導(dǎo)語：如何才能寫好一篇骨科創(chuàng)傷科和骨科區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】生物力學(xué)；理念；中西醫(yī)7年制；中醫(yī)傷科學(xué)；教學(xué)

中醫(yī)學(xué)院7年制中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的教育目的是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生能達(dá)到碩士學(xué)位的高層次中西醫(yī)結(jié)合人才。要求該專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)后能掌握臨床醫(yī)學(xué)的診療技能及在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域能夠進(jìn)一步深入研究本專業(yè)所要求的專業(yè)知識(shí)?！吨嗅t(yī)傷科學(xué)》［1］作為7年制中西醫(yī)專業(yè)的臨床課程，在南京中醫(yī)藥大學(xué)的課程設(shè)置是該專業(yè)學(xué)生第5年的學(xué)習(xí)課程，所使用的教材與5年制的教材是一致的。如何利用有限的學(xué)時(shí)為7年制學(xué)生教好《中醫(yī)傷科學(xué)》，使其能夠達(dá)到大綱要求的標(biāo)準(zhǔn)―即掌握系統(tǒng)而深厚的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和必要的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技能,并有一定的科學(xué)研究的能力，需要在教學(xué)中引入很多現(xiàn)代科技的研究成果。為此，在該臨床課程教學(xué)過程中積極嘗試引入生物力學(xué)的理念以引導(dǎo)醫(yī)科學(xué)生在中醫(yī)骨傷科領(lǐng)域能有一全新的認(rèn)識(shí)。

1生物力學(xué)的概念

生物力學(xué)是由生理學(xué)和工程學(xué)的結(jié)合來解決生物體相關(guān)臨床問題的研究學(xué)科，強(qiáng)調(diào)在臨床診斷、治療和疾病預(yù)防為主的應(yīng)用。其包含的領(lǐng)域相當(dāng)廣泛，微小至細(xì)胞，大到組織、器官或是動(dòng)物體中部分系統(tǒng)的運(yùn)作功能等，皆為生物力學(xué)研究的重要范疇［2］。所謂骨科生物力學(xué)，即是應(yīng)用生物力學(xué)的方法來解決骨科所遇到的問題［3］。骨科生物力學(xué)將工程原理，特別是機(jī)械力學(xué)原理應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，是需要將醫(yī)學(xué)與工程學(xué)結(jié)合以跨學(xué)科的方式服務(wù)于臨床與基礎(chǔ)研究的學(xué)科。

2骨科生物力學(xué)的教學(xué)方式

既然是以生物力學(xué)的方法解決骨科所遇到的問題，那么需要在教學(xué)中把握那些內(nèi)容呢？從工程學(xué)角度來說，力學(xué)的基本術(shù)語有負(fù)荷、彎矩、剛度、懦變、懦變位移、自由度、延展性、彈性、平衡、疲勞曲線、模量、力偶等基本概念。如果學(xué)校沒有專門開設(shè)工程力學(xué)課程，在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)讓學(xué)生掌握如此多的概念及原理是不現(xiàn)實(shí)的。如何在有限的課時(shí)內(nèi)讓學(xué)生理解此概念也是教改的一項(xiàng)重大命題。

2．1采用多媒體方式教學(xué)多媒體教學(xué)有很強(qiáng)的直觀性和交互性，可方便的進(jìn)行人機(jī)雙向交流，快捷的在各媒體間進(jìn)行跳轉(zhuǎn)，亦可作為資料保存，便于學(xué)生查詢［4］；多媒體的另一大優(yōu)勢是具有大容量、多信息渠道，可有效地開拓醫(yī)科學(xué)生的視野。通過自己制作的CAI(計(jì)算機(jī)輔助教材)課件以及購置的CAI課件，這種多渠道手段的匯集，能夠使原來抽象難懂的內(nèi)容形象化和具體化，更加生動(dòng)、直接，使得教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)突出，圖文并茂，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。在多媒體的制作過程中，可以有效地制作關(guān)于力學(xué)的基本概念的介紹，并以形象化的圖片或動(dòng)畫來使得該專業(yè)學(xué)生能夠快速掌握。

2．2授課方式的調(diào)整按照《中醫(yī)傷科學(xué)》教材的設(shè)置方式，其教學(xué)的順序是：解剖復(fù)習(xí)、病因病機(jī)、診查要點(diǎn)、治療。按此教學(xué)過程在課堂上講授，往往顯得枯燥沉悶，沒有新意。而醫(yī)科學(xué)生在理解采用何種復(fù)位手法、為什么要用某一固定予以固定，又為何對某種類型的骨折要采用內(nèi)固定手段等內(nèi)容時(shí)，卻又顯得無所適從。這是醫(yī)科學(xué)生初次接觸到骨科領(lǐng)域，對生物力學(xué)的原理不夠了解所致。在教學(xué)中，筆者采用在應(yīng)用解剖復(fù)習(xí)中增加生物力學(xué)的基本概念，如載荷、剪切力、應(yīng)變等，先使醫(yī)科學(xué)生能有一初步的了解；接著，在固定、手法復(fù)位、切開內(nèi)固定等章節(jié)教授時(shí)，再以具體病例―問題為中心指導(dǎo)，就能使醫(yī)科學(xué)生知道其所以然。在以具體病例為基礎(chǔ)的教學(xué)過程中，注意調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，要讓其能以生物力學(xué)的概念來解釋、處理骨折、脫位等骨創(chuàng)傷疾患，使之能以科學(xué)、精確、具有嚴(yán)密邏輯性來掌握骨科疾病的處理規(guī)程，從而達(dá)到教學(xué)目的。

2．3理論與實(shí)踐相結(jié)合無論醫(yī)科學(xué)生在課堂上對于基礎(chǔ)理論掌握得是多么的扎實(shí)，但歸根結(jié)底是要求醫(yī)科學(xué)生能夠在臨床實(shí)踐中準(zhǔn)確地把握疾病。而對于中醫(yī)骨傷科來說，基本的動(dòng)手操作的內(nèi)容有傷口包扎、手法復(fù)位、小夾板固定、石膏托固定、骨牽引操作等內(nèi)容。對于動(dòng)手實(shí)踐的操作不應(yīng)是帶教老師手把手教會(huì)就可以了，如何把生物力學(xué)的理念融入到實(shí)踐操作中去才是關(guān)鍵。如在肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位的操作過程中，雖然書本上提到又牽引推拿法、手牽足蹬法、拔伸拖入法、牽引回旋法、椅背復(fù)位法、懸吊復(fù)位法等方法，作為學(xué)生究竟應(yīng)該如何掌握復(fù)位的手法呢？是不是所有手法都應(yīng)掌握呢？各種手法是否都具有良好的安全性呢？手法間有無區(qū)別呢？在實(shí)踐課教學(xué)時(shí)，如果不加分析地填鴨式灌輸給學(xué)生的話，日后在臨床上，他們?nèi)詫o法快速地勝任該工作。在教學(xué)中引入杠桿原理后就可以總結(jié)出肩關(guān)節(jié)所有手法的基本原則是：以腋窩為支點(diǎn)，以肩關(guān)節(jié)彈性固定位順勢外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋即可復(fù)位。但是，做完一個(gè)小實(shí)驗(yàn)―支點(diǎn)的面積與載荷之間的關(guān)系，醫(yī)科學(xué)生很快明白如果腋窩的支點(diǎn)面積很小將可能在支點(diǎn)處發(fā)生骨折現(xiàn)象，所以他們能夠總結(jié)出以牽引推拿法復(fù)位法是一種相對安全的手法。

2．4結(jié)合臨床，引入新進(jìn)展當(dāng)醫(yī)科學(xué)生在臨床課程的教學(xué)過程中，對生物力學(xué)的概念有了基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)后，對于生物力學(xué)方面的一些新進(jìn)展的介紹就會(huì)有全新的認(rèn)識(shí)，也樂于接受這樣的理念。針對7年制的學(xué)科特點(diǎn)，注意引入關(guān)于骨骼系統(tǒng)研究的方法，如有限元素法。這種新進(jìn)展的研究方法一般是以講座的形式予以介紹的。如講述有限元素法的基本思想時(shí)，先將研究對象的連續(xù)求解區(qū)域離散為一組有限個(gè)、且按一定方式相互聯(lián)結(jié)在一起的單元組合體。按單元以不同的聯(lián)結(jié)方式進(jìn)行組合,且單元本身又可以有不同形狀，因此可以模擬成不同幾何形狀的求解小區(qū)域；然后對單元(小區(qū)域)進(jìn)行力學(xué)分析，最后再整體分析［5］。引入這種分析方法，一者可以使7年制的醫(yī)科學(xué)生能夠了解生物力學(xué)的一種科學(xué)研究方法，還能使其在整體性分析中牢固地確立以中醫(yī)科學(xué)整體觀為基礎(chǔ)的思維方式。

3引入生物力學(xué)理念在教學(xué)中的意義

3．1以生物力學(xué)理念認(rèn)識(shí)問題生物力學(xué)是涉及生物學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、力學(xué)、數(shù)學(xué)、工程學(xué)等多學(xué)科的一門具有應(yīng)用基礎(chǔ)性、交叉性邊緣學(xué)科。如能在臨床課教學(xué)中引入此概念，可以更有效地了解人體的運(yùn)動(dòng)、研究骨科方面的疾病、能夠設(shè)計(jì)出并能逐步改進(jìn)各種人工關(guān)節(jié)、脊柱假體乃至義肢。教導(dǎo)醫(yī)科學(xué)生以生物力學(xué)理念認(rèn)識(shí)骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)方面的結(jié)構(gòu)與疾患，能夠使其在臨床方面如何處置病患有進(jìn)一步地提高，也使其在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域能有進(jìn)一步作為，逐步引領(lǐng)醫(yī)科學(xué)生踏入更高要求的專業(yè)領(lǐng)域中。

3．2培養(yǎng)學(xué)生形成良好的知識(shí)鏈和創(chuàng)新思維的能力我國的教學(xué)方式和學(xué)生以往的養(yǎng)成的學(xué)習(xí)習(xí)慣，常常造成學(xué)生們遇到的問題照搬課文，縱向思維較多，橫向聯(lián)系不夠［6］。生物力學(xué)是溝通臨床各科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科。在理解與掌握生物力學(xué)的概念同時(shí)，要求學(xué)生能夠?qū)⒒A(chǔ)課重新認(rèn)識(shí)，而且要求不僅僅是掌握骨骼系統(tǒng)就足夠了，是要求在內(nèi)、外、婦、兒等臨床課程中能與骨科疾病相聯(lián)系，以完整的知識(shí)鏈結(jié)構(gòu)走上臨床工作崗位。在臨床課的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中還能以此為契機(jī)，探索臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容，目的是為在臨床實(shí)習(xí)和臨床工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、獨(dú)立分析、解決臨床問題，為開展臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；在將來的基礎(chǔ)研究中能橫向聯(lián)系各學(xué)科，打下優(yōu)良的科學(xué)素養(yǎng)基礎(chǔ)。

總之，通過在《中醫(yī)傷科學(xué)》教學(xué)過程中生物力學(xué)概念的引入，并非僅僅讓中西醫(yī)7年制醫(yī)科學(xué)生理解這樣的概念就足夠了，更重要的是通過概念形成思考、觀察、處理臨床實(shí)際問題的生物力學(xué)理念，以科學(xué)的方式訓(xùn)練學(xué)生達(dá)成臨床醫(yī)學(xué)的完整知識(shí)鏈，能從多角度、多方面橫向聯(lián)系學(xué)科基礎(chǔ)，為能深入研究醫(yī)學(xué)問題做好科學(xué)素養(yǎng)準(zhǔn)備。

參考文獻(xiàn)

1王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué).中國中醫(yī)藥出版社,2002:369.

2鄭誠功.骨科生物力學(xué)的研究進(jìn)展.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(1):43-45.

3鄭誠功.骨科生物力學(xué)的進(jìn)展.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(10):901-902.

4陳平波,呂剛.醫(yī)學(xué)教育新模式下骨科教學(xué)改革的幾點(diǎn)思考.新疆中醫(yī)藥,2005,23(5):71-72.

5崔紅新,程方榮,王健智.有限元素法及其在生物力學(xué)中的應(yīng)用.中醫(yī)正骨,2005,17(1):53-55.

篇2

1 國內(nèi)外研究情況

VSD概念最早由德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士[1]于1993年提出，其工作原理是將帶有引流管的多孔聚乙烯醇泡沫應(yīng)用于傷口并用聚氨基甲酸酯薄膜封閉，然后通過可控負(fù)壓引流裝置引流過多滲血、滲液，以促進(jìn)創(chuàng)面清潔及愈合的作用。VAC技術(shù)由Argenta[2]和Morykwas[3]于1997年提出，其原理同VSD相似，但治療裝置有所區(qū)別。VAC使用內(nèi)孔間隙較大的醫(yī)用泡沫材料覆蓋傷口，形成類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道做負(fù)壓吸引，負(fù)壓直接作用于傷口表面治療。Vikatmaa 等[4]對NPWT技術(shù)的有效性和安全性進(jìn)行了評估，通過對比14個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)樣本發(fā)現(xiàn)，NPWT是一種安全的治療方法，且鮮有嚴(yán)重不良反應(yīng)。Vijay Langer等[5]研究了NPWT技術(shù)對慢性傷口的治療功效，發(fā)現(xiàn)采用NPWT技術(shù)可以縮短傷口愈合時(shí)間且并發(fā)癥少。

國內(nèi)裘華德等[6]于1994年首次在中國將德國NPWT技術(shù)應(yīng)用于普通外科、骨科手術(shù)及感染創(chuàng)面的治療，并取得了良好的治療效果。蔣琪霞等[7]將NPWT技術(shù)用于53例臨床慢性傷口的治療，發(fā)現(xiàn)VAC能夠促進(jìn)肉芽組織生長和傷口收縮及愈合，具有治愈率高、愈合時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于外傷、糖尿病足潰瘍、術(shù)后切口和壓瘡等不同類型慢性傷口的治療。

2 NPWT治療原理

NPWT對于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用[6]，其治療原理如下：

2.1促進(jìn)創(chuàng)面局部微血管循環(huán)及肉芽組織生長：慢性創(chuàng)面不愈合的常見原因是局部供血不良，造成組織缺氧，在相對缺氧的情況下，局部代謝紊亂，細(xì)胞增殖受到抑制。NPWT可移去過多液體，減輕腔隙內(nèi)水腫，解除了對小血管的壓迫，負(fù)壓可促使細(xì)小動(dòng)脈擴(kuò)張，有絲分裂增加，刺激傷口周圍微血管生成，減輕了血管后負(fù)荷，重新恢復(fù)了局部血流，良好的血液灌注對創(chuàng)面的愈合起到重要作用。NPWT還可促進(jìn)肉芽組織形成。肉芽組織的形成可為上皮組織生長提供條件，利于創(chuàng)面愈合。Morykas等[3]在研究負(fù)壓對豬新鮮皮缺損創(chuàng)面血流量的影響中，應(yīng)用激光多普勒血流儀觀察發(fā)現(xiàn)在間斷負(fù)壓吸引作用下，創(chuàng)面血管新生，且肉芽組織血流量增加，并有更多的肉芽組織生成，進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。許龍順等[8]對NPWT技術(shù)的作用機(jī)制進(jìn)行研究，使用激光多普勒血流儀對豬新鮮肉芽組織創(chuàng)面進(jìn)行觀察，認(rèn)為在16kPa負(fù)壓下的血流量峰值與新鮮創(chuàng)面相同，接近基線血流量的4倍。Saxena等[9]認(rèn)為機(jī)械應(yīng)力能刺激組織有絲分裂，促進(jìn)增加形成新的血管床和肉芽組織生長。李靖等[10]以兔耳背全層皮膚缺損創(chuàng)面為模型，認(rèn)為創(chuàng)面使用NPWT治療后，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管出芽增生，毛細(xì)血管數(shù)目顯著增加，血管基底膜恢復(fù)完整，內(nèi)皮細(xì)胞間隙縮小，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，利于創(chuàng)面的愈合。Borgquist等[11]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離創(chuàng)面邊緣的微血管血流量增加，而距創(chuàng)面邊緣較近的血流量減少，微血管流量隨壓力增加而逐漸達(dá)到穩(wěn)定值，在對肉芽組織形成的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NPWT后的創(chuàng)面肉芽組織生成速度更快。

2.2促進(jìn)細(xì)胞增殖及抑制凋亡：NPWT可在傷口界面形成一種機(jī)械應(yīng)力，這種機(jī)械應(yīng)力在降低創(chuàng)面張力的同時(shí)通過細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架的變形可傳導(dǎo)至細(xì)胞內(nèi)，并由細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)傳入細(xì)胞核，促使某些愈合所需的細(xì)胞因子（PG、磷酸肌醇、蛋白激酶C和Ca2+等）合成與分泌，這些分子再作用于與生長愈合相關(guān)的基因，誘導(dǎo)表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等組織細(xì)胞增生、血管生成及蛋白產(chǎn)物合成，加快了創(chuàng)面愈合過程。Kopp等[12]的研究證實(shí)了細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、內(nèi)皮生長因子等一系列促進(jìn)細(xì)胞增殖的生化證據(jù)的增加與負(fù)壓封閉引流治療有關(guān)。Morykwas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)創(chuàng)口使用負(fù)壓封閉引流治療時(shí)，機(jī)械拉伸力作用于毛細(xì)動(dòng)脈周圍的成纖維細(xì)胞，其細(xì)胞中與細(xì)胞增殖能力呈正相關(guān)的p38蛋白激酶和轉(zhuǎn)錄蛋白明顯增加。湯蘇陽[14]在負(fù)壓封閉法對慢性創(chuàng)面愈合的研究中發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓封閉治療慢性創(chuàng)面后，創(chuàng)面組織Bcl-2、NGF/NGFmRNA水平升高，刺激創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞進(jìn)入增生狀態(tài)。曹大勇[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)VAC治療后，成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中的VEGF表達(dá)顯著增加，CD34在微血管密度中表達(dá)顯著增強(qiáng)。其原因可能與增強(qiáng)創(chuàng)面修復(fù)細(xì)胞增殖活動(dòng)，凋亡活動(dòng)受阻所致。劉海波等[16]研究發(fā)現(xiàn)NPWT能夠促進(jìn)缺血?jiǎng)?chuàng)面的肉芽組織再生及 VEGF的表達(dá)，毛細(xì)血管增多，減少創(chuàng)面組織細(xì)胞凋亡的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.3減輕組織水腫：局限性水腫一方面可以壓迫傷口內(nèi)的血管和淋巴系統(tǒng)，增加創(chuàng)面張力，增大組織細(xì)胞之間的距離， 不利于細(xì)胞間物質(zhì)交換；另一方面可以加重創(chuàng)面微血管的后負(fù)荷，減少皮瓣血液供應(yīng)，不利于組織灌注，阻礙創(chuàng)面愈合。NPWT的負(fù)壓機(jī)械力可以引流去除創(chuàng)面滲出物及壞死組織，減少組織間液體積聚，減輕創(chuàng)面周圍組織間壓力，減小微血管的后負(fù)荷，提高局部血流速度，從而降低創(chuàng)周局部堆積的可使血管通透性增大的炎癥因子濃度，降低創(chuàng)周毛細(xì)血管通透性，減輕組織水腫[17]。呂小星[18]通過兔耳背急性創(chuàng)面模型，在研究封閉負(fù)壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響中觀察到， VAC可以有效減輕創(chuàng)周水腫，降低創(chuàng)周血管的通透性。

2.4清除壞死物質(zhì)，抑制細(xì)菌繁殖：創(chuàng)面延遲愈合或不愈合常與傷口感染有關(guān)，細(xì)菌競爭性消耗了組織修復(fù)所需要的營養(yǎng)和氧氣，大量的細(xì)菌繁殖改變了創(chuàng)面微環(huán)境，抑制了正常組織細(xì)胞的生長，并引起創(chuàng)面感染導(dǎo)致創(chuàng)面不愈合。運(yùn)用NPWT使創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，有效地隔絕了外來細(xì)菌，避免交叉感染，同時(shí)密閉造成的低氧或相對缺氧狀態(tài)可抑制細(xì)菌的增殖，充分引流可將存在于創(chuàng)面的壞死組織、細(xì)菌、滲出物等清除，破壞了細(xì)菌生長的條件，并使創(chuàng)面保持清潔，感染率明顯降低。Weed等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)使用NPWT治療后創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量特別是革蘭陰性細(xì)菌數(shù)量顯著減少。李望舟等[20]在VAC治療豬爆炸傷感染創(chuàng)面的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后1～19 天，VAC治療組皮膚軟組織爆炸傷感染創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)比傷后常規(guī)換藥對照組明顯減少，且革蘭陰性細(xì)菌比例也明顯降低。

3 臨床應(yīng)用

隨著NPWT技術(shù)原理被人們逐漸認(rèn)識(shí)，其操作簡便、節(jié)省創(chuàng)面換藥次數(shù)、減輕患者痛苦、減少材料消耗、避免交叉感染、明顯縮短療程的優(yōu)點(diǎn)，可廣泛應(yīng)用于骨科、普外科、胸外科、燒傷科、整形外科等科室的傷口治療。

3.1骨科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于骨科中骨折合并大面積軟組織缺損、難愈性創(chuàng)面、骨筋膜室綜合征等急慢性創(chuàng)傷的治療。林勇彬等[21]研究表明，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損，能徹底清除創(chuàng)面的滲出物和壞死組織，刺激創(chuàng)面血管新生、肉芽組織生長，明顯縮短了創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損的治療時(shí)間，減輕患者換藥痛苦，效果顯著。藺楚等[22]應(yīng)用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)一期治療外傷所致手背皮膚撕脫傷且撕脫皮膚未完全游離8例，經(jīng)2周治療后8例撕脫皮膚全部成活，保障了撕脫皮膚術(shù)后最大限度的成活，縮短了創(chuàng)傷愈合時(shí)間，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，提高了一期治愈率。Brem等[23]在NPWT用于骨科手術(shù)傷口治療的研究中發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓創(chuàng)傷治療可以幫助降低重度創(chuàng)傷后傷口延遲愈合和感染的風(fēng)險(xiǎn)。Suzuki等[24]將NPWT技術(shù)直接應(yīng)用于開放性骨折手術(shù)后傷口皮膚表面治療，并無有害影響傷口和骨折愈合，且NPWT可以減少傷口愈合時(shí)間。

3.2普外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于普外科中組織感染、傷口竇道、穿通性創(chuàng)傷、術(shù)后創(chuàng)面治療（乳腺癌根治術(shù)后、直腸癌根治術(shù)后等）。胡愷軒等[25]在對負(fù)壓技術(shù)治療復(fù)雜性和難愈性創(chuàng)面療效觀察中發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療相比，NPWT可以明顯縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)次數(shù)及治療成本。李志杰等[26]利用負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合皮瓣修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面，經(jīng)全身支持治療并通過多次清創(chuàng)負(fù)壓引流后，創(chuàng)面采用不同皮瓣等進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果20例皮瓣均完全成活，創(chuàng)面有效修復(fù)，平均住院時(shí)間23天，認(rèn)為負(fù)壓封閉引流對感染性創(chuàng)面治療，可達(dá)到徹底清創(chuàng)、控制感染的目的，為皮瓣移植打下良好的基礎(chǔ)，并大大縮短了治療時(shí)間，獲得較好的臨床效果。羅小波等[27]在脊柱結(jié)核術(shù)后竇道不愈合治療中行NPWT療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NPWT能夠促進(jìn)結(jié)核膿腫排空、縮短傷口愈合時(shí)間，并且復(fù)發(fā)率低。王海龍等[28]將NPWT應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)后會(huì)難愈傷口的治療，較常規(guī)治療方法縮短了治療時(shí)間。Condé-Green [29]在腹壁重建術(shù)后分別使用NPWT與傳統(tǒng)敷料治療傷口的比較研究中，56例患者，23例切口接受NPWT治療，而33例接受常規(guī)敷料治療。研究結(jié)果顯示，傷口并發(fā)癥發(fā)病率分別為22%和63.6%（P = 0.020）。皮膚裂開的發(fā)生率分別為9%和39%（P = 0.014），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且NPWT治療組傷口感染率、皮膚和脂肪壞死率、血腫率、疝復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)敷料治療組。

3.3燒傷科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于新鮮及陳舊燒傷創(chuàng)面的治療。黃曉棟[30]在觀察封閉負(fù)壓引流術(shù)治療難愈性燒傷創(chuàng)面的臨床效果中，通過將60例難愈性燒傷創(chuàng)面患者隨機(jī)分為給予VSD治療的觀察組和給予常規(guī)開放式引流治療的對照組各30例，結(jié)果表明：觀察組感染率和延期愈合率均明顯低于對照組（χ2=4.706、4.630，均P

3.4整形外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于皮瓣移植術(shù)后，促進(jìn)皮瓣成活。趙宇輝[33]在利用腹部皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損治療中結(jié)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，明顯降低了供皮區(qū)植皮率或植皮面積，降低了感染率，節(jié)約了皮源，減少了供皮區(qū)瘢痕。李清華等[34]在簡易負(fù)壓引流應(yīng)用于全厚皮片移植的研究中，使用在大白兔脊柱兩側(cè)3個(gè)術(shù)區(qū)建立全厚皮片移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，分別采用簡易負(fù)壓引流、傳統(tǒng)縫合打包加壓和普通包扎處理3個(gè)術(shù)區(qū)，其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，簡易負(fù)壓引流組皮片的成活率明顯高于傳統(tǒng)縫合打包加壓組與普通包扎組（P

3.5胸外科：NPWT技術(shù)可應(yīng)用于慢性膿胸、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等的治療。Peer [37]在負(fù)壓傷口治療（NPWT）技術(shù)應(yīng)用于先天性心臟病患者術(shù)后胸骨傷口感染的研究中發(fā)現(xiàn)， NPWT可以有效治療胸骨傷口感染。孫俊峰等[38]在應(yīng)用VSD治療心臟大血管手術(shù)后發(fā)生胸骨感染患者中，得出積極行外科手術(shù)清創(chuàng)，采用游離帶蒂胸大肌肌瓣，雙側(cè)胸大肌對接，填充填塞死腔后放置VSD，可盡快控制感染，促進(jìn)切口愈合。

3.6其他：NPWT技術(shù)還可應(yīng)用于糖尿病足、壓力性潰瘍（褥瘡）、爆炸傷、撕裂傷等的治療。王國風(fēng)等[39]在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療糖尿病足研究中發(fā)現(xiàn)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足更顯著有效。焦嬌等[40]在對封閉負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究中通過對比發(fā)現(xiàn)，封閉負(fù)壓引流能夠減少糖尿病足潰瘍創(chuàng)面中MMP-2、MMP-9的含量及增加VEGF、TIMP-1的含量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。朱雄翔等[41]報(bào)道了合理有效地利用創(chuàng)面周圍肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用封閉負(fù)壓吸引，可有效治療多發(fā)性壓力性潰瘍。許喜生等[42]報(bào)道了應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)以及結(jié)合多種皮瓣和移植皮片修復(fù)，配合翻身、術(shù)后全程護(hù)理跟蹤指導(dǎo)聯(lián)合綜合治療，對重度褥瘡進(jìn)行治療，能達(dá)到滿意療效。Srivastava等[43]使用了創(chuàng)新的負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對比治療褥瘡的外傷性截癱患者。48例外傷性截癱患者被分為兩組：A組（n=24）接受新型負(fù)壓創(chuàng)面治療裝置對比治療，而B組（n=24）采用常規(guī)換藥治療。在隨訪第9周，A組的所有患者創(chuàng)面壞死物質(zhì)充分引流，肉芽組織形成，與B組相比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與傳統(tǒng)換藥相比，負(fù)壓創(chuàng)面治療可顯著減小創(chuàng)面大小及潰瘍深度（P=0.0001）。

4 并發(fā)癥及應(yīng)用注意事項(xiàng)

負(fù)壓傷口治療（NPWT），憑借其廣泛的適應(yīng)癥和有限的禁忌證，已被廣泛用于治療各種復(fù)雜創(chuàng)面。盡管其在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面表現(xiàn)出優(yōu)良的性能，但仍會(huì)有少量的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥包括疼痛、感染、出血、惡性腫瘤[44]，甚至死亡等。用于長期治療可能會(huì)使體液流失，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，降低生活質(zhì)量。值得注意的是，NPWT技術(shù)要避免應(yīng)用在止血困難、活動(dòng)性出血等病例的治療上。

5 小結(jié)

綜上所述，NPWT在臨床應(yīng)用中具有諸多優(yōu)點(diǎn)：徹底引流壞死物質(zhì)、抑制感染、減少感染發(fā)生率、刺激肉芽生長、加快愈合、無需每天換藥、減輕患者疼痛及醫(yī)護(hù)人員工作量、縮短住院時(shí)間等。目前已經(jīng)得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，今后還需進(jìn)一步完善NPWT技術(shù)、研究作用機(jī)制，以提高臨床治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg，1993，96（9）：488-492.

[2]Argenta LC，Morykwas MJ.Vacuum-assisted closure： a new method for wound control and treatment： Clinical experience[J].Annals of plastic surgery，1997，38（6）：563-578.

[3]Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et al.Vacuum-assisted closure： a new method for wound control and treatment： animal studies and basic foundation[J].Annals of plastic surgery，1997，38（6）：553-562.

[4]Vikatmaa P，Juutilainen V，Kuukasjarvi P， et al.Negative pressure wound therapy： a systematic review on effectiveness and safety[J].European J of Vascular and Endovascular Surgery，2008，36（4）： 438-448.

[5]Langer V，Bhandari PS，Rajagopalan S，et al.Negative pressure wound therapy as an adjunct in healing of chronic wounds[J]. International Wound J，2013. DOI： 10.1111/iwj.12132

[6]裘華德，王彥峰，李漢民.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1-2.

[7]蔣琪霞，李曉華，彭青，等.負(fù)壓傷口治療技術(shù)用于53例慢性傷口的效果評價(jià)[J].中華護(hù)理雜志， 2012，47（4）：293-296.

[8]許龍順，陳紹宗.負(fù)壓對創(chuàng)面血流量的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（8）：976-978.

[9]Saxena V，Hwang CW，Huang S，et al.Vacuum-assisted closure： microdeformations of wounds and cell proliferation[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2004，114（5）： 1086-1096.

[10]李靖，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負(fù)壓引流對創(chuàng)面微循環(huán)超微結(jié)構(gòu)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國實(shí)用美容整形外科雜志，2006，17（1）：75-77.

[11]Borgquist O，Ingemansson R，Malmsjo M. Wound edge microvascular blood flow during negative-pressure wound therapy： examining the effects of pressures from-10 to-175 mmHg[J].Plastic and reconstructive surgery， 2010，125（2）：502-509.

[12]Kopp J，Kneser U，Bach AD，et al.Buried chip skin grafting in neuropathic diabetic foot ulcers following vacuum-assisted wound bed preparation： enhancing a classic surgical tool with novel technologies[J].The International J of Lower Extremity Wounds， 2004，3（3）：168-171.

[13]Morykwas MJ，Simpson J，Punger K，et al. Vacuum-assisted closure： state of basic research and physiologic foundation[J].Plastic and Reconstructive Surgery，2006，117（7S）： 121S-126S.

[14]湯蘇陽，陳紹宗，胡昭華，等.封閉負(fù)壓引流技術(shù)對失感覺神經(jīng)支配創(chuàng)傷愈合中Bcl-2與NGF /NGF mRNA表達(dá)的影響[J].中華整形外科雜志， 2004，20（2）：139-142

[15]曹大勇，陳紹宗，湯蘇陽，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對人慢性創(chuàng)面血管生成的影響[J].中國臨床康復(fù)，2004，8（2）：264-265.

[16]劉海波，陳紹宗，李學(xué)擁，等.VAC 技術(shù)治療兔耳缺血性創(chuàng)面的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代生物研究進(jìn)展， 2012，12（11）：2065-2069.

[17]Penn E，Rayment S.Management of a dehisced abdominal wound with VAC therapy[J]. Br J Nurs，2004，13（4）：194-201.

[18]呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響[J].中國臨床康復(fù)，2003，7（8）：1244-1245.

[19]Weed T，Ratliff C，Drake DB.Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy： does the wound VAC enhance bacterial clearance[J]？ Annals of Plastic Surgery，2004，52（3）：276-279.

[20]李望舟，李金清，李學(xué)擁，等. VAC對豬爆炸傷感染創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)和G+和G-比例的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（4）：321-323.

[21]林勇彬，林加陽.負(fù)壓引流治療創(chuàng)傷性大面積皮膚缺損的療效觀察[J].中國醫(yī)藥，2011，6（4）：458-459.

[22]藺楚，孫雪生，朱濤，等.封閉式負(fù)壓引流治療手背皮膚撕脫傷[J].中華手外科雜志，2012，28（003）： 189-189.

[23]Brem MH，Bail HJ，Biber R.Value of incisional negative pressure wound therapy in orthopaedic surgery[J]. International Wound J，2014，11（s1）：3-5.

[24]Suzuki T，Minehara A，Matsuura T，et al. Negative-pressure wound therapy over surgically closed wounds in open fractures[J]. Journal of Orthopaedic Surgery，2014，22（1）： 30-34.

[25]Hu KX，Zhang HW，Zhou F，et al.Observation on the therapeutic effects of negative-pressure wound therapy on the treatment of complicated and refractory wounds[J]. Zhonghua shao shang za zhi，2009，25（4）： 249-252.

[26]李志杰，高偉陽，陳星隆，等.負(fù)壓引流結(jié)合皮瓣修復(fù)治療難治性感染缺損創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2010，2：150-151.

[27]羅小波，馬遠(yuǎn)征，李宏偉，等.聚乙烯醇泡沫負(fù)壓傷口療法在脊柱結(jié)核術(shù)后反復(fù)竇道不愈合中的應(yīng)用[J].脊柱外科雜志，2012，10（3）：172-175.

[28]王海龍，王紹山，郭艷芬.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在 Miles 術(shù)后會(huì)陰難愈傷口的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志 （電子版），2012，7（6）：26-29.

[29]Condé-Green A，Chung TL，Holton III LH， et al.Incisional negative-pressure wound therapy versus conventional dressings following abdominal wall reconstruction： a comparative study[J].Annals of Plastic Surgery，2013，71（4）：394-397.

[30]黃曉棟.封閉負(fù)壓引流術(shù)治療難愈性燒傷創(chuàng)面療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2013，20（19）：2992-2993.

[31]劉政軍，盧才教，郭海雷，等.不同壓力下負(fù)壓封閉引流技術(shù)在 Ⅱ 度燒傷創(chuàng)面治療的應(yīng)用[J]. 中華外科雜志，2013，51（1）：89-90.

[32]王帥，徐慶連，牛錦程，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在中老年Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版） ，2013，8（3）：286-288.

[33]趙宇輝，李莉，劉淑巖，等.腹部皮瓣與封閉負(fù)壓引流技術(shù)在修復(fù)手部創(chuàng)面的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2012，18（6）：454-455.

[34]李清華，李霞，張健，等.全厚皮移植中簡易負(fù)壓引流的應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（18）：3347-3351.

[35]李倩，胡明玉，章宏偉，等.負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)對皮膚移植成活的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11（17）：3284-3289.

[36]Hutchison RL，Craw JR.Use of acellular dermal regeneration template combined with NPWT to treat complicated extremity wounds in children[J].J of Wound Care，2013，22（12） ：708-712.

[37]Peer SM.Negative pressure wound therapy for sternal wound infections following congenital heart surgery[J].J of Wound Care， 2014，23（1）：31-36.

[38]孫俊峰，路培法，孫作永，等.心血管術(shù)后胸骨感染的外科治療經(jīng)驗(yàn)[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013，40（7）：22-23.

[39]王國風(fēng)，徐寧，尹東，等.負(fù)壓封閉引流在糖尿病足治療中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（16）：65-67.

[40]焦嬌，王鵬華，褚月頡，等.封閉負(fù)壓引流促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合機(jī)制的研究[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2014，34（1）：10-14.

[41]朱雄翔，胡犬海，鄭朝，等.多發(fā)性壓力性潰瘍的外科治療[J].中華燒傷雜志，2008，24（1）：6-8.

[42]許喜生，馬錚錚，周永生，等.重度褥瘡的臨床治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華整形外科雜志，2011，27（6）：405-410.

[43]Srivastava RN，Dwivedi MK，Bhagat AK，et al.A non-randomised，controlled clinical trial of an innovative device for negative pressure wound therapy of pressure ulcers in traumatic paraplegia patients[J].International Wound J，2014.DOI： 10.1111/iwj.12309

篇3

(接上)拿到駕照后，我計(jì)劃買輛二手車。與此同時(shí)，妻兒赴美與我團(tuán)聚的事宜也緊鑼密鼓地展開了。收到我寄的有關(guān)材料后，妻兒辦理了中國護(hù)照，并與美國駐廣州總領(lǐng)館取得聯(lián)系，登記排隊(duì)等待面談。1999年4月，去領(lǐng)館順利通過體檢與面談，并于當(dāng)天拿到了移民簽證。得知消息，我為他們買了機(jī)票寄回國內(nèi)，并開始為我們的三口之家在美國的團(tuán)聚做準(zhǔn)備――租房。對于有小孩的家庭來說，租一套價(jià)廉物美的房屋遠(yuǎn)非想象那么簡單。

在與國內(nèi)親人熱鬧而親熱的分別后，妻兒抵達(dá)了美國，那天是5月28日，這是我買票時(shí)專門挑選的吉祥日子，28恰巧與我多年前高考得分的兩個(gè)數(shù)字吻合。

在妻兒抵達(dá)的當(dāng)天，我花4千美元買了一輛1991年的Mazda 929轎車，一樁久懸未決的事情得到落實(shí)，也許妻兒運(yùn)氣使然。因房屋尚未找到，只好與房東商量，暫時(shí)先在我那間房里過渡一下。經(jīng)過5年半的分離，一家人終于在美國的土地上團(tuán)聚了。之后的一段時(shí)間里，我辭去了Charles康復(fù)中心的工作，有了充裕的時(shí)間陪伴妻兒游玩，拜訪朋友。

應(yīng)妻兒要求，我開車帶著他們?nèi)チ耸髮W(xué)，故地重游了一回，我到美國的那第一塊“根據(jù)地”可謂昔人已去，物是人非。

我的第一份針灸師工作

我們一家團(tuán)聚后，未間斷找房，經(jīng)過了一番波折后，我們選中了劉春家附近的一處房子，與劉春和劉剛兄弟兩家成了鄰居，來往頻繁，常有互訪。家安頓下來后，我也開始尋找針灸工作的機(jī)會(huì)。收到NCCAOM中醫(yī)針灸資格證書后，我開始申請紐約州中醫(yī)針灸行醫(yī)執(zhí)照。填好申請表，隨650美元支票一道寄去紐約州教育廳。他們審核資格證書、大學(xué)成績和綠卡等材料，其中去信向國內(nèi)就讀的大學(xué)證實(shí)學(xué)籍用了將近一個(gè)月的時(shí)間。批準(zhǔn)執(zhí)照是1999年5月6日，而我真正收到文件已經(jīng)到了5月中旬。在那之前，我已經(jīng)開始了對職業(yè)針灸師在紐約就業(yè)市場的了解。而對車禍病人實(shí)施針灸治療，則是我了解到當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)效益最為紅火的一個(gè)市場。

一個(gè)行業(yè)在國家的經(jīng)濟(jì)地位決定著它的社會(huì)政治地位。針灸醫(yī)學(xué)納入美國社會(huì)的關(guān)鍵，除了療效及科學(xué)性被主流社會(huì)認(rèn)可外，主要看保險(xiǎn)業(yè)是否像西醫(yī)一樣支付費(fèi)用。1996年以后，美國醫(yī)學(xué)會(huì)主編的《通用醫(yī)療程序編碼》(CPT Code)將針灸列入其中。這表明代表廣大西醫(yī)利益的美國醫(yī)學(xué)會(huì)承認(rèn)針灸是一種正式有效的醫(yī)療程序。專業(yè)人士可以使用程序向保險(xiǎn)公司申請針灸醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。從1998年起，藍(lán)十字藍(lán)盾、牛津等醫(yī)療保險(xiǎn)公司先后宣布接受針灸的保險(xiǎn)。這表明美國社會(huì)對針灸的接受程度已有了很大提高。反過來也同時(shí)推廣了針灸的普及率。而在紐約影響更為明顯可見的是，汽車保險(xiǎn)對中醫(yī)針灸的納入。由于美國私家車的普及率，汽車保險(xiǎn)十分廣泛。這給針灸業(yè)注入了活力，也極大地?cái)U(kuò)展了針灸師的就業(yè)市場。

記得還是在Bronx做理療工作時(shí)，有天我從《紐約時(shí)報(bào)》看到了一家聘請針灸師的廣告。于是經(jīng)預(yù)約后，我來到了皇后區(qū)皇后大道一家醫(yī)學(xué)中心的辦公室，它位于一座大廈的二樓，接待我的是一位來自印度的西醫(yī)醫(yī)生以及他的助手。交談后，他們對我表示滿意，尤其是我的骨科醫(yī)生經(jīng)歷讓他們大感興趣。最后答應(yīng)接收我做針灸師助理，即與執(zhí)照針灸師一道從事針灸工作。同時(shí)允諾，待我拿到針灸執(zhí)照之后，可以直接轉(zhuǎn)為針灸師的工作和待遇。

后來得知，對方就是當(dāng)時(shí)在紐約小有名氣的“Linda針灸公司”。雖然負(fù)責(zé)人是一位西醫(yī)，但真正運(yùn)作還是通過中醫(yī)針灸公司進(jìn)行。而病人來源則是合作的康復(fù)中心車禍患者。由于車禍保險(xiǎn)支付針灸治療費(fèi)用，這位西醫(yī)通過與中醫(yī)合作成了經(jīng)營針灸的“專業(yè)戶”。據(jù)說其擁有合作的中醫(yī)診所達(dá)到二三十家。成為當(dāng)時(shí)名哚一時(shí)的“盈利”大戶。由于合作診所眾多，需要針灸師數(shù)量大，這家公司聘請的醫(yī)師數(shù)量已不足以應(yīng)付臨床所需。于是在人手不夠的情況下，有中醫(yī)背景的醫(yī)生，經(jīng)選拔也成為了雇用的對象。而且這種經(jīng)營方式在紐約已經(jīng)不是一兩家，大有“如火如荼”、“轟轟烈烈”的壯觀景象。這是我第一次探尋為汽車保險(xiǎn)車禍病人做針灸的可能性。雖然當(dāng)時(shí)并沒有馬上辭掉理療工作而轉(zhuǎn)行，但讓我看到了中醫(yī)針灸的發(fā)展勢頭，應(yīng)該說這對我參加針灸資格證書考試是有一定促動(dòng)的。從這些信息也不難觀察到，針灸業(yè)開始從不同的途徑呈現(xiàn)出了興旺的景象。

拿到針灸資格證書后，我也嘗試過尋找針灸師的工作。有次通過《紐約時(shí)報(bào)》廣告，去布魯克林一家診所面談給我印象最深。那家診所位于一棟私人House，以車禍病人康復(fù)為主。因病人較多，老板決定開展針灸業(yè)務(wù)。那天我下班后去得比較晚，與診所經(jīng)理見面交談后，雙方都表示滿意。對方答應(yīng)配高薪安排我做針灸師工作，兼顧為診所病人拍×線片的工作。但必須有針灸執(zhí)照，而那時(shí)我的執(zhí)照還在申請當(dāng)中，因此沒能拿下這一崗位。不過它也促使我抓緊了申請針灸執(zhí)照的工作，由于紐約州審批執(zhí)照需要與國內(nèi)母校核實(shí)學(xué)分和學(xué)位，在與母校取得聯(lián)系后，校方加快了寄出有關(guān)材料的進(jìn)程。

當(dāng)我拿到紐約州中醫(yī)針灸執(zhí)照，辭掉Rlverdale康復(fù)中心理療師助手職位，并與妻兒度過了一段輕松的時(shí)光以后，我開始正式尋找執(zhí)照針灸師的工作，這時(shí)聘請針灸師的廣告已經(jīng)比比皆是，我選擇的余地非常大，并且很快便從事了新的職業(yè)。

美國目前有近40個(gè)州通過針灸立法核發(fā)執(zhí)照。每個(gè)州根據(jù)立法，對申請執(zhí)照的條件、職稱、行醫(yī)范圍限制也有差別。紐約、佛羅里達(dá)、新墨西哥、加州可以獨(dú)立行醫(yī)。俄亥俄、密蘇里、勘薩斯州需在西醫(yī)授權(quán)下治療病人。加州中醫(yī)的職稱是CMD和OMD，新墨西哥州職稱是DOM(Doctor of Oriental Medicine)，佛州職稱是AP(AcpunturePhyslclan)，可以獨(dú)立診治病人，并可以開中藥，填寫化驗(yàn)單、X光單，還可以進(jìn)行穴位注射。

我的第一份針灸工作是從《世界日報(bào)》廣告上找到的。一位名叫Maria的針灸師與我交流后，決定錄用我。Maria來自俄國，她拿到針灸執(zhí)照時(shí)間比較早，當(dāng)時(shí)已和多家西醫(yī)診所有合作。Maria與這家診所合作，即收入由它們之間協(xié)商分配，我同她則是雇傭關(guān)系，工作按鐘點(diǎn)獲薪。Maria不到診所上班，治療由我負(fù)責(zé)，不用西醫(yī)處方。

我工作的地方位于法拉盛37大道一棟建筑物的三樓，距之前工作過Stella診所不遠(yuǎn)。四樓正好是介紹我去Riverdale康復(fù)中心工作的Ruske整脊師診所。Ruske醫(yī)生因?yàn)獒樉牟∪瞬欢?，沒有開設(shè)這項(xiàng)業(yè)務(wù)。診所工作人員及病人不少是華人，經(jīng)理Alex也是理療人員之一。老板是復(fù)健科Gu醫(yī)生，來自中國吉林，會(huì)說中、韓、英語。他擁有兩處診所，分別在法拉盛和曼哈頓。診所性質(zhì)類似Riverdale康復(fù)中心，以骨傷疾患康復(fù)為 主。Gu醫(yī)生并不是每天到診所，不過但凡他來到時(shí)，都會(huì)看病人，開理療處方?

診所患者多為工傷和車禍病人。這里“工傷”和“車禍”指的是支付治療費(fèi)保險(xiǎn)公司的類別，并非病人病情和診斷的定性。令人啼笑皆非的是，對于“工傷”病人，保險(xiǎn)公司支付擁有針灸證書西醫(yī)醫(yī)生運(yùn)用針灸的治療費(fèi)用，卻不支付以此為業(yè)中醫(yī)針灸師的治療費(fèi)用，所以針灸師原則上只處理“車禍”病人。走向新的崗位，一切從零開始。我開始只是盡量想讓更多的病人了解中醫(yī)針灸，得到治療，而沒有區(qū)分病人保險(xiǎn)公司的類別，導(dǎo)致有些患者治療后未收到保險(xiǎn)公司的付費(fèi)，從經(jīng)濟(jì)利益上看是“事倍功半”。

在紐約，當(dāng)車禍發(fā)生時(shí)，一般當(dāng)事人會(huì)撥打911電話，警察到現(xiàn)場詢問，記錄車禍經(jīng)過，并提供報(bào)告。傷情重者，急救中心派車接人去醫(yī)院救治；輕者可回家。24小時(shí)后，當(dāng)事人在當(dāng)?shù)鼐炀纸皇涝?，領(lǐng)取車禍報(bào)告復(fù)印件。若有任何不適反應(yīng)，當(dāng)事人可在45天內(nèi)憑報(bào)告選擇診所作相應(yīng)治療。被送到醫(yī)院的病人在得到身體檢查，適當(dāng)處理，病情穩(wěn)定出院后，也可以去診所作進(jìn)一步康復(fù)治療。

在購買的汽車保險(xiǎn)中，大多選擇5-10萬美元醫(yī)療保費(fèi)，因此與車禍相關(guān)疾病的診斷、檢查和治療費(fèi)用都可以得到保險(xiǎn)公司支付。在康復(fù)科診所，車禍病人多有理療、針灸和整脊治療。若需?？铺幚?，病人也會(huì)被轉(zhuǎn)到相關(guān)醫(yī)生，如骨科、神經(jīng)科等會(huì)診。根據(jù)復(fù)健科醫(yī)生處方，患者一般每周來理療3次，這使得每天診所病人的數(shù)量得以維持。病人請有律師，贏得官司以后，他們還可以從保險(xiǎn)公司獲得其它補(bǔ)償，因此律師也介紹病人到診所就醫(yī)。

在美國做針灸不像在中國有上級醫(yī)師指導(dǎo)，這里一切都必須靠自己。不過對于車禍病人的治療，我也有自己的優(yōu)勢，過去從事西醫(yī)時(shí)間比較長，對于人體解剖了如指掌，這是針灸必備的基礎(chǔ)；對于創(chuàng)傷病人來說，因?yàn)樽约哼^去專業(yè)骨傷科，還在美國做過理療工作，因此對疾病康復(fù)的方向非常清楚，結(jié)合中醫(yī)知識(shí)，治療病人時(shí)上手就要容易許多。

這家診所的治療程序是：病人先做理療，然后針灸。針刺療法種類繁多，體針療法，即將銀針扎入身體的面部、四肢、軀位的治療方法最為常用。對于車禍病人，我們也是以體針療法為主。一般取阿是穴或遠(yuǎn)近端經(jīng)穴，有時(shí)加用電療?根據(jù)CPT Code，保險(xiǎn)公司付給針灸治療費(fèi)率有所區(qū)別，加有電療付費(fèi)高些。

治療車禍病人，針灸師除完成病歷和病程記錄外，有些必要的法律文件也必須完善，特別是規(guī)定病人填寫的車禍傷福利申請表以及病人簽名，否則保險(xiǎn)公司會(huì)拒絕支付針灸治療費(fèi)用，診所收入就會(huì)受到影響。同時(shí)要區(qū)別對待病人病情以及西人對針刺刺激的承受程度。針感因人而異，點(diǎn)到而止。剛開始工作時(shí)，我因過于注重傳統(tǒng)針感，因此有些患者治療后，不能承受，因而失去了一些病人。直到有一天，有位理療同事悄悄告訴我以前那位針灸師的“秘密”，即對于保險(xiǎn)公司付費(fèi)病人要區(qū)分類別。對于有興趣針灸或針感反映好的病人，可采用傳統(tǒng)方法；而對于那些恐懼針刺的病人，一般只是將針灸針打入體內(nèi)，輕微刺激即可。

我們使用的一次性針灸針有長短粗細(xì)不同的規(guī)格，這種針具是為了適應(yīng)美國國情、避免疼痛和出血現(xiàn)象而專門設(shè)計(jì)的，可以根據(jù)病人適應(yīng)程度和病情需要酌情選用。每根針灸針有配套的塑料針管。在給病人局部皮膚消毒后，將包裝針管取出，套管針頭這側(cè)對準(zhǔn)所選穴位，摘下針柄處塑料小卡片，輕敲針管尾部突起的針尾，針尖便進(jìn)入了體內(nèi)，然后取出針管，給予適當(dāng)?shù)氖址ù碳ぁ暗脷狻?，操作簡單而且方便?/p>

那么是不是對所有病人都采用同樣方法呢?答案當(dāng)然是否定的。針刺針感是指將針打入穴位后采用提插捻轉(zhuǎn)等手法或加用電刺激產(chǎn)生的酸、脹、麻、重等感覺，或出現(xiàn)不同程度的循經(jīng)感傳，同時(shí)醫(yī)者指下有沉緊感，即“得氣”。對于大部分患者來說，這是獲得療效的重要指針。但西人中少數(shù)患者進(jìn)針即有了感覺，不能適應(yīng)針刺手法或電療的強(qiáng)刺激，這些針刺的療效也是客觀存在的。有人對針刺作用于部分患者心理療法的解釋不太接受，我個(gè)人覺得如果說通過針刺對部分患者起到心理療法作用，完成了心理醫(yī)生才能做到的工作同樣值得肯定。只要對患者疾病有正面的治療效果，即使在沒有針感的情況下達(dá)到了目的，無論解釋為何都是積極的。這也應(yīng)該屬于因人因病、辯證施治的原則范圍。

有些從中國來美不久的醫(yī)生，往往忽視了這一點(diǎn)，像我最初工作時(shí)一樣，對所有車禍病人一味注重針感，結(jié)果適得其反，有些病人因此停止了治療，進(jìn)而影響到醫(yī)生自己工作的開展和診所經(jīng)濟(jì)效益。美國診所就像一個(gè)私營企業(yè)，

“產(chǎn)品”質(zhì)量取決于員工的服務(wù)水平。病人因?yàn)閷Ψ?wù)上的不滿而停止治療，表明他們的心理實(shí)際上已經(jīng)受到了傷害，如果把病人滿意于診所的優(yōu)質(zhì)服務(wù)看著是一種心理上的療法的話。這種“心理治療”的確同樣值得高度重視。