國內(nèi)InDel_typer30[5]的系統(tǒng)效能（CDP、CPE）和法醫(yī)學參數(shù)，也低于文獻[6]的CPE。本研究的HLD111、HLD118、HLD99、HLD64、HLD81、HLD39位點多態(tài)性不高，其最小等位基因頻率（minorallelefrequency，MAF）均小于0.2，應(yīng)用于法醫(yī)遺傳學檢驗的價值有限。以上結(jié)果的差異，可能原因有：（1）人種不同，文獻[6]基于德國人群，而本研究則來源于中國河南漢族人群；（2）位點的選擇不同，文獻[5]中InDel_typer30位點針對中國人群的多態(tài)性而設(shè)計；（3）抽樣誤差，本研究樣本數(shù)為293例，加大樣本量可能會得到更準確的結(jié)論。

篇3

【中圖分類號】13919．4；d922．14

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)01—0065—02

《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》(gb18667—20__)

將四肢長骨一骺板以上線性或粉碎性骨折分別評定為x級、ⅸ

級傷殘。對此兩條款存有兩種認識，一種認為指關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一

種認為系兒童的骨骺及骺板骨折。筆者認為以上兩種認識均是

片面的，前者忽略了骺板的特有概念，將骺板與相當于骺板位混

淆，后者又人為縮小了評定的范圍，將之局限于兒童。從法律角

度講，兒童指未滿14周歲的未成年人，此年齡界限與骺板的發(fā)

育過程不符。以下談?wù)劰P者對條款的粗淺看法和骨骺及骺板損

傷的法醫(yī)學鑒定要點。

一

、骺板的發(fā)育過程

骨骺軟骨板(骺板)是兒童期及青春期骨骺與干骺端之間的

軟骨組織，具有縱向和橫向骨骼生長的功能。隨著骨骼的發(fā)育

成熟而與原始骨化中心融合，骨骼長度的增長是骺軟骨板增殖

發(fā)育的結(jié)果。到青春期末(18～20歲)，骺軟骨板的增殖減慢，最

終全部骨化。x線片上，表現(xiàn)為一條致密的線，稱為骺線痕跡。

骺板損傷會導致兒童長管狀骨骨骺與干骺端之間形成骨性連接

即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體縮短和(或)成角

畸形。

二、條款不符合臨床對骨骺損傷的分型

條文所指損傷為骨骺和骺板的損傷，臨床上骨骺和骺板損

傷一般沒有線性和粉碎性骨折之分，而是將骨骺骺板損傷分為5

型(即salter分型法)。[ ]其中i型較常見于病理性損傷，ⅱ型、ⅲ

型預(yù)后較好，ⅳ 型、v型預(yù)后較差。但各型并非單獨存在，前4

型中也可能同時合并v型損傷，因此對每一型損傷的預(yù)后都不

能絕對化。此分型法在實踐中得到廣泛應(yīng)用，后由ogden進一

步發(fā)展。但近年來許多人對salter分型在預(yù)后方面的價值提出

質(zhì)疑。miznta分析1 629例骨骺骨折，發(fā)現(xiàn)預(yù)后更依賴于損傷部

位．而非salter分型。rogers認為臨床所遇到的骺板損傷，暴力

· 66 ·

往往不是單一的，可同時存在剪力、壓縮力和扭轉(zhuǎn)力。因此，損

傷常波及骺板多層。下肢骨折因損傷劇烈，各型都易發(fā)生早閉。

peterson認為預(yù)后應(yīng)包括損傷嚴重程度如骨折移位和粉碎程度、

患幾年齡、骺板損傷多少及骨折類型等諸多方面綜合考慮。因

此僅以骨折類型評估預(yù)后是不全面的?！? 從條款制定的本義出

發(fā)，區(qū)分線性、粉碎性骨折是從骨骺、骺板損傷對生長發(fā)育的潛

在影響考慮的?？紤]到salter分型及以上對預(yù)后的評價原則，筆

者以為將“骨骺及骺板損傷”、“骨骺及骺板嚴重損傷”分別評定

為x級、ⅸ級傷殘更為妥當些。將i型、ⅱ型骺分離、骺移位列

為“骨骺及骺板損傷”，將ⅲ型、ⅳ型、v型及粉碎性骨折列為“骨

骺及骺板嚴重損傷”。

三、骨骺及骺板損傷的法醫(yī)學鑒定要點

(一)對現(xiàn)行標準的把握

如上所述，盡管對現(xiàn)行標準在骨骺及骺板損傷的規(guī)定方面

存在一定的異議，但作為國家標準，條款有其確定性和執(zhí)行力。

筆者以為，salter分型中i～ ⅳ 型屬線性骨折，應(yīng)評定為x級傷

殘，v型或出現(xiàn)粉碎性骨折的可評定為九級傷殘。同時應(yīng)密切

觀察預(yù)后，按損傷的嚴重程度提出可能的預(yù)后評價，給雙方當事

人明確有關(guān)賠償?shù)臋?quán)利、義務(wù)。在年齡問題上，不應(yīng)只限為兒

童，筆者認為考慮到性別和不同部位骨骺閉合時間的差異，對骨

骺及骺板損傷不能人為作年齡限制，只要x線片顯示長骨骺板

未完全閉合前出現(xiàn)骺板以上線性或粉碎性骨折的，均可適用條

款。對明顯超出骨骺愈合年齡(>25歲，有報告橈骨遠端骨骺閉

合時間為20～25歲，_3]故以此年齡為上限)屬病理性骨骺延遲

愈合的，則不能適用條款。

(二)正確診斷骨骺及骺板損傷

1．兒童的關(guān)節(jié)部位損傷應(yīng)先考慮骨骺及骺板損傷。在骨骺

愈合以前，特別是兒童期，骨骺損傷頗為常見，據(jù)文獻統(tǒng)計約占

兒童長骨骨折的6％～15％。出于力學原因，長骨干骨折的發(fā)生

率遠較骨骺部位為高，而發(fā)生于關(guān)節(jié)部位的損傷則骨骺損傷遠

比韌帶損傷或關(guān)節(jié)脫位多見，這是因為兒童期骺軟骨板的強度

遠不及韌帶和關(guān)節(jié)囊。研究證實，骺板的強度較肌腱韌帶弱2～

5倍。? 所以，兒童期關(guān)節(jié)部位損傷首先要考慮骨骺損傷的可能

性，遇到類似關(guān)節(jié)扭傷時，還應(yīng)警惕隱蔽的v型損傷。

2．x線、ct及mri對診斷骨骺及骺板損傷的作用。盡管骨

骺的軟骨部分不顯影，但骨骺損傷的診斷常依賴于x線片。在

x線片上，在損傷部位可作為診斷線索的影像有3部分：(1)以骨

化核為線索。每個骨化核盡管出現(xiàn)時間或數(shù)目上有變異，但其

位置卻固定不變。因此，出現(xiàn)了脫離原位的骨化核就意味著損

傷性(或其他原因)骨骺移位。(2)以干骺端的骨折片為線索。

如果看到干骺端的三角形骨片，則診斷更為明確，但還需鑒別是

屬于ⅱ型的骨骺分離還是屬于ⅳ型的骨骺骨折。在ⅱ型損傷

(骨骺分離)，干骺端的三角形骨片通常位于軟組織存在的一側(cè)，

該骨片連同整個骨骺向同側(cè)移位，骨片與干骺端的關(guān)系是靠近

的。而在ⅳ型損傷中，其干骺端的三角形骨折片與干骺端的關(guān)

系是張開的、分離的。(3)以形成關(guān)節(jié)的骨端或鄰近骨干的相互

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

關(guān)系為線索。從該骨骺或骨折片與所屬骨的關(guān)系、與形成關(guān)節(jié)

的相應(yīng)骨骼的關(guān)系、該關(guān)節(jié)上下骨端的關(guān)系來判斷。如見到肱

骨內(nèi)髁干骺端的骨折片時就應(yīng)該考慮它與肱骨下端的關(guān)系如

何，與尺骨上端的關(guān)系如何，以及肱骨下端與尺橈骨上端的關(guān)系

如何，從而判斷是肱骨內(nèi)髁骨骺骨折，還是肱骨下端全骺分離，

或者是肘關(guān)節(jié)脫位合并內(nèi)髁骨折，抑或是肱骨髁間骨折。對疑

有骨骺損傷但無x線征象的患兒，有條件的應(yīng)進行ct、mri檢

查以明確診斷。ct三維重建圖像能清楚顯示骺板及骨骺損傷

情況。急性期末損傷的骺板在mri片的t2wi上與周圍骨骺和

干骺端相比呈均勻高信號，軟骨骨折顯示為不規(guī)則線狀低信號

改變，并可能與干骺端的骨折線相連。

3．注意與健側(cè)攝片對比。骨骺及骺板損傷的診斷與鑒別診

斷中，必要時攝健側(cè)片進行對比，有助于明確診斷并可防止誤

診。

(三)關(guān)于鑒定時限

骨骺部位損傷約有25％ ～33％可導致生長障礙，但有意義

的畸形只占5％～10％。由于骺板損傷所引起的畸形是在發(fā)育

過程中逐漸形成的，所以，要評價某一損傷的預(yù)后，至少觀察兩

年以上才能下結(jié)論。? 實際評定中，因客觀需要，鑒定結(jié)論有時

不能等到兩年后做出，為求客觀公正，必須在鑒定書中提及預(yù)后

問題，以落實當事人的知情權(quán)。對鑒定時已 發(fā)現(xiàn)有骨橋等早閉

征象的，應(yīng)考慮繼續(xù)治療的費用問題。

(四)區(qū)分骺線與骨折線和排除其他致病因素

骺板在x線片不顯影，表現(xiàn)為透亮帶，易與骨折線相混淆，

法醫(yī)學鑒定中已有過報告。[ i5 j骺線的不規(guī)則性有時也是誤認為

骨折線的原因。大多數(shù)骺板在整個發(fā)育過程中的輪廓保持相

似，少數(shù)有大的改變，其中肱骨近端骺板從開始的橫形變成具有

高度曲線的結(jié)構(gòu)，股骨近端開始由一個近似橫形變成倒l形，股

骨遠端由橫形變成雙隆突狀。【6 另外，兒童干骺端有時可見平行

于骺板的密度增高的生長停止線，稱為harris生長擾亂線，不能

誤認為是骨折，全身性疾病、骨內(nèi)病變，甚至全身麻醉、化療之后

可以出現(xiàn)。[ ]骨折、感染、腫瘤、輻射等因素均會導致骺板的損

傷，鑒定中應(yīng)排除其他致病原因后才可認定系外傷所致。

參考文獻

[1]王亦璁．孟繼懋，郭子恒主編．骨與關(guān)節(jié)損傷．第2版北京：人民衛(wèi)生

出版社，1998．123～124，124，130

[2]詹新立，周江南．骺板損傷與治療的新進展臨床d,jc~科雜志，20__，

2(2)：115

[3]張光鵬，伍家農(nóng)，李瑞祥．橈骨下端骺線與骺軟骨板的觀測[j]．解剖學

雜志，20__，24(2)：172

[4]張慶生，杜勇．骨折誤診漏診的臨床法醫(yī)學研究(附56例分析)法律

與醫(yī)學雜志，20__，8(1)：7

[5]夏文濤．左肱骨骨骺線誤診為外傷后肱骨骨折1例法醫(yī)學雜志，

20__，16(3)：127

[6]吉士俊，潘") ill，王繼孟主編．小兒骨科學．第1版．濟南：山東科學技

篇4

【中圖分類號】d919．4

【文獻標識碼】13

【文章編號】1007—9297(20__)01—00s5—02

腦血管畸形是人的先天性腦血管疾病，是指腦

血管發(fā)育障礙引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，并

對正常腦血流產(chǎn)生影響。[11分為腦動靜脈畸形、海綿

狀血管瘤、毛血管擴張、靜脈畸形，主要表現(xiàn)有頭痛、

癲癇和腦出血。本病發(fā)生率十萬分之二，這種疾病

主要危險是畸形血管破裂發(fā)生腦出血，其后果輕者

致殘。重者死亡。法醫(yī)學鑒定中偶爾會碰到腦血管

畸形患者受傷后突發(fā)出血猝死的案件，傷病關(guān)系常

引起爭議。作者在檢案工作中遇2例，現(xiàn)予以報道。

案例資料

【例1】20__年4月13日，郭某(男，24歲)被

他人砍傷右額部致右額顱內(nèi)血腫。20__年5月出

院。20__年10月7日。郭某再次顱內(nèi)出血，住院做

顱內(nèi)血腫清除術(shù)。20__年10月12日郭某死亡。

尸體檢驗：死后20d解剖。除右額部和右顳頂

部可見皮膚疤痕外。胸前區(qū)及軀體其他部位均未見

外傷痕。腦組織軟化自溶。額部、顳極、基底動脈處

蛛網(wǎng)膜下腔出血，以左側(cè)為重。切開腦組織，左額部、

左顳極出血區(qū)域?qū)嵸|(zhì)內(nèi)可見散在的片狀出血。其余

切面實質(zhì)內(nèi)散在多量點狀出血。第四腦室積血，腦

干和小腦未見出血。

病理檢驗：蛛網(wǎng)膜下腔出血。血管擴張淤血。腦

實質(zhì)內(nèi)散在分布大小不等、形態(tài)不一的出血灶。部分

出血區(qū)域可見大量膠質(zhì)細胞成團增生，并可見多量

棒狀細胞(棒狀細胞：缺氧性病變時，神經(jīng)細胞消失

較多的部位所出現(xiàn)的膠質(zhì)細胞的反應(yīng)，其與皮質(zhì)表

面排列成垂直狀。胞漿及樹突近端富含脂質(zhì)。類似棒

狀)形成。部分區(qū)域可見灶性腦軟化。實質(zhì)內(nèi)可見成

團的血管，部分管腔扭曲，部分管腔內(nèi)可見混合血栓

形成．部分血管壁增厚，部分毛細血管內(nèi)皮細胞增

生。呈立方狀。部分毛細血管呈實性。病理診斷：腦血

管畸形。蛛網(wǎng)膜下腔出血，多發(fā)性腦出血、腦軟化，腦

室積血。

【例2】20__年6月22日，張某(女，33歲)因

瑣事與人發(fā)生口角并相互廝打。20__年6月23日

張某身體出現(xiàn)不適。送醫(yī)院搶救無效于20__年06

月25日死亡。

尸體檢驗：死后3 d解剖。除右額頂顳處可見一

長24 cm“c”形手術(shù)縫合切口外。胸前區(qū)及軀體其他

部位均未見外傷痕。手術(shù)部位顱骨、硬腦膜缺失，腦組

織膨出。硬腦膜外、硬腦膜下未見血腫，腦干和小腦蛛

網(wǎng)膜下腔片狀出血。大腦表面血管淤血擴張。腦回增

寬。腦溝變淺。右側(cè)腦底大腦中動脈支配區(qū)域血管擴

張增多。可見手術(shù)痕跡，表面可見明膠海綿樣物。右

顳前部位可見2 cm×3 cn’l破潰區(qū)域。切面可見破潰

處腦組織軟化，左側(cè)腦室室壁腦組織出血。小腦雙

側(cè)扁桃體腫脹．切跡明顯，切面未見明顯異常。

病理檢驗：右顳葉腦實質(zhì)散在成片的紅細胞，部

分出血區(qū)域紅細胞溶解。含鐵血黃素沉積。并可見部

分腦組織溶解性壞死、軟化灶形成和小灶性中性白

細胞浸潤。出血壞死處部分血管內(nèi)皮細胞增生，血

管壁明顯增厚。粘液性變，平滑肌消失。出血區(qū)域周

圍可見多量明膠樣異物粘附。腦室室管膜細胞周圍

亦可見灶片狀出血。其余區(qū)域神經(jīng)細胞胞體固縮，

細胞周圍腔隙增寬，可見噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象，白質(zhì)疏松

水腫．實質(zhì)血管擴張淤血。血管周圍腔隙明顯增寬。

小腦扁桃體處分子層、浦肯野氏細胞層和顆粒細胞

層可見區(qū)域性全層壞死。蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張淤血，

片狀出血．管壁未見明顯畸形。病理診斷：腦血管畸

形。腦內(nèi)出血、軟化灶形成。腦干和小腦蛛網(wǎng)膜下腔

出血，小腦扁桃體疝形成，急性腦水腫，顱內(nèi)血腫清

除術(shù)后。

[作者簡介]陳鵬(1979一)，男，漢族，浙江平陽人，醫(yī)學學士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)現(xiàn)場勘查、法醫(yī)病理、活體檢驗等工

作。

tel：+86—577—88429081：e—mail：xtihih@163．com

· s6 ·

討論

(一)腦血管畸形的特點與腦血管畸形出血死亡

的法醫(yī)學鑒定要點

腦血管畸形是先天性血管病，該病可發(fā)生在任

何年齡，80％在1l至40歲發(fā)病，但以20至30歲者

多見，男性居多。腦出血是導致腦血管畸形患者死

亡和永久性神經(jīng)功能損害的最主要原因。青少年人

經(jīng)常頭痛、偏頭痛，或有癲癇發(fā)作，或發(fā)生腦出血，應(yīng)

考慮患腦血管畸形的可能。一般地說，血管畸形是

一團異常的成熟的血管有一定的占位性質(zhì)，其危害

主要是由于破裂出血，或血管栓塞。腦血管畸形可

以發(fā)生在顱內(nèi)任何部位，多數(shù)在腦實質(zhì)內(nèi)，也可以侵

人腦膜，甚至頭皮。病灶可單發(fā)，也可多發(fā)。最常見

于大腦半球表淺部位，其次為腦干和小腦。腦血管

畸形的病理形態(tài)多種多樣。但以動靜脈畸形最為多

見，腦動靜脈畸形的年自然出血發(fā)生率在2％一4％。[2】

腦血管畸形由于病灶部血流紊亂、血管痙攣，或

日漸損害其臨近的腦組織的血液循環(huán)，或發(fā)生血管

破裂、梗塞等。起病可呈漸進性，也可呈暴發(fā)性。病

程中可有一定程度的緩解。腦血管畸形破裂出血時。

可以引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實質(zhì)出血。硬膜外出

血幾乎都由損傷所致。[31因此腦血管畸形出血死亡

的尸檢中幾乎都未檢見硬膜外出血，而是以蛛網(wǎng)膜

下腔出血或腦實質(zhì)出血為主。腦血管畸形出血的機

制是在原有病變的基礎(chǔ)上因某些因素如頭部外傷、

天氣驟冷、運動、緊張、激動、大量飲酒、血壓升高等

刺激誘發(fā)破裂出血。因此腦血管畸形出血死亡的尸

檢中多呈現(xiàn)以下特點：顱腦損傷多無或輕微．出血部

位腦底多、頂部少，出血范圍較大，多無腦皮質(zhì)挫傷，

病理切片中可見腦血管畸形。腦血管畸形通過血管

造影或磁共振檢查、病理切片可以確診。

鑒定腦血管畸形出血死亡。必須首先排除暴力

性損傷引起的顱內(nèi)出血。為此。要進行詳細的案情

調(diào)查、全面的尸體檢查包括肉眼和病理切片檢查。

要根據(jù)損傷與死亡間隔時間的長短、損傷的輕重、損

傷后發(fā)病的特點及死亡經(jīng)過，判定損傷與疾病猝死

是否有關(guān)。嗍外傷部位、病變血管的部位與出血部位

的確診是關(guān)鍵。腦血管畸形破裂因素中病變是內(nèi)因，

法律與醫(yī)學雜志20__年第l4卷(第1期)

外因是條件。對僅有輕微外傷而死亡的法醫(yī)學鑒定，

法醫(yī)鑒定人切不可武斷地用單純外力作用來解釋腦

出血的原因，因為正常人輕微外傷不可能引起腦血

管破裂出血；對有腦血管畸形的案例，如果腦出血系

由畸形血管破裂所致，則外傷只是誘因。

(二)本2例腦血管畸形出血死亡的機制和法醫(yī)

學鑒定

兩名死者均為青壯年，高血壓病史無法查證，病

理檢驗均有腦血管畸形。筆者認為引起死者死亡應(yīng)

是在原有腦血管畸形病變的基礎(chǔ)上因某些因素如頭

部外傷、天氣驟冷、運動、緊張、激動、血壓升高等刺

激誘發(fā)破裂出血的結(jié)果。由于死者本身有腦血管發(fā)

育上的缺陷，深淺血管畸形。形成曲張集簇的血管

團，管腔數(shù)目增多，管腔大小不等，壁厚薄不勻，灶性

彈力纖維層重疊或斷裂消失，造成血流極不規(guī)則，[51

致使畸形血管長期盜血，鄰近的小動脈處于持續(xù)擴

張狀態(tài)，血管壁肌層脆性增加，順應(yīng)性下降，管壁變

薄，腦血管損失了自動調(diào)節(jié)能力，相當薄 弱，一旦受

到運動、緊張、激動等刺激，腦血管灌注壓升高，腦動

脈不能反應(yīng)性收縮。周圍血管肌層收縮的切割作用

以及血管壁老化、微細結(jié)構(gòu)中的撕裂、出血，而造成

腦血管過度灌注。導致病變血管薄弱處破裂出血，壓

迫大腦中樞，造成呼吸、心跳停止，引起死亡。

案例2中，張某病發(fā)前與人發(fā)生口角并相互廝

打為誘因；案例1中死者頭部外傷造成右額部顱內(nèi)

血腫．6月后顱內(nèi)再次出血。出血以左側(cè)為重，分析

死者再次出血前應(yīng)受到相應(yīng)刺激。后經(jīng)調(diào)查證實死

者二次顱內(nèi)出血前曾有大便時突然倒地的情況。

參考文獻

[1】王忠誠．神經(jīng)外科學[m】．第1版．武漢：湖北科學技術(shù)出版社，

1998．632—660

【2】 graf cj，pe~et ge,tomet jc．blooding from cerebral arteriovenous

malformations as part of their natural history．j nevrosury，1983，58：

331

[31 閔建雄，法醫(yī)損傷學【m】．第1版．北京：中國人民公安大學出版社，

2o01．156

[4] 祝家鎮(zhèn)．法醫(yī)病理學【m】．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999．

347

[51 種春龍，羅其中．腦動靜脈出血危險因素的cox回歸分析硼．中

篇5

作者簡介：趙瑋，山西省晉城市中級人民法院司法技術(shù)中心，法醫(yī)，研究方向：法醫(yī)學臨床檢驗鑒定。

中圖分類號：D919文獻標識碼：ADOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.03.108

目前，在法醫(yī)臨床檢驗鑒定中經(jīng)常會遇到診斷為外傷性腰椎間盤突出（脫出）的被鑒定人，當事人以損傷造成椎間盤突出申請法醫(yī)學鑒定的案例也呈逐年上升趨勢。正確區(qū)分外傷性還是病理性，在某些個案中則是認定罪與非罪的主要依據(jù)。在實際工作中，法醫(yī)工作者應(yīng)結(jié)合當事人的具體情況多加鑒別，客觀公正的做出正確結(jié)論，才能保證司法鑒定結(jié)果的科學權(quán)威和保障雙方當事人的切身利益，才能為司法機關(guān)辦案提供強有力的判案依據(jù)。如何鑒別外傷性椎間盤突出的性質(zhì)，究竟是本次外傷引起還是原有病理改變形成，歷年來都是法醫(yī)臨床鑒定中的難點和重點。收集我市某司法鑒定中心近三年有關(guān)外傷性椎間盤突出的鑒定材料顯示：臨床診斷為外傷性椎間盤突出67例，其中被認定為輕傷者17例，臨床診斷與法醫(yī)鑒定結(jié)論有一定的差異，同時采用外傷性椎間盤突出在CT及MRI中的不同影像學表現(xiàn)進行對比分析認定，避免了詐傷、臨床誤診等一些因素對鑒定意見的影響，我們認為該方法在臨床法醫(yī)鑒定實踐中有一定的推廣運用價值，現(xiàn)筆者通過對椎間盤突出案件分析、討論，結(jié)合相關(guān)資料，對外傷性椎間盤突出法醫(yī)學鑒定探討如下。

一、案例資料

（一）資料分析

本組67例均為傷害案件。男42例，女25例；年齡：18-30歲15例，31-50歲32例，51-69歲20例，平均年齡45歲；受傷機制：摔跌傷45例，鈍器打擊11例，急性扭傷9例，其他傷2例。

（二）影像學資料對比方法

本組67例均有CT和MRI資料，CT均顯示為椎間盤突出（脫出）的特征影像，MRI影像所示則與CT有很大的差異。其中有17例有椎間盤突出周圍組織的水腫，表現(xiàn)為長T1、長T2信號，或局部少量出血時T2加權(quán)像上的等信號等特征表現(xiàn)，或有T2加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高及結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷。以上MRI影像被認定為外傷引起的椎間盤突出的特有表現(xiàn)，能具體區(qū)分出椎間盤突出的性質(zhì)。

二、結(jié)果

67例中17例被認為外傷性椎間盤突出診斷成立，鑒定結(jié)論屬輕傷，50例被認為外傷性椎間盤突出診斷不能成立。

三、討論

（一）椎間盤的生理結(jié)構(gòu)

單個椎間盤似一個密閉類彈簧的軟墊，共有23個。各相鄰椎體之間由上下透明的軟骨板、周圍纖維環(huán)和位于中心的髓核構(gòu)成。椎間盤是脊柱的重要組成部分，主要起椎體間的連系支持功能和緩沖脊柱運動及吸收震蕩等作用。多層膠原纖維軟骨按多層圓心形排列組成纖維環(huán)，纖維環(huán)中的膠原蛋白纖維提供機械支撐力，將椎間盤牢牢固定在骨骼或軟骨終板上。柔軟而富有彈性的膠狀物質(zhì)構(gòu)成中央部髓核組織，位于椎間盤中部略稍后的位置。椎間盤既堅韌又富彈性，承受壓力時被壓縮，壓力除去則復原，具有“彈性墊”樣作用。外傷性椎間盤突出是指在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂組織從纖維環(huán)破裂之處膨出、突出或脫出壓迫神經(jīng)和脊髓而引起一系列的癥狀。按突出部位可分為頸椎間盤突出、胸椎間盤突出、腰椎間盤突出。

（二）損傷機制

人體正常的椎間盤富有韌性和彈性，具有較強的抗壓能力，可承擔450kg的壓力而結(jié)構(gòu)仍保持完整，一般的外力作用很難引起單純的椎間盤損傷。但椎間盤抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力卻相對較弱，過度的扭轉(zhuǎn)或屈伸脊柱時，椎間盤周圍韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等會超出其極限保護能力，這時就會出現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)及髓核的突出。長期前屈位活動或負重以及反復扭轉(zhuǎn)都可造成軟骨終板和纖維環(huán)外層的慢性損傷，同時可致椎間盤所受壓力負荷過大、椎間盤的營養(yǎng)缺失。在此狀態(tài)下，椎間盤的髓核、纖維環(huán)、軟骨板各組成部分均可發(fā)生不同程度的退行性病變，致使椎間盤的纖維環(huán)極易膨出和破裂。

（三）臨床表現(xiàn)

椎間盤突出癥早期由于水腫和炎性反應(yīng)，疼痛明顯，不敢活動。隨著水腫的消退，癥狀會逐漸緩解。反復發(fā)作的病例可以手術(shù)治療。如纖維環(huán)破裂，髓核突向椎管壓迫環(huán)內(nèi)神經(jīng)纖維產(chǎn)生疼痛，椎間盤向后、向外突出壓迫脊髓、神經(jīng)根而出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害以及其神經(jīng)根分布區(qū)的麻木感和放射痛，此時一定要嚴格臥床休息。此外，還可表現(xiàn)為脊柱的生理曲度改變，局部疼痛、壓痛等臨床癥狀。

（四）影像學所見

CT檢查可直接顯示椎間盤有無突出及其突出程度。一般突出組織具體表現(xiàn)為椎間盤纖維環(huán)破裂，如髓核脫出，游離髓核可進入椎管，表現(xiàn)為椎管內(nèi)中等密度團塊影。椎管造影可顯示脫出的椎間盤位于脊膜囊外。CT間接征象有硬膜外脂肪移位變形，硬膜囊變形、移位等。而MRI的影像表現(xiàn)則很好地解決了退行性病變所致椎間盤突出與外傷性椎間盤突出之間的差異。外傷性椎間盤突出以水腫或局部少量出血為主，而退行性椎間盤突出因組織的改變和長期的變性以局部鈣化為主，在CT上可表現(xiàn)有大小、形態(tài)不一的鈣化灶形成。CT與MRI相比，在顯示骨折時則能直接顯示出各種韌帶。CT對椎體局部組織特別是韌帶的水腫和少量出血則不能顯示，且脊髓震蕩CT無異常表現(xiàn)，但對局部組織的鈣化顯示有一定的優(yōu)勢。MRI彌補了CT影像診斷上的缺點，MRI中外傷性腰椎間盤突出（脫出）則會出現(xiàn)周圍組織的水腫等影像表現(xiàn)，如局部水腫表現(xiàn)為長T1、長T2信號、急性期局部少量出血T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號，亞急性期為高信號等特征表現(xiàn)或有T加權(quán)像上局部后縱韌帶區(qū)的信號異常增高和結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷等異常信號。

四、法醫(yī)學鑒定

（一）損傷認定

損傷認定，主要為認定椎間盤突出癥和分析判定椎間盤突出癥與外傷關(guān)系如何。

1.椎間盤突出癥認定：椎間盤突出癥可受被鑒定人主觀因素影響，如直腿抬高試驗、肢體感覺及肌力等可在檢查者的暗示性問診下表現(xiàn)異常。另外，也有容易偽裝的這些癥狀與體征。因此，在法醫(yī)學鑒定中，要特別注意肱二頭肌反射、肱三頭肌反射以及踝反射等神經(jīng)客觀體征、臨床表現(xiàn)與被鑒定人損傷后病歷記載記錄情況是否一致。同時，還要注意椎間盤突出癥的認定與椎間盤性疼痛、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)病變、梨狀肌綜合征及椎管內(nèi)病變等疾病加以嚴格鑒別。

2.椎間盤突出與外傷關(guān)系的判定：廣義的椎間盤突出包括椎間盤的局部凸出、脫出和椎間盤游離等不同類型，狹義的椎間盤突出指椎間盤纖維環(huán)的局部凸出，由于造成椎間盤突出的原因很多，所以認定椎間盤突出的傷病關(guān)系、損傷參與度以及是否為單純外傷所致確實是法醫(yī)學鑒定的難點關(guān)鍵所在。

（二）鑒別診斷

在具體司法鑒定中，如何判定椎間盤突出與損傷的關(guān)系，可依據(jù)被鑒定人年齡、職業(yè)特征、有無疾病病因基礎(chǔ)、發(fā)病機制、致傷方式、損傷體征以及影像學檢查綜合分析與判斷。

1.椎間盤突出新鮮與陳舊損傷的鑒別：根據(jù)損傷當時外傷性腰椎間盤突出的影像特征表現(xiàn)，結(jié)合退行性椎間盤突出的鈣化影像表現(xiàn)可作以鑒別。椎間盤突出的新鮮損傷表現(xiàn)為椎間盤急性突出臨床癥狀與體征，影像學顯示突出的間盤組織密度與正常椎間盤密度一致；椎間盤突出陳舊性損傷臨床表現(xiàn)不典型，有時可與影像學顯示不相一致，陳舊的椎間盤突出組織可因脫水、密度不一致或增高的MRI信號呈逐漸減弱趨勢，也或呈現(xiàn)間盤組織鈣化現(xiàn)象綜合判定。兩者的鑒別綜合以上分析，再結(jié)合損傷時的臨床表現(xiàn)，基本上就可以認定腰椎間盤突出（脫出）是否是由外傷引起的。

2.椎間盤膨出、突出和脫出的鑒別：椎間盤膨出是指椎間盤沒有破裂，髓核突出于纖維環(huán)內(nèi)（沒有突破纖維環(huán)內(nèi)）椎間盤普遍向外“膨出”超出椎體邊緣，主要是由于椎間盤退行性病變致纖維環(huán)松弛形成，與外傷無關(guān)，多見于成年人和老年人。影像學上常顯示多節(jié)段椎間盤膨出，黃韌帶增厚、骨質(zhì)增生等，而椎間盤突出、脫出是指髓核完全脫離纖維環(huán)，突出的椎間盤組織移位于椎間隙之外或纖維環(huán)破裂髓核脫出椎間盤外。

（三）損傷程度與傷殘等級標準的使用

《人體損傷程度鑒定標準》損傷程度相關(guān)標準規(guī)定，外傷性椎間盤突出應(yīng)評定為輕傷二級。對于患有明顯原始疾病或合并退行性病理改變時，可綜合分析其外傷參與度的問題，根據(jù)疾病與損傷是否共同存在，依據(jù)病因分析、損傷后果綜合予以相應(yīng)評定。2017年1月1日施行的對交通事故、故意傷害、雇員損害等所有人身損害致傷鑒定標準統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》，該標準中對外傷性椎間盤突出無具體規(guī)定，如損傷后遺留有神經(jīng)功能障礙，根據(jù)功能障礙程度具體情況進行相關(guān)評定。

一般說來，外傷性椎間盤突出損傷多為單個椎間盤發(fā)生，大多椎間盤突出屬于退行性病變基礎(chǔ)上受外力致傷作用后加重形成，因此在損傷程度與傷殘等級鑒定時必須根據(jù)受傷過程、外力作用大小以及椎間盤退行性病變的程度綜合分析、判斷損傷的參與度。對于傷后無外傷性椎間盤突出典型臨床表現(xiàn)，影像學資料顯示嚴重椎管狹窄、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤鈣化等，應(yīng)說明椎間盤突出為退行性病變，不予評定損傷程度或傷殘等級。總之，椎間盤突出癥與很多因素有關(guān)，具體工作實踐中，應(yīng)結(jié)合被鑒定人的具體情況客觀公正的進行分析，細致鑒別，遵循標準原則做出符合實際的正確結(jié)論，才能保證司法鑒定作為法律依據(jù)的科學性與權(quán)威性，維護雙方當事人的合法權(quán)益，才能讓司法公信力不斷得以提升和保障。

參考文獻： 

篇6

中圖分類號：D918.9 文獻標識碼：A 文章編號：1009-0592（2014）07-126-02

胸部損傷在各類傷殘鑒定的案例中十分常見，其中以肋骨骨折的案例最為多見。由于造成肋骨骨折的原因多種多樣（如斗毆、交通事故等等）且由于肋骨骨折的損害還可并發(fā)肺部、肝、脾、心臟等人體重要臟器的損害等等的因素，給傷殘鑒定增添了不少的難度。而在對肋骨骨折進行傷殘鑒定時，一般通過x線檢查及被鑒定人的綜合臨床表現(xiàn)來進行確診，但通過這種方法有時也不能對被鑒定人做出明確的鑒定。究其原因，大多是由于部分的骨折發(fā)生在肋軟骨處，而肋軟骨在x線下的顯影不明確，或是由于肋骨骨折繼發(fā)了人體內(nèi)的組織、器官的損害等等而導致了不能給出明確的鑒定結(jié)論。因此，在對被鑒定人進行傷殘鑒定時一定要結(jié)合x線、B超、CT檢查及其他并發(fā)癥的檢查的結(jié)果作為鑒定的依據(jù)。

本文結(jié)合75例肋骨骨折的案例，對其傷殘鑒定中所遇到的問題及困難進行了機體的分析和探討，現(xiàn)報告如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本文中的75例肋骨骨折傷殘鑒定案例均來源于太原市婁煩縣公安局刑警大隊、技術(shù)中隊的鑒定檔案及材料，各案例均有檢案記錄。

（二）傷殘鑒定標準

符合我國司法部司法鑒定中心2003年頒布的《法醫(yī)學人體傷殘檢驗規(guī)范》中對胸部損傷的鑒定標準。

（三）方法

采用回顧性分析法，系統(tǒng)的回顧了75例案例中被鑒定人的傷殘鑒定檔案，詳細統(tǒng)計了本文所有案例中被鑒定人的年齡、性別、肋骨骨折的原因及傷殘鑒定的結(jié)果等。

（四）統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)?標準差描述I用t檢驗，計數(shù)資料采用 2檢驗，P

二、結(jié)果

（一）一般情況

在本文收集的75例案例中，男性53例，女性22例，男女比例為2.41：1；其中年齡最小的11歲，最大的70歲，平均年齡為25??5歲。傷害案件60例，意外事故及其他事故15例。

（二）75例被鑒定人的年齡及性別分布情況

本文中，根據(jù)統(tǒng)計得出，被鑒定人以青中年男性居多。

（三）肋骨骨折的部位及數(shù)目

在本文60例傷害案件中，以左側(cè)肋骨骨折最為多見。其中左側(cè)肋骨骨折41例，右側(cè)肋骨骨折10例，雙側(cè)肋骨骨折9例。在15例意外事故及其他事故中，左側(cè)肋骨骨折3例，右側(cè)肋骨骨折4例，雙側(cè)肋骨骨折8例。其中以交通事故及老年人意外事故居多。

（四）骨折原因及并發(fā)癥

本文60例傷害案件中，遭受拳擊致肋骨骨折的38例，占63%；遭受腳踢15例，占25%；遭受鈍器致骨折7例占11%；15例意外事故中，交通事故7例，占46%；其他意外事故8例，占54%；其中并發(fā)呼吸困難25例、氣胸4例、血胸6例。

（五）傷殘鑒定結(jié)果

在本文75例案件中，肋骨骨折伴呼吸困難鑒定為重傷的15例，占20%；肋骨骨折伴血、氣胸鑒定為重傷的8例，占10%；多肋骨骨折伴其他并發(fā)癥鑒定為重傷的1例；鑒定為輕傷、輕微傷的51例，占68%。

三、討論

肋骨骨折的法醫(yī)學鑒定要點

（一）男性明顯多于女性

在本文的案例中，男性肋骨骨折的發(fā)生率明顯高于女性；在不同年齡階段中，不論男女均以210歲這兩個年齡段居多（且男性多于女性）。從本文的數(shù)據(jù)不難發(fā)現(xiàn)，發(fā)生斗毆者致肋骨骨折的多數(shù)是男性并以中青年最為多見。這也符合社會上犯罪的規(guī)律[4]。從致傷物來看，遭拳擊而致肋骨骨折占首位，因為在許多的因打架斗毆致肋骨骨折的案例中，雙方所發(fā)生的暴力沖突往往是突然的，因此拳頭自然成為了導致肋骨骨折最多的致傷物。其它致傷物如腳踢、鈍器等致傷物居次，這說明在多數(shù)傷殘鑒定案例中遇到的肋骨骨折主要原因于打架斗毆所致，加之年輕人（特別是男性）性格暴燥，在處理雙方的沖突時，難以控制情緒，甚至揮拳相向，導致受傷。而在大多數(shù)的意外案件中男性肋骨骨折的數(shù)量也明顯高于女性，這是由于男性的戶外時間比女性多所致的。

（二）左側(cè)肋骨骨折多于右側(cè)

左側(cè)肋骨骨折多于右側(cè)，這是由于參與打架斗毆的雙方往往相對而立，大部分的人慣用手為右手，這就導致了大多數(shù)的肋骨骨折損傷是由于加害方用右拳或右手持鈍器所造成的。特導致了大多數(shù)的肋骨骨折發(fā)生在傷者的左側(cè)。在意外事故及其他事故所造成的肋骨骨折中，男性的數(shù)量也明顯高于女性，這是因為男性的外出活動相對比女性多而造成的。

此外，根據(jù) 1996年Kabl對外傷致肋骨骨折的研究發(fā)現(xiàn)，鈍性暴力致肋骨骨折多發(fā)生于左側(cè)胸骨中線4 -7肋，且常伴有皮膚及皮下挫傷出血、血氣胸、心肺挫傷，鏡下檢查肋骨骨折處除出血外可見炎癥細胞浸潤。

（三）合并損傷的鑒定

本文中肋骨骨折的患者常常合并有損傷有其他部位骨折、軟組織損傷、血、氣胸及呼吸困難等等的并發(fā)癥，在進行鑒定時要加以注意。

（四）x線、B超及CT檢查

針對肋骨骨折的傷殘鑒定胸部x線及CT檢查是最為常規(guī)和首選的檢查方法。其對肋骨骨折的診斷、骨折的部位、程度及其他并發(fā)癥等等具有重要的意義，也是進行傷殘鑒定的主要依據(jù)。在進行傷殘鑒定的過程中僅僅只只依據(jù)x線的檢查結(jié)果往往是不夠全面的，因為x線的檢查也常常因為種種原因而發(fā)生誤診、漏診的情況從而影響鑒定的結(jié)果。應(yīng)用B超檢查肋骨骨折可以避免上述X線檢查存在的不足，不論骨折類型、部位、對位、對線情況或錯位方向如何，均可通過肋骨連續(xù)性中斷而確診。且對傷者來說費用較低，無不良影響，可以作為提高肋骨骨折正確診斷率的方法。而CT檢查可針對肋軟骨處的骨折損傷做出明顯的鑒別。因此通過x線檢查與B超檢查和CT檢查的結(jié)果相結(jié)合，能度肋骨骨折的部位、程度等等做出一個全面、詳細的診斷，甚至可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿性的肋骨骨折，提高了對肋骨骨折的診斷。同時也使傷殘鑒定更為準確、完善。

（五）鑒定中的難點

1.僅一根肋骨骨折的鑒定。在日常對僅一根肋骨骨折的傷殘鑒定中，鑒定為輕傷還是重傷一直是肋骨骨折傷殘鑒定的難點。我們通過日常的工作經(jīng)驗總結(jié)認為：針對具有一根肋骨骨折的傷殘鑒定重點在于除肋骨骨折外是否伴有其他的并發(fā)癥。如僅僅是肋骨骨折沒有其他的并發(fā)癥應(yīng)鑒定為輕傷；如伴有其他的并發(fā)癥則根據(jù)肋骨骨折的程度及并發(fā)癥的程度來進行鑒定。那么僅一根肋骨骨折是否鑒定為輕傷，依筆者之淺見：僅一根肋骨骨折，骨折處因為上下兩類及肋間肌肉、韌帶的保護，所以一般不會發(fā)生明顯的移位，即使有明顯移位存在，也不需要特別治療，因為胸廓的完整性沒有明顯破壞，對呼吸功能影響不大。所以我們認為僅僅一根肋骨骨折如沒有呼吸困難或氣胸、血胸等嚴重危害被鑒定人的生命健康的并發(fā)癥時，即使骨折處的對位對線不佳也應(yīng)鑒定為輕微傷。但如果僅一根肋骨骨折使胸廓的穩(wěn)定性遭到破壞，導致胸內(nèi)的壓力作用使被鑒定人出現(xiàn)反常的呼吸運動但無其并發(fā)癥則應(yīng)鑒定為輕傷。

篇7

【關(guān)鍵詞】概念教學；定義；數(shù)學方法

通過十幾年的教學，我深知基本技能教學的核心內(nèi)容，是要使學生理解和掌握概念，其關(guān)鍵在于引導學生揭示概念的本質(zhì)特征。定義是概念的主要表現(xiàn)形式，因此，上課前引入概念，給出定義后，引導學生對定義進行認真的剖析，體味其中的內(nèi)涵，參悟定義的真意所在。剖析定義主要方法有以下幾種：

一、對定義中關(guān)鍵字及句子進行剖析

數(shù)學定義語言簡練，用詞準確。把定義中的關(guān)鍵字、詞和句子的關(guān)系分析透徹，辨別清楚，對理解定義的內(nèi)涵十分必要。下面舉例說明：

例如：在集合運算中，并集的定義是“屬于集合A，或者屬于集合B的所有元素”。首先我們知道這個定義描述的是兩個集合之間的關(guān)系，而聯(lián)系這兩個集合的關(guān)鍵字、詞、句是什么？顯然，是“或者”這個詞。“或者”一詞在此定義中包含三種含義：1.屬于A但不屬于B；2.屬于B但不屬于A；3.屬于A且屬于B。通過這樣的分析，再加上文氏圖形更加形象地加以說明：

二、對定義的參差要點的剖析

三、運用模式剖析定義

四、通過類比剖析定義

定義一些名稱、形式類似的概念，在理解掌握舊概念本質(zhì)的基礎(chǔ)上，用類比法剖析理解新定義，效果也是很好的。

五、通過正反對比剖析定義

一般地說，教材是從正面闡述概念，這無疑是重要的，而要理解和掌握定義的本質(zhì)，在從正面認識概念本質(zhì)屬性的基礎(chǔ)上，再從反面或側(cè)面去剖析定義，是使學生對概念理解透徹、記得牢固、用的靈活的主要方法。

立體幾何中，異面直線的定義首先結(jié)合圖形從正面講解，再從反面做這樣的對比：

1.異面直線的定義能否這樣敘述：分別在某兩個平面內(nèi)的兩條直線叫異面直線。

2.異面直線的定義能否這樣敘述：沒有公共點的兩條直線叫異面直線。在學生思考的基礎(chǔ)上，引導學生結(jié)合圖，分析上面的兩種敘述方式與定義的不同點。進而得出結(jié)論：上面的兩種敘述方式都不能作為異面直線的定義。由此進一步認識到異面直線的定義的實質(zhì)是：“異面直線是不可能在同一平面內(nèi)的兩條直線?！?/p>

六、利用圖形剖析定義

篇8

寰樞關(guān)節(jié)由3個滑膜關(guān)節(jié)組成，2個在寰樞側(cè)塊，1個在正中復合體，分別稱為寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)和寰樞正中關(guān)節(jié)。寰樞椎脫位的原因可分為先天性、外傷性及充血性3類，先天性寰樞椎脫位主要是由于樞椎齒狀突發(fā)育障礙和(或)寰椎橫韌帶的不健全，這是先天性寰樞椎脫位的病理基礎(chǔ)改變。而區(qū)分先天性和外傷性的寰樞椎脫位是法醫(yī)臨床鑒定中的重要環(huán)節(jié)。X線片以往是頸椎骨折的主要診斷方法，而目前一致的看法是單純X線片檢查對頸椎損傷的診斷率低。

對于解剖結(jié)構(gòu)復雜、鄰近結(jié)構(gòu)多相互重疊的寰樞椎骨折，64排螺旋CT掃描成像可對臨床診斷寰樞椎有無骨折及脫位、骨折及脫位的類型、范圍與程度提供精確的信息，并能夠多平面、多角度、多模式顯示病變區(qū)域。MRI通過對骨挫傷、環(huán)樞椎周圍軟組織損傷、脊髓受壓情況、骨髓水腫等情況的判定，對新鮮或陳舊性外傷性寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷也具有參考價值。由車禍、高處墜落等引起的樞椎齒狀突骨折，是影響寰樞椎穩(wěn)定性的嚴重損傷，其發(fā)生率占整個頸椎骨折的10%～14%，而在樞椎骨折中則占半數(shù)以上。寰樞關(guān)節(jié)脫位伴頸椎骨折約占嚴重頸椎損傷的1%～6%。但由于寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，此處骨折有可能直接威脅患者生命，多數(shù)患者常在被送往醫(yī)院之前就已死亡。因此，關(guān)于寰枕關(guān)節(jié)脫位并寰樞椎骨折的報道以往多見于尸體，此型損傷在法醫(yī)臨床學鑒定實踐中實為少見。

結(jié)合本案例，作者認為對寰樞關(guān)節(jié)脫位的診斷應(yīng)包括以下幾個方面:明確的外傷史，多為促使頭頸突然前屈的暴力;具有損傷后的臨床表現(xiàn)，枕下和枕頸部疼痛，頸部活動功能受限，并且密切觀察其是否合并脊髓損傷;影像學檢查可判定脫位的部位、骨折的類型以及與外傷的關(guān)系。案例1雖然有外傷史，寰樞椎存在半脫位的改變，但是影像學閱片動態(tài)觀察中未見頸椎骨折征像，受傷當時MRI樞椎齒狀突及周圍軟組織形態(tài)信號無明顯異常，符合先天性寰樞椎半脫位的臨床表現(xiàn)及影像學改變，因此其傷殘不予評定。而案例2傷后齒狀突Ⅰ型骨折伴寰樞椎脫位等診斷明確，并且經(jīng)頸椎后路復位內(nèi)固定術(shù)等治療，損傷客觀存在，頸部活動功能喪失未達50%，評定為道路交通事故9級傷殘。較首次鑒定降低一個傷殘等級，與鑒定時限間隔較長，機體存在一定的康復有關(guān)，與其頸部損傷后病理生理功能改變相符。

篇9

關(guān)鍵詞：外傷；生育能力；法醫(yī)學鑒定

外傷后生育能力的鑒定一直是法醫(yī)臨床學領(lǐng)域研究的一個重點和難點，由于案例較少，增加了此類案件的鑒定難度。由于致傷方式、致傷機制的不同，造成生育能力障礙的原因也非常復雜，有報道[1]記載，男性障礙是一種常見病，發(fā)病率約占成年男性的10%。因此，排除傷者自身因素的影響，理清外傷后生育能力障礙發(fā)生、發(fā)展的過程，獲得最接近客觀實際的結(jié)果，是一件非常復雜、困難的事情，也就成為鑒定中的重點和難點。本文通過我分局鑒定中心2005年1月～2012年12月受理的24例男性外傷后出現(xiàn)生育能力喪失或下降的案例進行回顧性分析，討論外傷與生育能力障礙之間的關(guān)系。

1資料與方法

1.1一般資料 24例患者均來自我鑒定中心受理的男性活體鑒定案例（2005年1月～2012年12月），年齡在16～45歲，平均年齡32.3歲，踢傷16例，工具傷5例，騎跨傷2例，摔傷1例。

1.2方法 對被鑒定人均進行體表檢查、詢問生育史、性生活史及受傷過程、審查病歷，并告知部分傷者進行相關(guān)的?？茩z查，如功能障礙（ED）檢查、質(zhì)量分析等。于治療結(jié)束1～6個月后進行鑒定。

2結(jié)果

在24例傷者中，外傷造成生育能力完全喪失4例，鑒定為重傷；其中2例由于雙側(cè)挫碎，行雙側(cè)切除術(shù)；1例由于高墜造成脊柱骨折、脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時伴有障礙；1例由于被銳器切割造成離斷，不能通過正常完成生育過程，故而認定其喪失生育能力；鑒定為輕傷15例，分別為陰囊血腫9例、破裂3例、會大面積挫傷3例，其中傷后出現(xiàn)障礙8例，包括不能5例、后疼痛3例，經(jīng)臨床治療后，均于6個月內(nèi)恢復正常，故根據(jù)其軟組織損傷情況鑒定為輕傷。

另外5例傷者中，自述傷后出現(xiàn)ED的2例，對其進行電生理檢測未見明顯異常，除體表損傷外，其生殖系統(tǒng)未見明顯器質(zhì)性損害，此種情況可能為心理因素引起，與外傷關(guān)系無法認定；另有3例傷者傷后檢出活動率低或死精，診斷為生育能力低下或無生育能力，經(jīng)生殖系統(tǒng)檢查未見器質(zhì)性損傷，故其與外傷的關(guān)系不予認定。上述5例傷者的鑒定，根據(jù)體表損傷情況鑒定為輕微傷3例，未見明顯外傷2例。

3討論

男性生育能力障礙包括障礙和的生育能力障礙。男子障礙不是一種單獨的疾病，而是指男性在性生活過程中，包括喚起、、插入陰道、維持相當時間狀態(tài)和這5個連續(xù)的環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均稱為障礙[2]。對生育能力的判斷，目前主要通過對的檢測分析，是評價男性生育能力的重要指標，隨著科技的不斷進步，對的檢查分析更加詳細、更加準確。

障礙可以從以下幾個方面進行分析：

3.1異常 是指對"性"的興趣和欲望，是人類的本能。是人進入青春期后一種正常的生理和心理現(xiàn)象。由于個體發(fā)育的差異，以及時間、地點、對象的不同，的狀態(tài)也不同。同時，還受到生理、心理、道德、社會、年齡、身體狀況的影響，也表現(xiàn)出狀態(tài)的不同。異常通常包括低下、性厭惡、亢進和倒錯。本文收集的案例中，出現(xiàn)異常的有3例，主要表現(xiàn)為傷后疼痛，經(jīng)過一段時間之后，疼痛未能完全消除，造成傷者心理上對性產(chǎn)生恐懼，不敢有性的想法或，進而造成異常。經(jīng)過臨床治療及心理疏導后，性活動恢復正常，根據(jù)其體表損傷情況進行鑒定，生育能力未發(fā)生明顯影響。

3.2功能障礙（ED） 是指男子持續(xù)不能達到或維持充分地以進行滿意地性生活。也有人把時間不夠包括在內(nèi)。常將ED的病因分為三類，即心理性、病理性和混合性。心理性ED多由于精神緊張、焦慮恐懼、缺乏性激情及性刺激不當?shù)仍蛞穑?jīng)心理治療，多數(shù)均可恢復。病理性ED是由于器質(zhì)性疾病引起的ED，常見內(nèi)分泌、神經(jīng)性、血管性、藥物性及全身性疾病等原因。本文中有1例傷者，由于高墜造成脊髓損傷，出現(xiàn)截癱，同時表現(xiàn)為功能障礙。

3.3插入障礙 是指男子正常，在接受性刺激后，能充分，且能維持比較長時間的狀態(tài)，但在嘗試時，不能插入陰道，時程超過1個月[3]。本文中有1例傷者，由于被人用剪刀剪斷，造成不能插入陰道，不能完成，故不能通過正常方法完成生育，可判定其失去通過正常途徑完成生育的能力。

3.4障礙 包括過快（）、不和逆行。是指男子過快，但何為過快沒有統(tǒng)一的標準；可分為心理性和病理性。不是指堅硬，持續(xù)時間足夠長，但達不到和性，最后失去興趣，逐漸疲軟而宣告結(jié)束。逆行是指正常，正常，在時存在感覺，也有，但是無從尿道口排出，而是從后尿道逆行進入膀胱；是由于膀胱頸關(guān)閉功能失調(diào)引起，多為器質(zhì)性病變引起。在本文所見傷者中未發(fā)現(xiàn)障礙的傷者。

成年男性由和、附睪、精囊、前列腺和尿道腺等附屬性腺分泌物組成，其成分分析是評價男性生育能力的重要依據(jù)，也是臨床男性不育癥診斷和治療的重要檢測項目。按照WHO規(guī)定，正常人分析各參數(shù)的參考值為：在排精后1h內(nèi)完全液化，量≥2ml，存活率≥50%，密度≥20×106/ml，活動率a級≥25%或a+b級≥50%，正常形態(tài)率的經(jīng)驗參考值是≥30%[4]。本文所收集的病例中，有2例活動率低下，有1例全部為死精，上述3例傷者體表損傷均較輕微，對其泌尿生殖系統(tǒng)進行全面檢查后未發(fā)現(xiàn)造成其活動率低下和死精的器質(zhì)性損傷，故考慮活動率低下和死精由其自身原因引起，與外傷無關(guān)。

在法醫(yī)臨床損傷鑒定中，涉及生育能力鑒定的案例較少見，一般從兩個方面入手，一是確定傷者能否進行正常的性生活，如果不能進行正常的性生活，再確定是否存在造成不能進行性生活的器質(zhì)性原因；二是考慮因素，的產(chǎn)生、排泄渠道是否正常，質(zhì)量是否正常，如果不存在影響上述情況的器質(zhì)性因素，原則上不考慮外傷造成，即使是外傷導致的心理因素造成，由于目前缺乏認定心理因素導致生育能力障礙的標準及方法，也不予認定。對于生育能力的鑒定，通常按以下幾個方面進行：①有明確的外傷史，不論是泌尿生殖系統(tǒng)的直接損傷，還是由于中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷引起的生育功能障礙，前提是必須有明確的外傷；②全面、細致審閱病歷，了解其原始損傷情況；③詢問既往病史、婚姻史、生育史、性生活史等情況，初步判斷其傷前的生育能力情況；④對傷者進行細致的體表損傷檢查，找到造成其生育能力障礙的器質(zhì)性原因，并確保損傷與結(jié)果一致；⑤對于通過體表檢查無法確定的器質(zhì)性損傷，建議其進行相關(guān)的醫(yī)學?？茩z查，如神經(jīng)誘發(fā)電位檢查、B超檢查等。必要的時候進行活力檢測。

在朱廣友等[5]報道的19例自述有障礙的傷害案件中，被鑒定為有障礙的僅有2例，本文收集的案例中功能障礙的共有7例，除自行恢復的案例外，其余均為傷者夸大描述，不能鑒定為功能障礙。因此，在鑒定過程中，不能僅憑傷者陳述，一定要找到造成現(xiàn)有情況的器質(zhì)性損害，才能鑒定功能障礙由外傷引起，這樣才能達到去偽存真的目的，鑒定結(jié)論才能符合客觀實際。

參考文獻：

[1]秦素，秦建，付招倫，等.768例男性障礙的病因分析[J].中華男科學雜志，2007，13（7）： 651 -652.

[2]楊文質(zhì)，等.中國性科學百科全書.男科疾病與性.北京：中國大百科全書出版社.1998，186.

[3]陳利生，王玉瑾，唐慶來，等.男子障礙的定位診斷[J].中國性科學，2005，14（5）：3-9.

篇10

尊敬的各位領(lǐng)導、老師及全體同學們： 大家好！

濃濃達中情，深深達中愛！首先請接受我們深深的敬意和誠摯的謝意！我們是貴州師范大學赴達溪中學頂崗實習小組的9名師范生。金秋十月，我們響應(yīng)黨和政府“國培計劃”的號召，帶著期許，載著夢想從森林之城，思賢山下的貴州師范大學來到了龍井街北，帽筆山下的達溪中學，進行為期兩個多月的頂崗實習生活。

兩個月的頂崗實習，忙碌卻充實、精彩而快樂，這段時光豐富了我們的人生歷程，它也將成為我們以后人生中的一筆寶貴財富。

剛到達溪中學，校領(lǐng)導細心的給我們安排食宿、介紹校情；老師們熱情友善，很快就跟我們拉起了“家?！?。使我們感受到了春天般的溫暖！

“紙上得來終覺淺，絕知此事須躬行”，頂崗實習一開始，我們就嚴格要求自己，以最佳的精神的狀態(tài)投入到工作中去。在老師的指導下，我們認真而細心的聽課、備課、上課。完成了預(yù)期的教學任務(wù)。

在教學的同時，我們密切配合班主任老師的工作，積極深入班內(nèi)了解學生狀況，創(chuàng)造性開展工作，在實習的這段時間里，我們真切地感受到了學生的無限活力和蓬勃朝氣。

另外，我們還積極配合學校領(lǐng)導的行政工作，參加過行政值周，在整理校務(wù)資料方面得到了鍛煉。校領(lǐng)導為人師表，求真務(wù)實的工作作風讓我們深深感動！

在這里頂崗實習，雖然苦過、累過，但我們無悔、無憾；在這里頂崗實習，我們已經(jīng)深深地愛上這一方美麗校園，多少心血和汗水在這里播灑，多少能力和情感在這里成熟。頂崗實習生活是我們大學生活中最真實，最難忘，最有意義的生活。

頂崗實習，讓我們消釋了初上師道的窘迫；揭開了迷惘的濃霧，讓我們明白了“師者，教之以事而喻諸德也”的深刻道理；體會到“走上三尺講臺，教書育人；走下三尺講臺，為人師表”的師道理念；深悟到“愿將心血化春雨，隨風潛入育桃李”的教育精魂。

在老師們的身上，我們學到了許多寶貴的經(jīng)驗和書本上沒有的知識，這些都讓我們頂崗實習生受益匪淺。在與老師配合的每一天中，在與可愛的孩子們相處的每一天中，我們鞏固了所學的基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識和基本技能，獲得了有關(guān)中學教育、教學工作的知識，培養(yǎng)了教育和教學上獨立工作及與人合作的能力，認識了人民教師的光榮職責，樹立了忠誠人民教育事業(yè)的思想

達溪中學是一個大舞臺，給我們創(chuàng)造了一個充分展現(xiàn)自己的空間，也讓我們在這個舞臺上認識到了自己的優(yōu)點和不足，無論將來我們從事何種職業(yè)，這段寶貴的經(jīng)歷都值得我們一生珍藏。

鴻鵠飛四海，真情留達中。昔日我們輕輕地來，今日我們滿載而歸。寥寥數(shù)語，難以表達我們臨行前的離別之情和感激之心。春華秋實，落葉不會忘記根的情懷；我們會永遠銘記達溪中學給予我們的園丁情懷和教育薪火。