導語：如何才能寫好一篇病案管理與質量控制，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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【論文摘要】目的:總結新形勢下加強病案管理與應用的經(jīng)驗，為醫(yī)院病案管理工作提供依據(jù)。方法:醫(yī)院病案室按照病案回收、整理、歸檔、借閱以及復印等各個環(huán)節(jié)實施嚴謹完善的病案流程管理和質量監(jiān)控。結果:嚴謹、完善的病案流程管理和質量監(jiān)控，有效杜絕了病案差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高了病案質量，促進了病案的良好應用。結論:嚴格、周全的醫(yī)院病案管理方式和良好的質量監(jiān)控模式是提高病案管理質量的重要條件。

我院是一所擁有i o00張床位的精神病?？漆t(yī)院，每年出院病案近萬份，并逐年增長，經(jīng)過幾年的實踐探索，形成了一套嚴格的病案管理流程和良好的病案質量監(jiān)控模式，現(xiàn)報告如下:

1病案流程管理

1.1病案資料的送交和質量管理每天由病案室專職病案管理人員到醫(yī)院各個科室統(tǒng)一回收前i天出院的病案，實行簽收制度。這樣，每出院一例患者就要有i份出院病案。門診則由門診部專門負責收發(fā)病案的工作人員負責將每1份病案及時收集。加強病房工作人員的責任心，保證每1份病案資料的完整性，從而提高病案的質量。對于每i份病案，嚴格按醫(yī)院制定的要求去做，不僅要及時送交病案室，而且還要保證病案的質量。

1.2病案資料的整理及輸人計算機管理病案回收后按照整理要求排列順序，并按規(guī)定做好整理、編序、裝訂工作。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》及《醫(yī)療機構管理實施細則》的規(guī)定，住院病案資料至少保存30年。由病案工作人員將回收的病案首頁(包括患者姓名、住院號、性別、年齡等)輸人計算機中，對病案資料進行計算機程序管理，直接對病案信息資料進行檢索，保證在短時間內提取病案，讓病案資料更好地為管理者、醫(yī)護人員、法律工作者提供服務，同時達到節(jié)約開支和提高工作效率的目的。計算機在醫(yī)院病案管理中的使用，提高病案資料的利用率，為醫(yī)院的科學化、現(xiàn)代化管理起著重要的作用。

1.3病案的歸檔及借閱管理把握檔案信息的真實性、完整性、科學性、時效性四大原則，將病案資料整理、輸人計算機后就要上架歸檔zl。病案資料上架保存后，查閱病案者都必須履行一定的手續(xù)，并制定一系列適合該院借閱的規(guī)章制度。醫(yī)院醫(yī)護人員(即對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員)借閱時必須以胸牌為標識，其他醫(yī)護人員必須經(jīng)醫(yī)務科同意方可查閱，并由病案工作人員做好借閱登記。醫(yī)護人員查閱病案資料，必須在病案閱覽室查閱，不得將病案帶出病案室;因其他原因(如教學、科研、病案討論等)需要病案外借時，必須由醫(yī)務科出具書面許可證，由病案工作人員作好登記等工作，并囑其妥善保管。病案資料借閱時間最長一般為1個月，如需續(xù)借，重新辦理外借手續(xù)。在外借過程中，病案工作人員需要做好病案的跟蹤監(jiān)控與催繳工作，并在外借病案歸還時做好核對工作。

1.4病案的復印管理隨著人們健康意識的提高、社會健康保障體系的完善，社會對病案的利用率越來越高。隨著醫(yī)院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。復印病案的目的主要是醫(yī)療保險報銷及保險索賠等。復印病案資料的申請人是患者本人時必須出示有效證明(身份證或居民戶籍證明等)。申請人為患者親屬時，必須出據(jù)申請人有效身份證明和患者有效身份證明及彼此關系證明材料。申請人為保險公司或者公安司法機關，申請人必須出示采集證據(jù)的法定證明及申請人的有效身份證明。通過核實申請人有效身份的證明后，方可對病案資料進行復印，復印內容包括病案首頁、出院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像學檢查結果等。經(jīng)申請人對復印病案資料的核對后，病案室對復印件加蓋證明印章。建立了病歷滿頁打印制，以避免病歷記錄不及時，確?；颊呋蚣覍匐S時封存病歷、復印病歷時病歷的完整性 轉貼于 病案信息既是醫(yī)院臨床工作、科研及教學的重要資料和信息來源，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險的基本依據(jù)。因此，建立一種科學、規(guī)范的病案管理流程與質控，是當前病案管理人員值得思考的問題。經(jīng)過多年的實際操作，該院的病案管理流程取得良好實用效果。近10年來從未丟失過一份病案，保證了病案資料的連續(xù)性、完整性，并能使病案資料在醫(yī)療、教學研究及社會服務等方面發(fā)揮更大的作用，充分體現(xiàn)它的社會價值與法律價值。

2病案質量監(jiān)控

2.1完善病案質量控制體系

2.1.1設立完善的病案質量監(jiān)控小組為進一步提高病案管理水平，對原病案管理委員會成員進行了調整，由主管業(yè)務的副院長、醫(yī)務科長、護理部主任、病案室主任、各臨床科室主任等組成。定期對病案管理中，特別是病案書寫中存在的問題進行總結，向各科室通報檢查結果，及時改進不足。針對病案檢查中存在的問題，制定相關的管理制度和改進措施，以完善病案管理工作?？浦魅螢楸究剖也“腹芾砉ぷ鞯谝回熑稳?，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作，主治醫(yī)師負責科室環(huán)節(jié)病歷的質量檢查工作?？剖以O兼職質控醫(yī)師、質控護士對出院病案進行檢查。運行病歷由醫(yī)務科、護理部進行抽查，病案室專人負責終末病案檢查。

2.1.2制定標準，完善制度在衛(wèi)生部制定的(病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的基礎上，制定了我院的《病歷書寫規(guī)范及要求》，明確了病歷書寫的要求、書寫的內容、書寫的時限、書寫的格式等。并制定了《病案質量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病歷質量評定標準》。對出院簽字不齊全的歸檔病案，病案室可拒絕回收。

2.1.3完善三級醫(yī)師責任制住院醫(yī)師要嚴格按要求書寫病歷，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師結合查房嚴格審閱病歷，及時糾正病案中出現(xiàn)的疏漏和錯誤。

2.1.4加大監(jiān)管力度將病案管理作為全面目標管理考評的重要組成部分，成立醫(yī)務科醫(yī)療質量控制辦公室，并負責在網(wǎng)上全面監(jiān)控各科室病歷書寫質量，發(fā)現(xiàn)問題及時通知科室予以解決，并對科室進行相應扣分，醫(yī)療控制辦公室下科室抽查病歷并對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋。組織資深專家專門負責審核出院病歷質量，對共性的間題如病歷記錄不及時、病歷不滿頁打印、化驗單粘貼不及時、檢查結果異常無分析、更換藥物及停藥無記錄等問題，每月最少一次在醫(yī)院質控月刊上通報，以警示全院科室避免出現(xiàn)類似的問題。對出錯較多的科室、人員辦班培訓，加強教育。定期舉辦病歷展評，將優(yōu)秀病歷和不合格病歷的專家點評同時展出，用展覽的方式學習。

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關鍵詞 病案管理 醫(yī)療糾紛

隨著我國法律制度的健全和社會的進步，人們的法律意識有了明顯增強，尤其是新的《醫(yī)療事故處理條例》及其他配套文件的相繼出臺，明確提出了醫(yī)療糾紛的“舉證責任倒置”制度[1，2]，因此，醫(yī)務工作者在工作中必須嚴格控制一切薄弱環(huán)節(jié)，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

病案作為醫(yī)療與法律文件，是醫(yī)務人員對患者診療過程的記錄，是醫(yī)院進行科研、教學的寶貴財富，同時也是醫(yī)療保險、傷殘鑒定、意外傷害、醫(yī)療糾紛等處理中的重要證據(jù)文書。

所以，要嚴格加強病案質量控制和病案的環(huán)節(jié)管理，防范病案管理不當引起的醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)院和醫(yī)護人員以及患者的合法權益[3]。為了減少醫(yī)療糾紛，必須從以下幾方面加以重視。

控制環(huán)節(jié)質量，促進病案質量的提高

醫(yī)療行為的內容都可以體現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)節(jié)質量中。環(huán)節(jié)質量的有效控制：一是要抓好兩個方面：①各臨床科室對診療工作各環(huán)節(jié)的質量控制。②影響全院整體質量的重點問題和薄弱環(huán)節(jié)，是醫(yī)院管理者對環(huán)節(jié)質量控制的重點。二是抓好細節(jié)落實，通過檢查發(fā)現(xiàn)問題，通過控制解決問題，要查實、管嚴才能達到環(huán)節(jié)質量的有效控制。環(huán)節(jié)質量的控制主要體現(xiàn)為對醫(yī)院醫(yī)療行為核心制度，包括診療常規(guī)、首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、重大手術討論制度、疑難病例討論制度等的控制和監(jiān)管。只有通過對醫(yī)院核心制度的貫徹和落實進行監(jiān)督和管理，規(guī)范科室人員的行為，保證每個醫(yī)務人員都遵照醫(yī)院的規(guī)章制度、診療常規(guī)進行治病救人，才能體現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)質量控制的過程和效果。而醫(yī)院的核心制度中已經(jīng)包含了大量病案管理的要求，比如“三級醫(yī)師查房制度”需要在病歷中體現(xiàn)，“重大手術討論制度”需要在病歷中記錄，“疑難病例討論制度”也需要在病歷中反映等。這些核心制度實際上從另一個方面管理著病案的質量。所以，環(huán)節(jié)質量的控制，既促進了醫(yī)療質量的提高，也促進了病案質量的提高。

抓好中高級職稱人員對病案質量的管理和環(huán)節(jié)質量控制

許多醫(yī)院目前有這樣一種現(xiàn)象，病歷多是由初級或是低年資醫(yī)務人員書寫，各種考核和考試也多是針對這些人員；監(jiān)督病歷書寫和執(zhí)行各種考核的人員雖多是中高級職稱人員，卻不夠重視對中高級職稱人員的考核和管理。放松和輕視對醫(yī)院中高級職稱人員的管理和監(jiān)督，實際上也就是放松了環(huán)節(jié)質量控制的重要一環(huán)，是“控而不嚴、不落實”的一種表現(xiàn)。一份完整的病案，是各級醫(yī)務人員共同的勞動成果。作為初級醫(yī)務人員，他們的能力水平有限，需要上級醫(yī)務人員的指導且上級醫(yī)務人員應起決定性作用[4]。因此，一份病案質量的好壞也取決于中高級職稱醫(yī)師。針對這種情況，醫(yī)院一方面要加強科室主任和護士長在科室內部自控的職能，對科室內中高級職稱人員負責的醫(yī)療、預防、教學、科研工作進行質量控制；另一方面要加強科室之間的橫向聯(lián)系，提倡互相檢查、互相監(jiān)管，包括科室之間，醫(yī)師之間、醫(yī)護之間，形成人人參與的良好風氣，從而促進環(huán)節(jié)質量的不斷提高，保障醫(yī)院醫(yī)療質量的持續(xù)進步，同時也促進病案質量的進步。醫(yī)院中的中高級職稱人員是參與醫(yī)療行為和監(jiān)督醫(yī)療行為的中堅力量，站在醫(yī)院環(huán)節(jié)質量管理和監(jiān)督的第一線。他們的職責決定了他們負責各自科室內醫(yī)療、預防、教學、科研工作，及各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程的執(zhí)行和落實。所以，抓好中高級職稱人員的病案質量管理和環(huán)節(jié)質量控制，強化其醫(yī)療質量責任和法律意識，是直接關系到醫(yī)院的醫(yī)療質量管理的重要一環(huán)。

病案是醫(yī)院極其寶貴的醫(yī)療信息資源。它作為載體，真實、完整、客觀、及時地提供醫(yī)療的各種信息和數(shù)據(jù)，并真實反映了醫(yī)療質量的管理。在醫(yī)院實施信息化管理過程中，數(shù)據(jù)已成為比較、評估事物的標準?，F(xiàn)在的病案首頁錄入統(tǒng)計系統(tǒng)。為醫(yī)院管理的諸多方面如：單病種質量控制數(shù)據(jù)、住院病人疾病譜排序、住院病人手術譜排序、擇期手術日監(jiān)控、3日內確診率、搶救成功率、術前與術后診斷符合率、平均住院日、醫(yī)保病人住院相關數(shù)據(jù)查詢等檢索查詢工作提供了極大的方便。通過這些統(tǒng)計資料，上級部門可以對醫(yī)院業(yè)績進行評估；院領導可以對臨床工作效率、醫(yī)療質量進行適時監(jiān)控；特別是從全院疾病譜、各科疾病譜每年度比照分析中，可以發(fā)現(xiàn)重點科室的投資方向、人力資源的配備、技術力量的調整、先進技術的引進等一系列涉及醫(yī)療質量提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持。

總之，醫(yī)療市場的競爭非常激烈，隨著人們法律意識的增強，醫(yī)療糾紛日益增多，醫(yī)務人員對此需引起足夠重視，提高病案質量，加強病案管理，防范醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

參考文獻

1 余永明．中國病案管理．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000，3．

2洪嘉銘，楊琳．書寫性醫(yī)療糾紛及防范探討．中國病案，2003，4(2)：14-16．

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【關鍵詞】 病案;質量;方案

1994年我院通過 “三甲”醫(yī)院的評審，促使病案書寫質量有了明顯穩(wěn)步的提高，也使病案書寫進入規(guī)范化書寫階段。在獲得“三甲”醫(yī)院榮譽之后的7年時間內，我院病案質量保持在一個較高的水平。2002年，我院推廣應用“電子病案”，由于應用初期經(jīng)驗缺乏，對電子病案復制問題沒有足夠的認識，加之后來監(jiān)管力度不夠，使“三甲”評審時期形成的良好書寫習慣和氛圍有所改變，導致了病案書寫質量的下降。針對病案內涵質量下降的原因，我院制定了 “以點帶面”(專題檢查和科室自查)的管理方法，逐步提高我院病案的內涵書寫質量，現(xiàn)總結如下。

1 病案內涵質量下降原因

1．1 科室環(huán)節(jié)質量控制脫位 主要原因有：①對進修生和實習生書寫的病案要求不高，帶教老師沒有認真檢查修改；②上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導不到位，年輕醫(yī)生對疾病的診療經(jīng)過不了解或了解不全面，導致書寫的病案只停留于一般項目和一般標準檢查。［1］

1.2 社會因素 ①醫(yī)生負荷過重，只重視工作數(shù)量，忽視了病案的書寫質量；② 年輕醫(yī)生把時間和精力用于考研、考博和科研上，沒有在病案書寫基本功訓練上下功夫。

1.3 各級監(jiān)控工作不到位 醫(yī)院三級質量控制體系中，最重要的是一級質量控制，即病區(qū)的質量控制。因為目前臨床專業(yè)細分，只有專科醫(yī)生，才能寫出完整的專科病案，1.1及1.2談到的因素，正是導致專科病案質量下降的原因。

2 病案內涵質量檢查方案

針對病案內涵質量下降的原因，醫(yī)療質量管理科重新制定《病案質量檢查獎懲規(guī)定》，形成常態(tài)管理，每月一次分專題檢查和科室自查對病案質量進行檢查(點、面結合)，對書寫優(yōu)秀醫(yī)生、點評優(yōu)秀的主任進行獎勵，對丙、乙級病歷、缺知情同意書或其它缺陷按原相應規(guī)定處罰。

2.1 專題檢查

2.1.1 目的 專題檢查從病案內涵質量入手，每月檢查病案一個內容，希望對病案書寫起到“以點帶面”的作用。專題檢查的一個創(chuàng)新是讓病案書寫優(yōu)秀的年輕醫(yī)生參與專題內容的點評，從而提高年輕醫(yī)生的積極性，也能給年輕醫(yī)生提供一個互相交流的平臺，對臨床一線醫(yī)生書寫病案起到積極促進作用。

2.1.2 檢查內容 選擇能體現(xiàn)醫(yī)院基礎醫(yī)療水平和臨床醫(yī)生業(yè)務素質的內容進行檢查，如搶救記錄，死亡記錄，死亡病例討論，住院病歷的現(xiàn)病史、?？魄闆r、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃、會診制度等，

2.1.3 檢查方式 由醫(yī)療質量管理科和醫(yī)務科組織病案管理委員會專家、科室主任、專題檢查被評為“書寫優(yōu)秀”的年輕醫(yī)生組成評審小組。每個專題檢查開展3次以上，根據(jù)檢查情況調整。每個專題結束時，仍不能達到書寫要求的醫(yī)生將公開批評并進行培訓。

2.2 科室自查

2.2.1 目的 科室自查目的在于提高科室主任對本科室病案書寫質量的重視，從而帶動本科室的醫(yī)護人員認真書寫和檢查病案，形成良好書寫病案的習慣。

2.2.2 檢查內容 科室自查的內容涉及整份病案，科室主任必須對整份病案的內容進行點評，重點評價診斷、治療等方面存在的問題，根據(jù)存在問題指導下級醫(yī)生修改病案內容和治療方案等。

2.2.3 檢查方式 科室主任每月點評本科室在線和歸檔病案各兩份，由病案管理委員會專家或科室主任實行評審。專家重點評價科室主任點評的內容對下級醫(yī)生的診斷、治療等方面是否有指導作用(占50%的分數(shù))；對于點評到的內容，是否有指導下級醫(yī)生及時修改(占50%的分數(shù))。

3 實施步驟

3.1 設計檢查內容 設計專題檢查和科室自查內容的要素，提前公布于院內網(wǎng)，讓臨床醫(yī)生認真學習。

3.2 組織專家定期檢查 醫(yī)療質量管理科聯(lián)合醫(yī)務科、病案管理委員會專家每月定期對科室自查和專題檢查的內容進行評審。

3.3 總結存在的共性問題 醫(yī)療質量管理科每月匯總科室自查和專題檢查存在的共性問題，由主管院長在中層干部會議上宣讀，同時把內容公布于院內網(wǎng)，供臨床主任和醫(yī)生參考。

3.4 獎勵和展示 評出科室自查和專題檢查的優(yōu)秀者，給予獎勵，并在院內網(wǎng)上開辟優(yōu)秀病案展示區(qū)，把每期評出的優(yōu)秀公布于上面。

3.5 監(jiān)管 醫(yī)療質量管理科對專題檢查和科室自查點評出的問題進行追蹤復查。

4 效果

4.1 每個專題檢復進行3次以上，幫助年輕醫(yī)生建立嚴謹?shù)臅鴮懖“傅乃季S習慣；各個專題優(yōu)秀病案展示，形成全院年輕醫(yī)生競爭書寫優(yōu)秀病案的氛圍，從而逐步提高臨床醫(yī)生的業(yè)務素質。

4.2 科室主任開始不重視科室自查，經(jīng)過多次組織科室主任進行專題檢查和科室自查的點評、公開表揚和獎勵病案書寫優(yōu)秀者，逐漸認識到一級質控的重要性，態(tài)度上的明顯改變，體現(xiàn)在行動上的配合，從每月的科室自查點評內容的質量可以得到證實。

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【摘要】醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學化方向發(fā)展的重要標志，是不斷提高醫(yī)院基礎管理水平的需要，并在醫(yī)院建設和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。

【關鍵字】病案管理規(guī)范化 標準化

醫(yī)院病案是病人在診療過程中由醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件,是評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技等質量的客觀依據(jù),是臨床教學、醫(yī)學研究、醫(yī)院管理必不可少的資料,更是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定、醫(yī)療保險的有效證據(jù)。醫(yī)院病案管理是醫(yī)院管理向制度化、規(guī)范化、科學化方向發(fā)展的重要標志，是不斷提高醫(yī)院基礎管理水平的需要，并在醫(yī)院建設和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此切實做好病案的開發(fā)利用，大力推進醫(yī)院病案工作的規(guī)范化、標準化是“科技興院”的一個重要環(huán)節(jié)。病案管理工作如何更好地服務于醫(yī)療、教學、科研、法律等基礎工作，是新時期我們所面臨的新任務、新課題。為了使醫(yī)院病案管理工作進一步規(guī)范化、標準化,筆者以為應該采取以下措施:

一、做好病案管理的基礎工作，為病案管理標準化、規(guī)范化奠定基礎

醫(yī)院病歷是病案的前身，病案由病歷轉化而來。病歷質量是體現(xiàn)醫(yī)療質量的一個重要組成部分，病案質量管理是醫(yī)院質量管理的重中之重。可以說病歷書寫的質量，不僅僅決定病案的質量，同時也決定了病案管理工作規(guī)范化、標準化的質量問題。首先要做好病歷的醫(yī)療護理文書的書寫工作，病歷的書寫工作是病案工作的基礎，對病案管理工作有著決定性的影響。病案書寫一定要按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院病案書寫基本規(guī)范》和《病案書寫質量評審標準》進行，抓好各級醫(yī)生在書寫病案形成中每一個環(huán)節(jié)的質量控制，把各種影響病案質量的因素控制在病案形成之前，以得到高質量的病案。病案往往反映病歷書寫的是否完整、真實、科學合理。如：病歷書寫材料是否標準、規(guī)范;簽發(fā)手續(xù)、書寫字跡、文書格式是否標準化、規(guī)范化;歸檔病歷是否真實、完整和及時等。其次應制定質量管理方案、規(guī)章制度、工作流程，實施全面質量管理控制。加強對醫(yī)護人員質量教育，強化病歷質量意識，進行病歷書寫規(guī)范化培訓使其提高書寫水平。最后對病案管理人員要加強自身學習，提高管理水平，做到病案前期、中間和終末質量控制，尤其要加強動態(tài)質量控制，有效提高病歷質量的管理。

二、建立健全切合實際的病案管理制度

建立病案管理工作網(wǎng)絡,由醫(yī)院領導負責規(guī)劃提出病案管理工作的總體要求,具體制定病案管理工作的各項規(guī)章制度,對病案管理工作進行監(jiān)督指導。建立醫(yī)院病案質量控制小組，每周下病房對臨床運行病歷進行檢查，把不合格的病歷控制在病案形成階段，并對終末病案一一進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對有質量問題病案進行信息反饋。病案室人員應深入各科室,了解各科室主要業(yè)務范圍,以便對各科的病種提出統(tǒng)一的立卷要求,促使業(yè)務科室在工作中形成的具有保存和利用價值的文件材料,能夠及時立卷和定期向病案室歸檔。最后要嚴格執(zhí)行一系列的病案管理制度,如出院病人登記制度、出院病人日報制度、出院病案歸檔制度、出院病案借閱制度等，杜絕病案亂借亂放,防止分散流失。 

三、實施“以我為主”的立卷歸檔原則

“以我為主”的立卷歸檔原則,即歸檔的文件要以本單位或直屬上級單位形成的文件為主的原則,這不僅是在我國文書立卷歸檔工作實踐中形成并堅持下來的一條原則,而且還是推進檔案工作規(guī)范化、標準化,乃至現(xiàn)代化的一個重要原則。實現(xiàn)病案管理工作規(guī)范化、標準化的根本目標就是要實現(xiàn)病案保管利用價值的最大化和案卷完整化、檢索利用便捷化。而“以我為主”的立卷歸檔工作則是解決問題、實現(xiàn)目標的關鍵性工作。它要求我們在實際工作中,要注意解決好三個問題:一是要準確把握病案歸檔的時效性，要在規(guī)定的時限內將病案書寫完整，上交至病案室立卷歸檔，而沒有完成的，則不能立卷歸檔，否則，將會給病案管理造成無序和混亂。二是明確病案歸檔的重點和進行合理的立卷分工。三是在堅持貫徹“以我為主”歸檔原則的前提下,要注意有效地維護病案的完整性和真實性。

四、建立病案管理工作的標準化體系，明確病案管理工作的發(fā)展方向

病案標準化體系的形成，是將病案工作中形成和使用的標準按其內在聯(lián)系形成科學有機整體。目前，我國病案管理的水平與世界先進國家還存在著相當大的差距，我國制定的病案工作標準并不多，可謂鳳毛麟角，遠未形成體系。而病案工作的質量，需要一系列的配套標準去保證。全面、配套的病案工作標準體系涵蓋了診斷術語標準、各種數(shù)據(jù)標準、疾病編碼標準、各種工作崗位和環(huán)節(jié)的工作標準、病案制成材料和裝具的標準、各種規(guī)章制度和各項工作的操作步驟等，從宏觀和整體上構建病案工作標準的發(fā)展藍圖。同時還要兼顧病案工作標準與其他相關標準的協(xié)調和互配，傳統(tǒng)方法與現(xiàn)代方法的結合。建立病案工作標準體系應該考慮到目前的實際情況，既要對目前的狀況實事求是，又要有適應時代的發(fā)展。體系的建立既要照顧病案工作目前參差不一的工作狀況，適應傳統(tǒng)的手工操作方法，又能適應病案工作現(xiàn)代化的需要，盡可能使二者結合起來。在手工操作與現(xiàn)代化辦公技術的互相銜接中既滿足需要，又適應發(fā)展，相對穩(wěn)定與不斷完善，病案工作標準體系一旦確定下來，既要保持相對的穩(wěn)定性，又要隨著實際情況的變化和工作的發(fā)展不斷予以修改、補充和修訂。隨著醫(yī)院醫(yī)療工作的日新月異，病案工作也在發(fā)生著迅速的變化，只有不斷的發(fā)展，吸收新的經(jīng)驗，滿足新的要求，才能使工作標準具有生命力。

五、用現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)促進病案管理規(guī)范化、標準化

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[關鍵詞]醫(yī)療；信息化；質量評價

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.06.117

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）06-0-01

1 醫(yī)療信息化在醫(yī)療質量發(fā)展中的作用

對于各級醫(yī)療單位而言，提高醫(yī)療質量是各級單位追逐的目標，在提升醫(yī)療質量的前提下，不斷用實際行動和實際效果來滿足各階段發(fā)展需求。在現(xiàn)階段信息化的發(fā)展中，從電子病歷到診斷代碼甚至發(fā)展到CPOE（計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)），都關系著醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。電子病歷能夠根據(jù)病歷實時追蹤病人的情況，迅速做出判斷，同時最大限度地保證病人的安全，隨著這種舉措的不斷推出，越來越多的人會關注醫(yī)療信息化。

醫(yī)療信息化能夠實時追蹤病人的治療情況，深入病人管理的各個環(huán)節(jié)，不斷對數(shù)據(jù)進行分析、追蹤和調整。質量控制體系能夠在電腦的預警系統(tǒng)上看到病人的用藥情況、醫(yī)生的處置情況和醫(yī)生的記錄情況，隨時與主治醫(yī)師溝通，了解病人的情況及相關決策，改變了過去管理滯后的現(xiàn)狀，對整體的流程，如電子病歷、用藥情況、處方規(guī)范等情況進行追蹤。這種監(jiān)控力是其他人力系統(tǒng)無法比擬的。

2 我國醫(yī)療信息化的醫(yī)療質量評價現(xiàn)狀

2.1 運用數(shù)據(jù)而不是單純的收集數(shù)據(jù)

對于數(shù)據(jù)的收集不僅僅體現(xiàn)在單純地收集數(shù)據(jù)，而是將數(shù)據(jù)加以分析和整合，同時將醫(yī)療質量評價作為自身財富，從一定程度上來說具有引導性。歐美一家大型公司的一項數(shù)據(jù)表明，從居民的醫(yī)保數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者要比人們想象的少很多，因為其評價依據(jù)是連續(xù)兩次得到糖尿病的診斷結果才被視之為糖尿病，而大多數(shù)患者只是一次確認后便沒有下文了。

2.2 病歷質量控制遠不能代表醫(yī)療質量控制

病歷質量控制的目標在于能夠將病人的實際情況及時寫入病歷質量控制系統(tǒng)中，對其真實性進行分析和監(jiān)控。但過去的病歷質量控制知識由病案科的員工處理，主要包括病歷的完整性和及時性。在過去的一段時間中，醫(yī)院選派了一些專門的臨床醫(yī)師對病歷質量控制進行嚴格審查和管理，雖然病歷質量控制受到了嚴格的審查和把關，但病歷質量控制遠不能代表醫(yī)療質量控制，因為醫(yī)療質量控制包括許多途徑，而病歷質量控制只是其中的一種。

2.3 基于患者的病案首頁信息遠遠不夠

在大多數(shù)案例中，患者病案首頁中管理性質的數(shù)據(jù)大約占80%，而人們真正需要的臨床數(shù)據(jù)和臨床指標卻少的可憐，因此人們真正用到的臨床指標都無法從病案首頁中得到提取，當然造成這樣的結果并不是病歷本身的缺陷，而是因為當初設計病案首頁的目標并不在于從其中提取人們所需要的關鍵指標進行應用。

3 醫(yī)療信息化的醫(yī)療質量評價實現(xiàn)的建議

如何科學有效地取得可靠的醫(yī)療質量評價是人們關注的重點。合理有效地發(fā)展醫(yī)療信息化的目標在于更高效、更安全地服務于患者，最大限度地減少醫(yī)療事故、最大限度地減少不必要的檢測、最大限度地提高醫(yī)療質量、最大限度地提高工作效率。

3.1 建立全國性的醫(yī)療主管單位

建立全國性的醫(yī)療主管單位是建設健全的醫(yī)療信息化的醫(yī)療質量評價的關鍵步驟，全國醫(yī)療質量主管單位旨在促進整體的醫(yī)療質量評價有序發(fā)展，從關鍵指標的設定、各項數(shù)據(jù)的設置、數(shù)據(jù)的提取和融合，制定一個共有共享的標準。

3.2 建立一套適合我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的質量評價體系

在醫(yī)療質量評價體系設置的過程中，必須參照我國的實際情況，設計概念要清晰，表達方式要簡單，盡可能地剔除一些沒必要的復雜指標，同時在設置這個體系的過程中應該盡可能地客觀真實地表達實際情況，同時保證醫(yī)生評價的獨立性，不能強加于醫(yī)生的判斷，之后結合醫(yī)生的判斷、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)處理來得到質量最優(yōu)者。

3.3 各類數(shù)據(jù)和編碼的使用需要更加規(guī)范

在過去的質量評價過程中，往往依靠單純的手工操作，這樣的結果不僅僅成本較高，同時耗費了大量的人力、物力、財力，而且手工質量評價會由于疲勞造成數(shù)據(jù)錯誤。要將所有的問題設計成一個程序，自動提取關鍵數(shù)據(jù)，同時上傳和保存，以便于管理。信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集和存儲模式，不僅能靈活變換其想要的數(shù)據(jù)組合，同時可以提供技術支持，如在藥品使用環(huán)節(jié)不僅能夠及時判斷出各種異常情況以及藥品的適用情況，同時能夠在自我檢查方面發(fā)揮一定作用，有利于節(jié)約時間、降低成本。

4 結 語

本文主要針對醫(yī)療信息化的醫(yī)療質量評價現(xiàn)狀進行分析，從而得出相應狀況，并對癥下藥及時提出相應對策：首先要建立全國性的醫(yī)療主管單位，其次建立一套適合我國發(fā)展的質量評價體系，最后各類數(shù)據(jù)和編碼的使用要更加規(guī)范，只有這樣，才能提升醫(yī)療質量評價，更好地服務患者。

主要參考文獻

[1]徐幻，汪春暉，干振華，等.關于加強醫(yī)療質量評價指標管理的幾點思考[J].醫(yī)學研究生學報，2010（6）.

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病歷質量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫(yī)療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。

2病歷質量管理組織體系

嚴密的質控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎上，經(jīng)過不斷調控管理，實行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫(yī)師負責的主診小組單元、以醫(yī)務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個部分相互聯(lián)系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。

2.1醫(yī)療質量委員會統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫(yī)療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫(yī)療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。

2.2質控中心辦公室實施對全院醫(yī)療質量的考核，根據(jù)考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫(yī)療質量委員會提出建議，以利于制定醫(yī)療質量持續(xù)改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。

2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴格落實各項規(guī)章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質量。

3我院提高病歷質量的一些措施

3.1加強培訓管理，組織全院醫(yī)務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫(yī)師的督導下，在病歷書寫上符合相應規(guī)范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。

3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據(jù)具體實際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質量考核的績效評價體系。以醫(yī)院質量管理年和醫(yī)院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫(yī)療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統(tǒng)一標準打分，重點監(jiān)控乙級病案,核實后對經(jīng)治醫(yī)師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環(huán)節(jié)質量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進行抽查外，醫(yī)務部對危重、重點病人實時監(jiān)控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。

3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。

3.3.1質控委員會對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內容要求均存在不同，經(jīng)質控委員會討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。

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山南地區(qū)人民醫(yī)院病案室西藏自治區(qū)山南地區(qū)850800

【摘　要】病歷書寫是醫(yī)院醫(yī)療工作的可靠記錄，是疾病診療全過程，是評定一個醫(yī)院服務質量和學術水平及管理水平的重要標志，是臨床醫(yī)療、教學、科研工作的寶貴資料和科學依據(jù)，是處理醫(yī)療糾紛的可靠的法律依據(jù)。因此規(guī)范病歷書寫質量是至關重要，強化病歷書寫的質量是刻不容緩的工作。

關鍵詞 病案質量；書寫；問題

我院500份病案按照衛(wèi)生部(病歷書寫基本規(guī)范)的標準要求進行質控，按條目檢查評分，現(xiàn)具體進行分析和探討。

醫(yī)院病歷檔案簡稱病案，是醫(yī)務人員在對患者進行問診、體檢、診斷、治療、護理等過程中形成的，是對疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸等診療過程進行的較為全面的原始記錄。病歷書寫質量的優(yōu)、劣，直接反映出醫(yī)院各級醫(yī)務人員的科學態(tài)度、嚴謹作風、綜合素質和技術水平，是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、交通肇事、醫(yī)療技術鑒定的原始憑據(jù)。對歸檔病案進行定期檢查評審是促進醫(yī)務人員和整個科室重視病案質量，提高整個醫(yī)院醫(yī)療質量的重要途經(jīng)和手段。我醫(yī)院一向重視病案質量的管理工作，對病案形成的環(huán)節(jié)和終末質量進行定期和不定期的檢查與考核。本文隨機抽查我院2010-2011年出院歸檔病案500份，檢查評分結果為基礎，分析說明我院病案書寫方面存在的主要問題，并根據(jù)存在的問題提出改進病案質量的對策建議。

1抽查病案基本情況

抽查我院2010-2011年各臨床科室出院的500份病案記錄。組織臨床專家依照(衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范)中的具體標準對抽查的500份病案進行檢查評分。500份病案記錄都是有效資料，按照(衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范)中的評分項目，共9大項，16個小項(首頁、入院記錄、病程記錄、出院(死亡)記錄、醫(yī)囑、輔助檢查、院內感染、護理文書、其它)，分別計算出每項的缺陷病案份數(shù)以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲級病案460份，乙級病案40份，丙級病案0份。所占全部病案百分數(shù)分別為92.0%、8.0%和0%。

2抽查病案中存在的問題

通過本次病案抽查檢查評分，發(fā)現(xiàn)我院病案質量整體水平較高，甲級病案率達到92.0%，乙級病案率達到8.0%，無丙級病案。對于單個評分項目而言，500份病案中存在的問題主要在以下幾個方面:

2.1首頁缺項或填寫錯誤

部分的病案首頁中患者個人基本信息、藥物過敏史等項目空白未填寫，另一部分病案中即使這些項目填寫了，但是存在不同程度的問題，如住址不詳細、出院情況不明確、出生年月不符合、職業(yè)欄填寫過于籠統(tǒng)等項目。本次檢查中首頁缺陷病案份數(shù)15份，占3.0%。

2.2入院記錄

（1）現(xiàn)病史,現(xiàn)病史是病史中的主體

部分，它記述疾病的全過程，包括起病時間及發(fā)病誘因，主要癥狀特點的描述，伴隨癥狀、病情的發(fā)展與演變，診治經(jīng)過，有鑒別診斷意義的陰性癥狀及一般情況等。本次檢查中的現(xiàn)病史部分不規(guī)范，主要表現(xiàn)在描述的內容過于簡單、空洞、缺乏系統(tǒng)性和完整性，不能夠正確反映出患者發(fā)病過程、癥狀及在醫(yī)院的診治過程等情況。分別由主訴超字、不規(guī)范等缺陷病案份數(shù)15份，占3.0%，現(xiàn)病史描述缺陷病案份數(shù)410分，占82%。

（2）體格檢查，體格檢查一欄中多數(shù)缺項。部分病案體檢部分過于簡單，與主訴有關的重點部位檢查未能詳細記錄。這部分缺陷病案份數(shù)480份，占96.0%。

2.3病程記錄

（1）首次病程記錄內容方面，病例特點不簡潔，病程記錄內容重點不突出，千遍一律地套用模板。

（2）簽名：少數(shù)科室的病案中首程記錄缺少上級醫(yī)師審簽，主治醫(yī)師查房記錄多次未注明姓名。

（3）整體上病程記錄較為規(guī)范，但是上級醫(yī)師查房記錄中分析討論不夠全面，無實質性教學指導意義。其中突出的問題是似診討論分析缺陷病案份數(shù)240份，占48.0%,病情變化分析缺陷病案份數(shù)240份，占48.0%,異常檢查結果分析缺陷病案份數(shù)195份，占39.0%,無鑒別診斷和鑒別診斷資料不規(guī)范等缺陷病案份數(shù)95份，占19.0%,出院記錄轉歸情況不詳缺陷病案份數(shù)100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案討論記錄缺陷病案份數(shù)20份，占4.0%,及對治療措施、用藥后的效果等缺乏客觀評價。

2.4其它問題

各種檢查單粘貼不規(guī)范、排序混亂、字跡潦草等缺陷病案份數(shù)60份，占12.0%。

3改進病案質量的對策建議

（1）加強病案書寫的環(huán)節(jié)質控，目前對病案質量的管理還基本上局限于終末質量的檢查與考核，很少在病案產(chǎn)生過程中實行檢查評審，及時糾正錯誤，使得質控工作滯后于病案質量形成的環(huán)節(jié)，這是病案書寫存在諸多問題而難以糾正的原因。所以病案質量應從病案產(chǎn)生開始就進行有目的干預，把病案質量與醫(yī)療質量緊密結合，存在的問題進行及時的糾正。

篇8

1轉變觀念，牢固樹立高度責任感

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革和發(fā)展，《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，病案傳統(tǒng)的管理和內容已經(jīng)不能滿足新形勢下的醫(yī)療要求。病案管理人員已不僅僅是簡單的對病案進行整理、裝訂、歸檔，而是要對病案進行歸納、分析和統(tǒng)計，及時為臨床醫(yī)療和科研，為醫(yī)院領導和財務部門的工作決策，提供第一手真實準確的信息資料。病案涉及到醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛以及社會保險理賠問題的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院對外服務的一個重要窗口。因而，病案管理由單一服務變?yōu)槎喾轿环?。這就要求病案管理人員及時更新觀念，本著對醫(yī)院及患者的高度負責，從道德和法律的角度去保護好、利用好病案。在工作中不斷加強業(yè)務學習，努力掌握好一定的病案管理專業(yè)知識、醫(yī)學知識、統(tǒng)計知識、計算機知識、法律常識等綜合業(yè)務技能。

病案管理工作雖是醫(yī)院信息管理范疇中很小的一部分，但其工作的嚴肅性、法規(guī)性、專業(yè)性和服務性以及涉及科學的廣泛性，決定了病案管理的角色人格。病案管理專業(yè)的職業(yè)道德中，突出的一點就是“鋪路石”精神，它要求專業(yè)人員具有高尚的道德情操，強烈的事業(yè)心，高度的責任感。要堅持以病人為中心，堅持為臨床一線報務的大局意識。

隨著現(xiàn)代化信息產(chǎn)業(yè)，即信息高速公路的飛速發(fā)展，多媒體技術與大型計算機光盤存貯等先進的科技手段將逐漸取代傳統(tǒng)的手工操作的管理工作模式，傳統(tǒng)的病案庫房將被高性能的中央計算機或光盤存貯所取代，病案管理將進入無紙化高科技新時代。作為病案管理人員必須不辜負歷史的期望，隨時調整自己的知識與技能，去迎接新時期衛(wèi)生信息變革的大潮。

2切實加強病案的質量控制

抓好病案書寫質量。①抓住病案質量的源頭，對新分配的醫(yī)生實行崗前病案書寫規(guī)范和病案與法制培訓；②對住院醫(yī)師進行定期與不定期病案書寫評比，經(jīng)常舉行“病案質量與醫(yī)療法規(guī)交流研討會”，督促醫(yī)務人員牢固樹立質量意識和法規(guī)意識。

病案書寫要客觀、真實準確、及時、完整、規(guī)范。應當加大力度對病案形成過程中的質量控制。新的形勢要求醫(yī)院三級醫(yī)生及時地、規(guī)范地寫好病案，切實把好病案質量關。病區(qū)的質控不能形同虛有，必須設有完善的規(guī)章制度。醫(yī)院主管部門要組織定期或不定期的進行病案質控，并將其結果與其年終考評和職稱掛鉤，切實做到獎優(yōu)罰劣。

3完善病案借閱規(guī)范化管理

為了確保病案信息資源和病案資料完整和完好，醫(yī)院領導應重視病案管理工作，選撥政治素質與思想品德好的同志到病案管理崗位中去，使病案能更好地服務于臨床一線和患者。

制定完善的病案管理制度并嚴格遵守。病案借閱工作應由專人負責，他人不得擅自介入。借閱者必須按規(guī)定辦理手續(xù)后方可借閱病案。對本院醫(yī)務人員借閱病案若是查閱或抄寫病案資料原則上在病案室內進行，若借出須認真填寫借閱手續(xù)，限期歸還。

病案的借閱，只有涉及患者實施了醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員才允許借閱，實習醫(yī)護人員無權單獨借閱。公安、司法機關辦理案件，需查閱、復制病案資料的，應出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。

4病案復印的注意事項

4.1復印范圍

門（急）診病案和住院病案中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查結果報告單特殊檢查和治療的知情同意書、手術和麻醉知情同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.2復印規(guī)定

①由患者或其人向醫(yī)務部醫(yī)療科提出要求復印或復制病案申請，填寫《復印或復制病案資料登記表》。②由醫(yī)務部門根據(jù)病歷復印有關規(guī)定，在核對申請人身份證明后，明確可以復印的內容并加蓋印章。③病案室復印人員依據(jù)《復印或復制病案資料登記表》，將申請人有效身份證件進行復印并與申請表一起留存，在申請人在場的情況下，進行復印或復制。

篇9

[關鍵詞] 運行病歷;監(jiān)管;病歷檔案;質量

[中圖分類號] R197.2[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-7210(2010)01(a)-153-03

病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片的資料的總和(簡稱病案),是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成的記錄。病歷檔案質量對醫(yī)院的醫(yī)療質量提高、教學科研、醫(yī)保支付、防范醫(yī)療糾紛等具有重要的影響。運行病歷是患者在診療期間未整理歸檔的法律文件,是病歷檔案形成過程的重要環(huán)節(jié),本文通過對某市醫(yī)院運行住院病歷檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷,進行分類匯總、分析評價,探討改進的對策。

1 資料及方法

1.1 一般資料

資料來源于某市醫(yī)院2007年1月～2008年12月隨機抽取的運行住院病歷2 721份。

1.2 方法

按照《廣東省病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質量評價標準(試行)》以及該院《關于住院病歷書寫的規(guī)定》等有關醫(yī)療、病歷質量管理規(guī)定及考核評價標準,由醫(yī)院醫(yī)療質量控制管理部設計統(tǒng)一檢查評價表格,組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入住院臨床科室,隨機抽取各科運行住院病歷的5%～10%進行質量檢查,對發(fā)現(xiàn)存在的質量缺陷進行登記、分類匯總,及時告知責任醫(yī)師、護士及時糾正,并以簡報方式向全院通報,對存在質量缺陷較多的科室進行復查,監(jiān)督整改情況。

2 結果

2.1 總體質量

2007年運行病歷合格率為94.75%、運行病歷甲級率為90.38%、運行病歷缺陷率為16.33%,其中32份乙級病歷。2008年運行病歷總合格率為96.34%、運行病歷甲級率93.99%、運行病歷缺陷率為10.70%,其中20份乙級病歷,見表1。

表 1 2007～2008年總體質量(份)

2.2 病歷缺陷

本文根據(jù)病歷檔案形成過程的特性,將在運行病歷缺陷分為:時效性缺陷、完整性缺陷、記錄內容缺陷、診斷缺陷、醫(yī)囑缺陷、書寫資格缺陷、知情同意缺陷、其他缺陷等類型,各類缺陷占總缺陷的比例和排名,見表2。

表 2 病歷缺陷情況(例)

3 分析

3.1 時效性缺陷

由表2可知,本類缺陷占總缺陷的35.57%,居缺陷第1位。其中未在規(guī)定時間內完成日常病程記錄、手術記錄、階段性小結、轉科記錄等66例,未在規(guī)定時間完成入院、首次病程記錄23例,在規(guī)定時間內無上級醫(yī)師查房記錄11例,入院、病程、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未在規(guī)定時間內審核簽名39例。該院開放1 300多病床,設有30多個住院科室,年住院患者3萬多人次,醫(yī)務人員超負荷工作,但大多數(shù)科室醫(yī)務人員能按時書寫病歷,這類缺陷發(fā)生在:兒A科、放療科、內E科、綜合A科、綜合B科、外C科等小數(shù)科室的個別醫(yī)師,主要原因是個別醫(yī)師時責任心不強,診療制度落實不到位,病歷書寫時效性意識淡薄有關,如三級醫(yī)師查房基本能得到較好的落實,但有的住院醫(yī)師不及時書寫上級醫(yī)師的查房記錄。

3.2 醫(yī)囑缺陷

本類缺陷占總缺陷15.72%,居缺陷第2位。醫(yī)囑無有處方權醫(yī)師簽名20例,涂改醫(yī)囑內容、重整不規(guī)范15例,已執(zhí)行的醫(yī)囑無護士簽名14例,醫(yī)囑開具與停止時間前后矛盾12例。該院是地市級三級甲等醫(yī)院對各級醫(yī)護人員都有系統(tǒng)的培訓制度和規(guī)范的診療制度,這類缺陷發(fā)生在產(chǎn)A科、外D科、綜合A科等室科室的某幾個醫(yī)療小組和護理單元醫(yī)護人員,主要是因為個別醫(yī)護人員對醫(yī)療工作缺乏認真和嚴謹態(tài)度,法律意識不強,未執(zhí)行醫(yī)囑制度。

3.3 記錄內容和診斷缺陷

主要為現(xiàn)病史和既往史描述不詳、主訴書寫不規(guī)范、現(xiàn)病史內容與體格檢查的體征矛盾、手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同、搶救級別與搶救記錄中描述達到的級別標準不符且未列出搶救人員名單、術前小結缺少擬實施手術的名稱和方式,缺少診斷依據(jù)和鑒別診斷內容或鑒別診斷內容過于簡單、診斷名稱不規(guī)范、漏診等。這兩類缺陷主要發(fā)生在一些低年資醫(yī)師,一方面是業(yè)務水平相對較低,需努力提高;另一方面是工作態(tài)度不夠認真,如手術記錄與麻醉記錄記載的手術者不相同顯然是不認真所致。

3.4 完整性缺陷

主要為患者的一般情況缺項、內容填寫不詳細,入院和病程記錄缺少頁碼,病歷中缺少入院的常規(guī)檢查,缺輸血、月經(jīng)婚育史,體格檢查缺T、R、P、BP等。這類缺陷均是醫(yī)師責任心不強,工作態(tài)度不夠嚴謹,法律意識薄弱,認為這些是“小問題”不給予重視。

3.5 書寫資格缺陷

主要為入院記錄、首次病情記錄等由無處方權醫(yī)師書寫且無經(jīng)治。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名,手術記錄由非手術者書寫且無手術者簽名。《廣東省病歷書寫規(guī)范》規(guī)定入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫;首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;手術記錄由手術者書寫,特殊情況下由于某種原因第一助手書寫時,應有術者簽名。這類缺陷有些是由非日常時間入院的患者較多、做連臺手術,工作繁忙,讓試用期醫(yī)師、非手術者書寫而經(jīng)治醫(yī)師和值班醫(yī)師、手術醫(yī)師未及時審閱修改簽名;一些是個別醫(yī)師依法執(zhí)業(yè)意識差,未按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范醫(yī)療行為。

3.6知情同意缺陷

住院須知、手術、輸血、透析、化療等同意書缺項、無患者或家屬人簽名,由非患者簽名的知情同意書未說明簽名者與患者的關系。這類缺陷主要是個別醫(yī)師法律和風險防范意識淡薄,不嚴格執(zhí)行規(guī)定的診療程序有關?！夺t(yī)療機構管理條例》第三十三條規(guī)定:醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應當取得家屬或者關系人同意并簽字。這類缺陷在保障醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險非同小可,一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,往往醫(yī)療單位處于被動局面。

3.7 其他缺陷

由本科室檢查的心電圖無醫(yī)師簽名,存入病歷中的外院檢查報告單未有患者或其家屬簽名證明情況屬實,醫(yī)囑單上患者姓名錯誤等。

4 對策

4.1 健全和完善醫(yī)療和病歷檔案質量管理體系

①醫(yī)院成立“醫(yī)療質量管理委員會”、“病案管理委員會”,制訂相關的醫(yī)療質量管理辦法、醫(yī)療質量評價標準、病案質量評價標準等制度。②由醫(yī)療質量控制管理部、醫(yī)務部、護理部負責檢查監(jiān)督科室各項醫(yī)療制度的落實情況;醫(yī)療質量控制管理部深入病房對運行病歷進行質量監(jiān)控,組織專家對醫(yī)療、病歷質量進行考評,總結反饋,督促整改,實施獎懲措施。③各臨床科室成立質量控制管理小組,科主任、護士長、醫(yī)師和護士組成,科主任是第一責任人,負責科室的醫(yī)療、病歷質量全面管理,組織質控小組人員定期對運行病歷進行自查,發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾正,對缺陷討論分析,提出改進措施。

4.2 定期檢查及時反饋信息,監(jiān)督整改

醫(yī)療質量控制管理部根據(jù)醫(yī)療、病歷質量管理的規(guī)定和辦法,定期組織病案管理委員會的專家,定期輪回深入和住院臨床科室,隨機抽取運行病歷的5%～10%進行質量檢查,對發(fā)現(xiàn)存在的質量缺陷進行登記、匯總,及時通告責任醫(yī)師、護士進行糾正,并以簡報方式向全院通報,存在質量缺陷較多的科室進行復查,監(jiān)督整改。

4.3 加強醫(yī)護人員培訓,提高病歷書寫水平

由科教部和護理組織對全院各級醫(yī)師和護理人員進行培訓,通過醫(yī)師大會、學術周、專家論壇等形式進行教學,提高初、中級醫(yī)護人員專業(yè)理論知識和病歷書寫水平,增強醫(yī)療安全和風險防范意識,提高對《病歷書寫規(guī)范》的執(zhí)行力。

4.4 制訂相應的獎懲規(guī)定,促進醫(yī)療制度的落實

在病歷質量管理中,除了總結反饋、監(jiān)督整改外,病歷質量與科室和責任人的績效工資掛鉤。 該院的《關于住院病歷書寫的規(guī)定》,按單項標準判定乙級病歷者,扣責任人當月績效工資100元、科室當月績效工資200元;按單項標準判定丙級病歷者,扣責任人當月績效工資500元、科室當月績效工資1 000元;病歷整體評分

4.5 利用計算機技術,輔助提示病歷書寫時限

通過醫(yī)院的信息化的推進,電子病歷的建立,應用計算機技術采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,輔助解決了病歷書寫時限質量監(jiān)控問題,提示臨床醫(yī)護人員在規(guī)定時限完成病歷書寫。

5 體會

5.1及時發(fā)現(xiàn)問題把缺陷彌補在檔案形成過程中,有助于提高病歷檔案質量

加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)管,能及時發(fā)現(xiàn)病歷缺陷,把缺陷彌補在病歷檔案形成過程中,真正達到提高病歷檔案書寫質量的目的;同時可防止因終末質控患者出院后,修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實際不相符,導致病歷失真的違法行為,從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時處于被動局面。

5.2提高醫(yī)護人員病歷書寫規(guī)范的重要性認識,同時提高診療水平和醫(yī)療質量

通過對病歷形成過程的環(huán)節(jié)質量的監(jiān)管,一方面可以使病歷書寫醫(yī)護人員及時了解和掌握病歷書寫規(guī)范和要求,加強了責任心,提高自我保護意識,規(guī)范醫(yī)療行為。另一方面也可提高初、中級醫(yī)護人員基礎理論知識水平,防范在病歷書寫中因遺漏病史或檢查項目及重要的陽性體征,而造成的診療差錯,這樣既能提高病歷檔案書寫的內涵質量,也提高了診療技術水平和醫(yī)療質量。

5.3 有利于提高醫(yī)療安全,防范醫(yī)療風險

加強對運行病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)管,可使病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整性得到很好的落實,有利于提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,防范醫(yī)療糾紛的風險。

[參考文獻]

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篇10

1 具體做法

建立護理電子病歷的三級質控網(wǎng),即院質控小組――科室護士長及專人質檢員――全科護理人員。

2 各級質控人員的組成及主要職責

①院質控小組由護理部主任、副主任、科護士長、科室護士長等組成,主要負責網(wǎng)上實時監(jiān)控,抽查現(xiàn)存病歷及存檔護理電子病歷。②科室選拔一名有豐富經(jīng)驗、責任心較強的護士為質檢員,與護士長一起,主要負責入院后48小時內的護理電子病歷質控及出科前病歷的質控。③科室全體護士負責患者住院過程中及出院或轉科時的質檢。

3 結果

根據(jù)護理病歷書寫評分標準進行評分,干預前后分別抽查護理病歷90份,干預前護理病歷平均分為95.2分,干預后護理病歷平均分為97.1分,較前提高了1.9分。

4 體會

4.1 專人負責入院短時內及出科前的護理電子病歷質檢

入院48內專人質檢,由科室護士長或質檢員承擔。根據(jù)《浙江省病歷書寫規(guī)范規(guī)定》,入院記錄須在24小時內完成,首次病程錄須在8小時內完成。實際工作中醫(yī)生因手術、會診、搶救、等原因,大多數(shù)病歷難以立即完成,尤其是對于急診的外科患者,常常出現(xiàn)護理記錄完成先于醫(yī)生的病案記錄,加之醫(yī)護采集資料時的角度、對象(如家屬成員的更換)不同,出現(xiàn)醫(yī)護記錄有出入;又由于護理電子病歷的特點,復制、粘貼現(xiàn)象較多,首次護理記錄的質量的好壞尤顯重要;如首次有錯別字,以后幾個班次往往存在;首次記錄完整性缺乏,下一個班次也存在同樣的問題等等。因此做好入院48小時內的質檢工作,可以明顯提高護理電子病歷的質量,有利于保持醫(yī)護記錄的一致性,及時發(fā)現(xiàn)錯別字、完整性、真實性等方面的缺陷,及時修正,確保護理病歷的規(guī)范。

護理電子病歷出科前,護士長或質檢員對護理病歷進行全面質檢,對存在的共性問題,在護士會議上反饋,尋找原因,進行整改。

4.2 住院過程中全體護理人員參與,責任到人

護士長根椐科室的床位設置,每個護士分管4～5張床位的護理電子病歷,危重病人床位、搶救床位由經(jīng)驗豐富、責任心較強的護士承擔,低年資護士負責輕癥患者的床位,并建立護理電子病歷質檢登記本,把查出的問題進行登記,并反饋給當事人,及時修正,每周至少質檢一次,護士長做好監(jiān)督工作,定期抽查病歷的質檢情況。

加強對護理人員工作責任心的教育,重視護理電子病歷在法律中的地位。在日常工作中,護理人員要做到相互監(jiān)督,及時提醒。護士長要合理安排人力資源,工作中注重高年資護士與低年資護士的搭配,有利于及時發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正。

重視出院或轉科前的質檢。責任護士接到醫(yī)生出院通知時,按照病歷書寫規(guī)范要求,對整份護理病歷進行質檢,發(fā)現(xiàn)問題進行及時糾正,再行打印,確保護理病歷質量。

4.3 護理部質控小組全程監(jiān)控護理電子病歷情況

網(wǎng)上病歷質量監(jiān)控系統(tǒng)將病歷質量終末監(jiān)控變?yōu)榫W(wǎng)上實時監(jiān)控[3]。護理部質量控制小組定期或隨時從網(wǎng)上查閱病歷,發(fā)現(xiàn)問題及時反饋意見,及時修改,確保病歷質量。

5 小結

實施護理電子病歷能有效提高書寫效率[4],但質量控制非常困難。計算機監(jiān)控軟件的主要功能是對網(wǎng)上運行病歷完成時限監(jiān)控,對內容質量的監(jiān)控只能做到“有”或“無”的判斷,不能完成“好”或“差”的甄別。我科的三級質檢從源頭抓起,點面結合,把集中突出的矛盾分散消化解決,是將網(wǎng)上病歷質檢與“終末病案”質檢有機結合的好方法。從而達到對護理記錄環(huán)節(jié)質量和終末質量層層把關,尤其重視對環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控,使護理記錄書寫缺陷遏制在護理記錄形成過程中[5]。它在提高病案質量的同時,也使護理質量和護理管理質量得到提高。

參考文獻

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