導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為全面提高我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量.嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生。特制定本辦法(以下簡(jiǎn)稱《辦法》根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中華人民共和國(guó)母嬰保健法》護(hù)士條例》醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》消毒管理辦法》醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī).保障患者在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的合法權(quán)益不受損害.

第二條本《辦法》所稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理是指:衛(wèi)生行政部門根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性、有效性以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員在為患者提供的醫(yī)療服務(wù)的各環(huán)節(jié)實(shí)行的全面質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估活動(dòng)。

第三條本辦法適用于縣凡符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織()制定本地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范及相關(guān)指導(dǎo)性文件。縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所按照屬地化管理的原則承擔(dān)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師）不良執(zhí)業(yè)記錄備案和監(jiān)督執(zhí)法工作。

第二章質(zhì)量控制

第五條各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全為管理工作的核心.并配備專職人員行使對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)安全的監(jiān)管和持續(xù)改進(jìn)的權(quán)利。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督部門。嚴(yán)格按照國(guó)家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求.

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人應(yīng)按照院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的原則.年末要對(duì)本單位各部門及各科室的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估.督促整改措施的落實(shí),全面參與醫(yī)療質(zhì)量與安全改造方案的設(shè)計(jì)、制定和部門協(xié)調(diào)等工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年要制定質(zhì)量控制計(jì)劃.報(bào)質(zhì)量考評(píng)結(jié)果.并從人力物力、技術(shù)上給予應(yīng)有的支持?？h衛(wèi)生局將根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和任務(wù)實(shí)施具體的質(zhì)量監(jiān)控工作,并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全實(shí)行責(zé)任追究制度。

第七條各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定設(shè)立質(zhì)量投訴部門.接受患者日常對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投拆與咨詢。發(fā)生或可疑發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)應(yīng)立即調(diào)查核實(shí)。并按照要求在規(guī)定時(shí)間向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)為基礎(chǔ).降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).確保病人的就醫(yī)安全。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常性的三基三嚴(yán)”訓(xùn)練.不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和質(zhì)量意識(shí).

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把醫(yī)療質(zhì)量作為工作的重點(diǎn).以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量為主線.努力降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。以單病種的效率、效益、效果和安全為評(píng)估基礎(chǔ).

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家法律、法規(guī)及規(guī)范性文件和診療護(hù)理規(guī)范.對(duì)病歷資料以“正確處理醫(yī)療事故.維護(hù)醫(yī)療秩序,定期監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)情況。保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益.保障醫(yī)療安全,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展”為原則,嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫和醫(yī)院內(nèi)的病案管理工作,不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度,狠抓醫(yī)院規(guī)章制度的落實(shí)。嚴(yán)格醫(yī)院的二、三級(jí)查房、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制和“三查七對(duì)”等制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)定期抽查。

第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任如實(shí)提供醫(yī)院管理的有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)及合理用藥、合理檢查等效績(jī)指標(biāo)。努力降低醫(yī)療服務(wù)成本。第十二條鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用適宜技術(shù)為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù).

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)公示制度.做到醫(yī)務(wù)人員工號(hào)、醫(yī)院工作制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)德規(guī)范、收費(fèi)價(jià)格“五公開”.盡可能地尊重病人的知情權(quán)。并在保護(hù)患者隱私的前提下.

第三章質(zhì)量評(píng)價(jià)

第十四條縣衛(wèi)生局定期向社會(huì)公布有關(guān)的質(zhì)量控制指標(biāo)和醫(yī)院服務(wù)動(dòng)態(tài)信息.為病人及家屬選擇醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提供必要的信息支持。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立內(nèi)部質(zhì)量考評(píng)和接受外部同行質(zhì)量評(píng)估制度。定期對(duì)科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核.作為業(yè)績(jī)考核條件之一。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化病歷質(zhì)量的監(jiān)控工作.及時(shí)吸取教訓(xùn).持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作,建立醫(yī)療事故、醫(yī)院內(nèi)感染事件等醫(yī)療質(zhì)量缺陷討論制度.制定整改措施.同時(shí)按照有關(guān)規(guī)定報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。

第四章監(jiān)督管理

第十七條縣衛(wèi)生局應(yīng)按照醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理要求和分級(jí)管理權(quán)限.負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量督查及評(píng)估工作。

第十八條縣衛(wèi)生局質(zhì)量督察活動(dòng)應(yīng)納入醫(yī)政工作年度計(jì)劃統(tǒng)籌安排。督察工作事先不通知被查單位.不得增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。督察意見以書面形式反饋.

第十九條縣衛(wèi)生局委托行業(yè)組織組建質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu).承擔(dān)區(qū)域內(nèi)重大醫(yī)療過(guò)失技術(shù)初審及其它醫(yī)療技術(shù)認(rèn)定工作。其檢查結(jié)果將作為醫(yī)院評(píng)審的重要依據(jù)。負(fù)責(zé)修訂專業(yè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督工作.成立臨床、中醫(yī)、檢驗(yàn)、放射、病案、醫(yī)院感染、護(hù)理等專業(yè)質(zhì)量管理技術(shù)指導(dǎo)組織.

第二十條縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織對(duì)臨床用藥、輔助化驗(yàn)檢查和部分單病種費(fèi)用等重點(diǎn)控制項(xiàng)目實(shí)行宏觀質(zhì)量監(jiān)管.不定期向社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種的效益、效果、效率、安全等指標(biāo)。

第二十一條縣衛(wèi)生局應(yīng)建立質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái).接受社會(huì)監(jiān)監(jiān)督?？刹扇∑刚?qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、召開病員座談會(huì)、設(shè)置醫(yī)療質(zhì)量投訴和舉報(bào)電話等多種形式.提高醫(yī)療服務(wù)水平。不斷聽取公眾意見和建議.

第五章責(zé)任和義務(wù)

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)按照責(zé)、權(quán)、利一致的原則.將醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量考評(píng)結(jié)果與專業(yè)技術(shù)職務(wù)評(píng)聘、評(píng)優(yōu)晉級(jí)和勞務(wù)分配等直接掛鉤。

第二十三條對(duì)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重違反診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范.嚴(yán)重傷害了患者合法權(quán)益者.還將按照有關(guān)法律追究其刑事責(zé)任。除按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定處理外.

第二十四條縣衛(wèi)生局將醫(yī)療質(zhì)量控制工作全面納入院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制進(jìn)行管理.質(zhì)量督察結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)校驗(yàn)、藥品收支結(jié)余上繳返還比例直接掛鉤。

第二十五條縣衛(wèi)生局應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度.并依法追究單位負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人的責(zé)任。對(duì)疏于管理、發(fā)生重大質(zhì)量與安全事故以及發(fā)生后隱瞞不報(bào)的單位將給與通報(bào)批評(píng).

一）對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的依據(jù)事故級(jí)別責(zé)任程度對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。取消當(dāng)年評(píng)獎(jiǎng)資格；對(duì)直接責(zé)任人依照《侵權(quán)責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定追究相應(yīng)賠償責(zé)任。

篇2

為進(jìn)一步提高出生人口素質(zhì)，減少出生缺陷，保障婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后得到基本的醫(yī)療保健服務(wù)。根據(jù)《市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)辦法》（年8月30日市人民政府第33號(hào)令），決定對(duì)《關(guān)于實(shí)施城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)醫(yī)療保健服務(wù)的意見》（衛(wèi)婦基〔〕26號(hào)）進(jìn)行修訂，現(xiàn)將新制定的《城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)基本醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡(jiǎn)稱《基本服務(wù)項(xiàng)目》）下發(fā)給你們，并就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、適用對(duì)象與醫(yī)療機(jī)構(gòu)：適用對(duì)象為符合《城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)辦法》規(guī)定的可以申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)待遇的婦女。實(shí)施生育保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（早孕檢查與建冊(cè)）。

二、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼的范圍包括：早孕檢查與建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、住院生產(chǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分除外）產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天康復(fù)檢查及自然流產(chǎn)（包括宮外孕、葡萄胎）。

三、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行《基本服務(wù)項(xiàng)目》和《市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（匯編）》，為正常孕產(chǎn)婦提供《基本服務(wù)項(xiàng)目》服務(wù)，不得擅自增加檢查項(xiàng)目增加孕產(chǎn)婦負(fù)擔(dān)。

(一)當(dāng)生育婦女孕產(chǎn)期出現(xiàn)異?；蚋呶，F(xiàn)象，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情需要建議孕婦增加檢查項(xiàng)目。

(二)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)婦出院前發(fā)放本市實(shí)施城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)的宣傳資料。使產(chǎn)婦及家屬及時(shí)掌握有關(guān)信息和辦法。

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為在本院生產(chǎn)或流產(chǎn)的婦女出具《生育醫(yī)學(xué)證明》。《生育醫(yī)學(xué)證明》和《生育醫(yī)學(xué)證明》專用章由市衛(wèi)生局與市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制，由各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)管理。

(四)《生育醫(yī)學(xué)證明》的填寫必須字跡清晰，不得涂改，項(xiàng)目填寫完整真實(shí)?！渡t(yī)學(xué)證明》須有診斷醫(yī)師簽名，加蓋醫(yī)院生育醫(yī)學(xué)證明專用章方為有效?！渡t(yī)學(xué)證明》因各種原因?qū)е聼o(wú)效的，可換發(fā)或補(bǔ)發(fā)有效的《生育醫(yī)學(xué)證明》。無(wú)效的《生育醫(yī)學(xué)證明》由原出具單位隨病案存檔。

四、參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育婦女在產(chǎn)科門急診發(fā)生的《基本服務(wù)項(xiàng)目》醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。其在住院期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定支付。

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，按照市醫(yī)保局《關(guān)于計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付有關(guān)問(wèn)題的通知》[醫(yī)保（）28號(hào)]文件執(zhí)行。

五、當(dāng)生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因?qū)徍诵璨樵冇嘘P(guān)資料時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合，出具有關(guān)記錄或病情證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不得出具虛假證明或者偽造病史。凡違反者，按照《市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》處罰。

六、各區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施本市城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)工作的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，使孕產(chǎn)婦享受到安全、有效、公平、價(jià)廉的孕產(chǎn)期保健服務(wù)。

衛(wèi)生行政部門、勞動(dòng)與社會(huì)保障部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門將不定期抽查有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況，公布檢查結(jié)果。

原《關(guān)于實(shí)施城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)醫(yī)療保健服務(wù)的意見》（衛(wèi)婦基〔〕26號(hào)）即日起停止執(zhí)行。

附件：城鎮(zhèn)生育保險(xiǎn)基本醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目

市衛(wèi)生局市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

篇3

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢(shì)

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過(guò)程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價(jià)值。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國(guó)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的必備條件之一加以確定（如三級(jí)甲等醫(yī)院的甲級(jí)病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識(shí)，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識(shí)、健康意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)的逐步增強(qiáng)，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)的新形勢(shì)下健全病案管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強(qiáng)信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項(xiàng)制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會(huì)出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時(shí)、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時(shí)代，病案、信息與利用，應(yīng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時(shí)隨地快捷及時(shí)得到病案信息。信息時(shí)代要求病案管理人員不但要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計(jì)算機(jī)等方面的知識(shí)。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢(shì)在必行。加

二、加強(qiáng)病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強(qiáng)對(duì)病案管理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對(duì)疾病的新動(dòng)態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對(duì)通過(guò)專題講座使自己拓寬知識(shí)面，對(duì)各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識(shí)，把一時(shí)難以弄清的問(wèn)題及時(shí)收集起來(lái)，向老師及同行請(qǐng)教，從中得到受益。

定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時(shí)要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭(zhēng)做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問(wèn)，及時(shí)記錄、歸納總結(jié)）加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會(huì)服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實(shí)行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、法律意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高病案人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實(shí)際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級(jí)病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動(dòng)態(tài)管理?xiàng)l例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對(duì)外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級(jí)的運(yùn)行軌道。

五、強(qiáng)化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對(duì)急危重癥病歷隨時(shí)抽查，及時(shí)補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，看在現(xiàn)場(chǎng)，聽在現(xiàn)場(chǎng)，問(wèn)在現(xiàn)場(chǎng)，查在現(xiàn)場(chǎng)，抓在現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識(shí)在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時(shí)的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動(dòng)貫穿于工作的全過(guò)程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識(shí)，對(duì)質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說(shuō)教，善于運(yùn)用正面典型樹標(biāo)兵，運(yùn)用反面教材敲警鐘，運(yùn)用質(zhì)量實(shí)例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績(jī)共識(shí)，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長(zhǎng)期儲(chǔ)存，同時(shí)為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻(xiàn)：

[1]王麗.新形勢(shì)下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國(guó)病案.2011，11（2）：60-61.

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關(guān)鍵詞：輸血資料 規(guī)范 質(zhì)量管理 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0449-02

病歷作為醫(yī)療衛(wèi)生的科技檔案，是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的客觀記錄和文字見證，是臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)、法律等不可確少的醫(yī)療資料；國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]，對(duì)臨床輸血的指證，以及輸血全過(guò)程都作了詳細(xì)規(guī)定。輸血資料就是從決策輸血到完成輸血整個(gè)過(guò)程的客觀記載，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療水平的重要資料之一，是一份客觀的法律文書。由于歷史等原因，臨床輸血的發(fā)展置后，一些醫(yī)院對(duì)輸血工作重視度不夠，臨床醫(yī)生對(duì)輸血資料填寫不規(guī)范，給臨床輸血安全埋下了種多隱患。為此，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員只有按章辦事，按規(guī)操作才能做到防微杜漸，避免不必要的醫(yī)療糾紛。對(duì)臨床輸血資料質(zhì)量管理要求，是一個(gè)持續(xù)不斷的活動(dòng)，永無(wú)終點(diǎn)[2]。

1 臨床輸血資料

1.1 與患者有關(guān)記錄。包括輸血前評(píng)估、輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)、大量用血審批、輸血前受血者傳染病監(jiān)測(cè)、輸血過(guò)程觀察、輸血后分析、輸血反應(yīng)、自體輸血、治療性單采患者情況與過(guò)程、檢驗(yàn)項(xiàng)目等記錄[3]。

臨床病程、臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理有關(guān)的記錄：血樣采集與運(yùn)送、血液交接、核對(duì)、輸血過(guò)程觀察、不良反應(yīng)的處理。

1.2 輸血科（血庫(kù)）記錄。血液入庫(kù)、血液出庫(kù)、供血者基本信息、血液報(bào)廢、設(shè)備溫度、輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目、核對(duì)、消毒、試劑出入庫(kù)、設(shè)備維護(hù)與保養(yǎng)、設(shè)備與量具計(jì)量校正等記錄。

2 輸血資料常見的存在問(wèn)題

2.1 《臨床輸血申請(qǐng)單》內(nèi)容填寫不規(guī)范、不完整，漏填輸血史和女性病人妊娠史；輸血目的不明確；輸血前檢查不完整或漏填寫；不填寫血型或?qū)⒀蛯戝e(cuò)；輸血指征掌握不嚴(yán)；輸血申請(qǐng)單隨意涂改、字跡不清。輸血申請(qǐng)單不執(zhí)行雙簽名或無(wú)上級(jí)醫(yī)師審核簽名，無(wú)資質(zhì)醫(yī)師簽署申請(qǐng)單、下級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師審核簽字；護(hù)理人員醫(yī)生簽署輸血申請(qǐng)單。

2.2 《輸血治療同意書》漏填缺項(xiàng)、不按內(nèi)容要求填寫，漏填輸血前五項(xiàng)結(jié)果、醫(yī)生漏簽姓名及日期，患者及相關(guān)利害人未能簽名不說(shuō)明原因或簽名不簽時(shí)間。

2.3 輸血記錄不全面、不準(zhǔn)確，輸血前無(wú)評(píng)估、無(wú)相關(guān)檢驗(yàn)支持、其中有臨時(shí)醫(yī)囑要輸血，因故患者未施行輸血治療，病程記錄及護(hù)理記錄中未描述其原因；輸血后，不做相關(guān)檢驗(yàn)無(wú)資料對(duì)輸血效果進(jìn)行分析。有些輸血記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，往往于病程記錄中一筆帶過(guò)，無(wú)法體現(xiàn)輸血技術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和嚴(yán)肅性。

2.4 輸血前的三查、八對(duì)不嚴(yán)落實(shí)不到位三查。輸血前查、輸血中查和輸血完畢查。八對(duì)：輸血前需有兩名醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血申請(qǐng)單、交叉的標(biāo)簽內(nèi)容仔細(xì)核對(duì)，認(rèn)真檢查血袋有無(wú)破損、滲配血報(bào)告單和血袋上漏，血液有無(wú)溶血、混濁及凝塊等[4]。

2.5 護(hù)理記錄內(nèi)容不完整、過(guò)于簡(jiǎn)單。表現(xiàn)為未監(jiān)測(cè)患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征；有的漏記輸血開始時(shí)間或結(jié)束時(shí)間，護(hù)理記錄不能反映觀察輸血監(jiān)測(cè)過(guò)程。病程記錄與護(hù)理記錄不一致，如手術(shù)護(hù)理記錄術(shù)中有輸血，術(shù)后病程記錄中有失血量和輸血缺輸血記錄或無(wú)輸血品種、輸血量。

2.6 病案首頁(yè)輸血品種、用血量沒填寫或填寫與實(shí)際用量不符，有的甚至填錯(cuò)血型，無(wú)輸血不良反應(yīng)錯(cuò)填為有輸血不良反應(yīng)。

2.7 病人《輸血治療同意書》中項(xiàng)目填寫不全，有的缺少病人及家屬或相關(guān)利害人的簽名無(wú)原因說(shuō)明，有簽名無(wú)簽署時(shí)間。一旦發(fā)生糾紛即是不可抗拒性的，勢(shì)必陷入被動(dòng)。

2.8 輸血前、后各項(xiàng)檢查不完善，特別是HBsAg、HCV、HIV檢查。

2.9 脫節(jié)現(xiàn)象：手術(shù)病人在手術(shù)過(guò)程中有輸血，但病程記錄或手術(shù)記錄中未體現(xiàn)，漏輸血品種、血量。

2.10 輸血過(guò)程中或輸血完畢后，病人是否有不良反應(yīng)及相應(yīng)處理措施，病程記錄中無(wú)記載。

2.11 輸血適應(yīng)癥、輸血目的在病程記錄中未反應(yīng)出來(lái)，或把握不嚴(yán)，有濫用血現(xiàn)象。

2.12 危重病人搶救，使用口頭輸血醫(yī)囑，事后未及時(shí)記錄，或記錄不全。

2.13 輸血護(hù)理記錄缺乏，有遺漏現(xiàn)象，存在輸血執(zhí)行者不簽名，具體時(shí)間不填。

2.14 輸血病程記錄和其它病程記錄一樣，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

3 防范措施探討

3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，依法執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格依法辦事，醫(yī)院每年要組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，強(qiáng)化廣大醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，真正從思想上認(rèn)識(shí)到“病案就是一份法律文書”，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的能力，致使醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員在舉證責(zé)任中立于不敗之地。

3.2 加強(qiáng)血源管理，醫(yī)院輸血科的血液必須取自當(dāng)?shù)匮?；原則上不得自行采血，致使緊急用血必須按程序上報(bào)。

3.3 加強(qiáng)繼續(xù)教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)新員工上崗前的培訓(xùn)經(jīng)考試合格方能上崗；應(yīng)經(jīng)常組織學(xué)習(xí)《病案書寫規(guī)范》，對(duì)輸血醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的評(píng)估、輸血后的效果評(píng)價(jià)分析及每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)都要認(rèn)真記錄，特別注重危重輸血病人的病程記錄。病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，字跡工整，不潦草，不涂改。

3.4 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，認(rèn)真遴選輸血品種，完善輸血前的各種檢驗(yàn)，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，輸血知情同意書的簽署，輸血過(guò)程按規(guī)程操作、觀察做好記錄，密切注視病情變化，對(duì)不良反應(yīng)要及時(shí)按預(yù)案處理；醫(yī)師與執(zhí)行輸血程序者要簽名；詳細(xì)記錄輸血具體時(shí)間；搶救危重病人口頭輸血醫(yī)囑，事后要及時(shí)補(bǔ)上；使輸血全過(guò)程在病歷中全面得到反應(yīng)，確保病案資料的完整性，真正體現(xiàn)一份完整。

3.5 輸血目的就是兩個(gè)：①是提高血液的攜氧能力；②是糾正凝血功能障礙；此外均為不合理輸血[5]。

3.6 醫(yī)院臨床輸血委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部（科）加強(qiáng)監(jiān)督檢查。按照規(guī)范和相關(guān)要求對(duì)臨床輸血過(guò)程進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查定期公示，是保證臨床輸血過(guò)程規(guī)范和安全的重要手段。醫(yī)務(wù)部、輸血科、用血部門負(fù)責(zé)臨床用血的日常管理，重點(diǎn)監(jiān)督臨床用血的合理性、護(hù)理部門重點(diǎn)監(jiān)督臨床用血過(guò)程的規(guī)范性。

臨床科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺遵守臨床輸血相關(guān)制度和要求，控制臨床輸血各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的用血不合理性和操作的不規(guī)范性。每月對(duì)醫(yī)師用血情況進(jìn)行公示，醫(yī)院質(zhì)控科、輸血科應(yīng)及時(shí)將臨床用血過(guò)程中的不規(guī)范行為定期向職能部門匯報(bào)，由醫(yī)院定期進(jìn)行內(nèi)部通報(bào)。臨床輸血委、醫(yī)院主管部門對(duì)某些重大事故隱患進(jìn)行行政干預(yù)和經(jīng)濟(jì)處罰，確保臨床用血安全有效。

3.7 加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)管理，建立健全三級(jí)質(zhì)控體系，有條件的進(jìn)入信息管理，統(tǒng)一病歷格式，對(duì)運(yùn)行病歷，由醫(yī)師和護(hù)士認(rèn)真填寫，由上級(jí)醫(yī)師、主任醫(yī)師審閱，科主任、護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。對(duì)輸血資料記錄中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)通過(guò)早會(huì)、查房空隙、舉辦講座等多種形式給予糾正，以保證整個(gè)病案書寫質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.8 提高醫(yī)務(wù)人員的思想道德水準(zhǔn)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，真正把病人當(dāng)親人，對(duì)危重輸血病人要多關(guān)注，加強(qiáng)與患者或家屬進(jìn)行溝通，增強(qiáng)相互信任感，是減少醫(yī)療糾紛十分有效的方法，使醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

輸血資料的質(zhì)量管理是一門綜合性科學(xué)，是對(duì)確定和達(dá)到質(zhì)量要求所必須的全部職能和活動(dòng)的管理。它不是一個(gè)想要達(dá)到的目標(biāo)，而是一個(gè)持續(xù)不斷的活動(dòng)，永無(wú)終點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

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[3]衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號(hào)

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20*年的規(guī)劃財(cái)務(wù)工作，以衛(wèi)生改革為主線，圍繞全市衛(wèi)生工作中心，進(jìn)一步嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)法規(guī)，開展內(nèi)部審計(jì)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)預(yù)算和收費(fèi)管理。加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)，做好基本建設(shè)管理，提高會(huì)計(jì)隊(duì)伍素質(zhì)，規(guī)范會(huì)計(jì)核算，繼續(xù)推進(jìn)藥品和醫(yī)療設(shè)備統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展做好服務(wù)工作。

一、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，提高會(huì)計(jì)核算水平

1、全市開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)大檢查活動(dòng)，重點(diǎn)檢查財(cái)務(wù)核算和內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，以及自定標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、藥品不按規(guī)定作價(jià)等違規(guī)行為。在各單位自查的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局將組織人員進(jìn)行抽查。

2、做好部門預(yù)算的編制和實(shí)施工作，較大幅度地調(diào)整預(yù)算資金分配方案，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行，提高預(yù)算執(zhí)行符合率，確保?？顚Ｓ?。

3、組織一次會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，提高會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)水平。繼續(xù)推進(jìn)會(huì)計(jì)電算化工作。

4、加強(qiáng)督促和指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生單位做好資金管理，抓好醫(yī)療成本核算工作，研究制定我市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理有關(guān)規(guī)定。

5、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位病案統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生事業(yè)年報(bào)統(tǒng)計(jì)工作的管理，及時(shí)完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)任務(wù)。

6、加快建立衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理中心，實(shí)行會(huì)計(jì)集中核算和會(huì)計(jì)委派制度。

二、加強(qiáng)物價(jià)收費(fèi)管理，規(guī)范收費(fèi)行為

進(jìn)一步落實(shí)藥品收入管理辦法和藥品順價(jià)作價(jià)辦法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)收費(fèi)政策。配合物價(jià)部門做好醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目的歸并和調(diào)整工作，協(xié)助做好衛(wèi)生系統(tǒng)年度物價(jià)收費(fèi)驗(yàn)審工作。

三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，開展內(nèi)部審計(jì)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位的財(cái)務(wù)監(jiān)管，明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任，規(guī)范財(cái)務(wù)行為。今年要選擇幾家醫(yī)療衛(wèi)生單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基建專項(xiàng)工程，進(jìn)行專項(xiàng)內(nèi)部審計(jì)。加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)人員培訓(xùn)，不斷提高內(nèi)審業(yè)務(wù)水平。

四、加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)基本建設(shè)管理

今年以市公共衛(wèi)生中心的建設(shè)為重點(diǎn)，加快公共衛(wèi)生體系建設(shè)。抓緊完成市公共衛(wèi)生中心項(xiàng)目前期工作，爭(zhēng)取該項(xiàng)目年內(nèi)開工建設(shè)。對(duì)市人民醫(yī)院、市二醫(yī)、市三醫(yī)、市婦保院等有基建任務(wù)的單位，加強(qiáng)管理，及時(shí)編報(bào)建設(shè)計(jì)劃。做好醫(yī)療衛(wèi)生單位房屋調(diào)查和基本建設(shè)統(tǒng)計(jì)，摸清醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋情況。

篇6

按照市、縣衛(wèi)生局的安排，我院及時(shí)成立了合作醫(yī)療辦公室，由一名業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責(zé)落實(shí)。隨著合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的逐步擴(kuò)大，我們將及時(shí)增加辦公室工作人員，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進(jìn)行。建立健全了我院的合作醫(yī)療服務(wù)管理制度，診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、用藥范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三公開。對(duì)醫(yī)護(hù)人員、有關(guān)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行了合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)和宣傳，使有關(guān)人員能夠正確理解執(zhí)行上級(jí)各項(xiàng)決議、文件、合作醫(yī)療實(shí)施辦法以及其它相關(guān)規(guī)定，能夠隨時(shí)積極配合合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查。

二、嚴(yán)格執(zhí)行入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定

醫(yī)院將“合作醫(yī)療住院病種住院目錄”印發(fā)至各臨床科室，要求各位臨床醫(yī)師嚴(yán)格按照住院收治標(biāo)準(zhǔn)收治病人，對(duì)于病種目錄之外又確需住院治療的病人，應(yīng)及時(shí)通知院合作醫(yī)療辦公室按照規(guī)定辦理報(bào)批手續(xù)。多年來(lái)，我們始終堅(jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，各科室及各臨床醫(yī)師決不允許推諉危重病病人。加入農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院后，我們將嚴(yán)格按照規(guī)定，決不會(huì)將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時(shí)也決不能對(duì)參保人分解住院或?qū)Σ粦?yīng)該出院的病人誘導(dǎo)、強(qiáng)制出院，根據(jù)病情需要，病人確需轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)條件，填寫轉(zhuǎn)診書，手續(xù)完備，嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診率在2以下。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

三、藥品、特殊診療、服務(wù)設(shè)施的管理

嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項(xiàng)目以及服務(wù)設(shè)施使用范圍的有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省級(jí)物價(jià)部門的物價(jià)政策，確保向參保人員提供的藥品中無(wú)假藥、劣藥；對(duì)于報(bào)銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，選擇療效好、價(jià)格低的品種。門診病人取藥時(shí)按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴(yán)格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應(yīng)癥和指征，決不誘導(dǎo)或強(qiáng)制病人接受特殊項(xiàng)目或使用自費(fèi)藥品。實(shí)際使用的診療項(xiàng)目或藥品應(yīng)與記錄相符，決不能將合作醫(yī)療支付范圍外的項(xiàng)目變通記錄為全額支付的項(xiàng)目。出院帶藥應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，并記錄在病歷中。為確保合作醫(yī)療費(fèi)用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)要求。

四、醫(yī)療費(fèi)用與結(jié)算

嚴(yán)格執(zhí)行山東省物價(jià)部門頒布的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并按有關(guān)結(jié)算規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。決不超范圍、變通、重復(fù)、分解收費(fèi)。各類收費(fèi)項(xiàng)目的記錄應(yīng)與實(shí)際相符，保存原始單據(jù)以備復(fù)查和檢查。凡自費(fèi)項(xiàng)目需單獨(dú)收費(fèi)，并做好特殊標(biāo)記。及時(shí)準(zhǔn)確填寫各類醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)表。

五、特殊疾病門診治療管理

對(duì)于符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的特殊疾病病人，建立單獨(dú)的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一保管。規(guī)范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認(rèn)，以便復(fù)查和檢查。

六、不斷提高服務(wù)質(zhì)量，確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)

成為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院后，我們將進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，為參保人員提供物有所值的服務(wù)，確保讓病人滿意，同時(shí)力爭(zhēng)將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫(yī)療參保人員的人均住院日和人均床日費(fèi)指標(biāo)分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費(fèi)用而克扣病人，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格按照醫(yī)療護(hù)理基本操作規(guī)程和規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，避免嚴(yán)重差錯(cuò)和醫(yī)療事故的發(fā)生。

七、相關(guān)醫(yī)療文書管理規(guī)范

篇7

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門的質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作，提出改進(jìn)意見。建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責(zé)，定期組織活動(dòng)，開展工作，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

認(rèn)真抓好醫(yī)教工作。實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制度，組織業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)《黑龍江省衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目申報(bào)、認(rèn)可辦法》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分審驗(yàn)管理辦法》等法規(guī)及知識(shí)，開展自學(xué)、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓(xùn)，上半年組織了12次業(yè)務(wù)和法規(guī)學(xué)習(xí)，并安排1次筆試，使全院繼續(xù)教育普及率達(dá)到95%以上，通過(guò)學(xué)習(xí)使業(yè)務(wù)人員鞏固了基本知識(shí)、基本理論、基本技能，了解國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)的新知識(shí)、新進(jìn)展，開闊了眼界，業(yè)務(wù)水平有了進(jìn)一步的提高。

在制度建設(shè)中，要求以科室為單位認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)。尤其是核心制度的落實(shí)，如：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規(guī)范等制度的落實(shí)，并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

在梯隊(duì)建設(shè)和人才培養(yǎng)方面，醫(yī)務(wù)科積極配合院領(lǐng)導(dǎo)選拔年富力強(qiáng)、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生技術(shù)人員8人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

定期深入社區(qū)服務(wù)站，加強(qiáng)管理，督促檢查健康檔案及社區(qū)六大任務(wù)的完成情況，提高了診療水平和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理水平，使初級(jí)衛(wèi)生保健深入居民生活。

加強(qiáng)疾病控制，按照規(guī)定嚴(yán)格出生醫(yī)學(xué)證明的簽發(fā)、死亡證明的簽發(fā)、診斷證明的出具。網(wǎng)絡(luò)直報(bào)傳染病和死亡報(bào)告，為醫(yī)院的規(guī)范化管理做出了貢獻(xiàn)。在"問(wèn)題奶粉"事件發(fā)生后積極組織人員學(xué)習(xí)、宣傳相關(guān)知識(shí)及文件，不分節(jié)假日均按時(shí)按質(zhì)完成上級(jí)要求的診療及上報(bào)工作，為我縣的安全穩(wěn)定做出了一定的貢獻(xiàn)。

篇8

近幾年來(lái)，筆者在國(guó)家中醫(yī)藥管理局的組織領(lǐng)導(dǎo)下，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)，對(duì)中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了研究和探討。本文就中醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展進(jìn)程及其重要作用簡(jiǎn)述如下：

1 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)是1983年由衛(wèi)生部中醫(yī)司組織編寫，并于1989年7月1日在全國(guó)各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科試行的《中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科常見病81個(gè)病證的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，經(jīng)國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局認(rèn)定，1991年6月由國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的?！皹?biāo)準(zhǔn)”包括中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、鼻、喉、肛腸、皮膚、骨傷等九個(gè)科，共406個(gè)病證的診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。

“標(biāo)準(zhǔn)”為中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，1995年1月1日起在全國(guó)正式執(zhí)行。這個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)中醫(yī)各科常見病的病證名、證候分類、診斷依據(jù)與療效評(píng)定均作了規(guī)范，有利于中醫(yī)學(xué)術(shù)概念的統(tǒng)一，有利于中醫(yī)診療效果的驗(yàn)證、總結(jié)與交流。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理為中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研提供了權(quán)威性的規(guī)范和客觀的依據(jù)，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一件大事，將對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的進(jìn)步起到積極的推動(dòng)作用。

2 中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范

國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織腦病、胸痹、熱病、厥脫、脾胃、多臟衰竭等九個(gè)中醫(yī)急癥協(xié)作組編制了《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》（第一輯），1989年10月定稿，1990年7月1日在全國(guó)試行。在此基礎(chǔ)上，又經(jīng)過(guò)修改和補(bǔ)充，編寫了《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》，于1994年3月1日起在全國(guó)各級(jí)各類中醫(yī)醫(yī)院試行。這個(gè)“規(guī)范”反映了中醫(yī)治療危急重癥的診斷、療效判定的規(guī)范化成果，提出了對(duì)危急重癥的搶救治療原則和具體方案，統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，建立了準(zhǔn)則，為中醫(yī)內(nèi)科急癥的臨床療效評(píng)估、搶救成活率統(tǒng)計(jì)、療效總結(jié)、經(jīng)驗(yàn)交流等，提供了依據(jù)。這個(gè)“規(guī)范”在學(xué)術(shù)上繼承和發(fā)展了中醫(yī)治療急性病的特色和優(yōu)勢(shì)，在臨床上改變了那種認(rèn)為“中醫(yī)只能治療慢性病”的偏見，扭轉(zhuǎn)了中醫(yī)急診陣地萎縮的趨勢(shì)，提高了中醫(yī)藥治療急性病的臨床療效。根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，1994年全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院治療急診病人占病人總數(shù)的35.3％，其中省級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為36.54％，地（市）級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為35.39％，縣級(jí)醫(yī)院為33.98％，中醫(yī)急診人數(shù)有了明顯提高。

3 中醫(yī)病案書寫規(guī)范

1991年5月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，并在全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院試行。此“規(guī)范”首次規(guī)定了“中醫(yī)病案首頁(yè)格式”和病案書寫規(guī)范，突出了中醫(yī)學(xué)術(shù)特色，體現(xiàn)了中醫(yī)理論和病案內(nèi)容的完整結(jié)合，是中醫(yī)學(xué)術(shù)在大量臨床治療實(shí)踐中的不斷繼承、論證、總結(jié)與發(fā)展。“中醫(yī)病案”是中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)建設(shè)的重要組成部分，又是培養(yǎng)和考核臨床醫(yī)師基礎(chǔ)知識(shí)、技術(shù)水平以及上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用的重要資料，是衡量一個(gè)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)、教、研水平和管理質(zhì)量的依據(jù)。特別是“中醫(yī)病案首頁(yè)”在中醫(yī)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化工作中，成為大量的、統(tǒng)一的、規(guī)范的臨床醫(yī)療信息源，為中醫(yī)臨床醫(yī)療信息的收集、傳播、應(yīng)用和研究，奠定了基礎(chǔ)。

4 中醫(yī)病證分類與代碼

“辨證論治”是中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的精髓，是指導(dǎo)中醫(yī)臨床診斷治療的基礎(chǔ)。所謂“辨證”，就是對(duì)病人表現(xiàn)的證候進(jìn)行辨別并確立診斷。因此“證候”既是中醫(yī)疾病診斷的重要組成部分，又是中醫(yī)學(xué)特有的診斷概念。1982年在長(zhǎng)春召開的第二次全國(guó)中醫(yī)整理研究會(huì)上提出《中醫(yī)證候規(guī)范》，1984年中醫(yī)病證規(guī)范研究第一次會(huì)議提出《病、證、癥的規(guī)范》，1986年第二次會(huì)議又提出修改草案，1987年歐陽(yáng)琦發(fā)表《中醫(yī)病名診斷規(guī)范初稿（附證候規(guī)范）》，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理1990年鄧鐵濤發(fā)表《中醫(yī)證候規(guī)范》，這些都為完成中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類與代碼》創(chuàng)造了條件。

1991年國(guó)家中醫(yī)藥管理局將《中醫(yī)病證分類與代碼》的研究列為重點(diǎn)科研項(xiàng)目，1994年通過(guò)國(guó)家局鑒定，評(píng)為國(guó)際先進(jìn)水平，同年獲國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。1995年11月經(jīng)國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局正式批準(zhǔn)為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，1996年1月起在全國(guó)執(zhí)行。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中醫(yī)病證的分類原則和編碼方法作了嚴(yán)格的規(guī)定，并確立了以《中醫(yī)病名與證候名并列診斷》作為中醫(yī)疾病診斷的辨證格式。原衛(wèi)生部陳敏章部長(zhǎng)在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)新聞會(huì)上指出：《中醫(yī)病證分類與代碼》是中醫(yī)界的巨大突破，同時(shí)也是繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)術(shù)的范例?！皹?biāo)準(zhǔn)”既繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)，又實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、代碼化，大大促進(jìn)了中醫(yī)信息事業(yè)的發(fā)展，為中醫(yī)信息事業(yè)走向世界奠定了基礎(chǔ)。

5 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文件書寫、技術(shù)操作規(guī)程

此項(xiàng)規(guī)程是國(guó)家中醫(yī)藥管理局在加快中醫(yī)學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程中，制定的又一個(gè)重要的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)始于1984年，經(jīng)反復(fù)論證、修訂后，于1993年6月正式頒布，并在全國(guó)試行。標(biāo)準(zhǔn)全面提出了中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、肛腸、皮膚、針灸、骨傷、腫瘤、眼、耳鼻喉及口腔科的護(hù)理常規(guī)；制定了急診病人一般護(hù)理常規(guī)；制定了中醫(yī)護(hù)理文件書寫的規(guī)格、內(nèi)容、要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了體溫單、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄、危重病人護(hù)理計(jì)劃、病室報(bào)告、中醫(yī)護(hù)理病歷的標(biāo)準(zhǔn)，以及20余種中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)反映了目前我國(guó)中醫(yī)護(hù)理學(xué)水平，突出了中醫(yī)辨證施護(hù)特色，規(guī)范了對(duì)中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作的要求?！皹?biāo)準(zhǔn)”從理論上和技術(shù)上，發(fā)展和提高了中醫(yī)護(hù)理內(nèi)容，為中醫(yī)護(hù)理人員的崗前、崗位培訓(xùn)提供了實(shí)用教材，為中醫(yī)護(hù)理的臨床工作建立了一套科學(xué)的、權(quán)威的、實(shí)用的、統(tǒng)一的法規(guī)，為中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的建設(shè)奠定了基本框架。

篇9

根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

                                                                    　二二年八月二十三日

                         中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章　基本要求

第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條　病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條　住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條　病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

第七條　病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條　上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條　因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條　病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條　對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章　門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條　門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條　門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十四條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條　門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十六條　搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章　住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條　住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十八條　住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十九條　入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條　患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條　病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十四條　病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十五條　手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條　出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條　死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十九條　死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第三十條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十一條　輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十二條　體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十三條　護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。

第四章　其他

第三十四條　住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十五條　特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

篇10

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；防范措施

醫(yī)療糾紛是指患者或其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，因?qū)υ\療護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識(shí)不一致，而導(dǎo)致的分歧或爭(zhēng)議。近年來(lái)，醫(yī)療糾紛日益增多，已嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)患關(guān)系，甚至釀成社會(huì)風(fēng)波，成為困擾各級(jí)醫(yī)療部門的重要問(wèn)題之一。分析當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

1.1 醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性 醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域有很多未知數(shù)，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)、專業(yè)性強(qiáng)的領(lǐng)域，醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程復(fù)雜，且個(gè)體間又有極大的差異，同時(shí)也受制于醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，難以預(yù)料和無(wú)法避免的醫(yī)療意外等醫(yī)療難題仍然存在。因此，醫(yī)療事故只能預(yù)防，不可能完全避免。

1.2 醫(yī)院方面 醫(yī)院受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和不合理補(bǔ)償機(jī)制的影響，導(dǎo)致部分基層醫(yī)院為了生存，片面追求經(jīng)濟(jì)利益傾向，在管理方面存在缺陷，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問(wèn)題突現(xiàn)：醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行不力；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差，不尊重病人，缺乏溝通或不注重溝通技巧；個(gè)別醫(yī)務(wù)人員道德喪失，收受紅包；醫(yī)務(wù)人員防御性醫(yī)療，造成醫(yī)療費(fèi)用增加等，使醫(yī)患之間缺乏信任。

1.3 患者方面

1.3.1 患者缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí) 缺乏對(duì)醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜、難度大等特點(diǎn)的正確認(rèn)識(shí)和理解，一旦治療結(jié)果不甚理想，就遷怒于醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.3.2 病人和家屬對(duì)疾病的期望值過(guò)高 患者對(duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性不了解，認(rèn)為診斷不及時(shí)或療效不佳就是誤診、誤治，疾病出現(xiàn)了一些并發(fā)癥認(rèn)為是誤治造成的不良后果，再加上醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的不確定性，面對(duì)患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)、療效不佳或者意外死亡等情況，患者或家屬無(wú)法接受醫(yī)療效果，從而造成現(xiàn)實(shí)醫(yī)療水平與患者的期望值過(guò)高之間的矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3.3 一些懷有不良動(dòng)機(jī)的患者及家屬喪失了起碼的道德規(guī)范。有意轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)院，無(wú)理取鬧，以惡意敲詐醫(yī)方獲取不正當(dāng)利益為手段。

1.4 社會(huì)方面 我國(guó)目前正處于體制改革轉(zhuǎn)軌時(shí)期，醫(yī)療體制改革相對(duì)滯后，醫(yī)療保健制度還不夠完善，部分貧困地區(qū)的群眾無(wú)法承受較高的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏基本的健康保障。群眾看病難、看病貴等問(wèn)題一時(shí)難以解決，諸多因素引發(fā)的矛盾指向醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為不滿者的發(fā)泄窗口，這也是現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛多發(fā)的一個(gè)原因。

另外，在醫(yī)療糾紛報(bào)道中，某些媒體在引導(dǎo)社會(huì)輿論、客觀公正地報(bào)道事實(shí)方面，缺乏職業(yè)道德，對(duì)待醫(yī)療糾紛沒能站在客觀的立場(chǎng)上，真實(shí)地報(bào)道，加深了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的不信任、不理解和不滿意，對(duì)醫(yī)療糾紛的激發(fā)起到了推波助瀾的作用。

2 醫(yī)療糾紛的防范措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育 醫(yī)德是醫(yī)術(shù)發(fā)揮良好作用的基礎(chǔ)，是指導(dǎo)和支配醫(yī)護(hù)行為的靈魂，是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提。醫(yī)務(wù)工作者與患者為直接接觸且較為密切，醫(yī)務(wù)人員的工作服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平直接影響到患者的權(quán)益和醫(yī)院工作質(zhì)量的整體水平。要提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，關(guān)鍵是要提高職業(yè)道德素質(zhì)，特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的當(dāng)今成為重要。因此，必須深入開展宗旨意識(shí)，職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，使廣大醫(yī)務(wù)人員牢固樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，履行崗位職責(zé) 建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理制度及規(guī)范操作。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。還要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)是核心制度。貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2.3 加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高整體醫(yī)療水平 醫(yī)務(wù)工作者不但要有扎實(shí)的理論知識(shí)，更要以精湛的技術(shù)、高質(zhì)量的服務(wù)贏得患者的信任和尊重。因此醫(yī)務(wù)人員必須不斷提高自身醫(yī)療服務(wù)水平，努力提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。醫(yī)院要建立健全各專業(yè)、各崗位的“三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）”培訓(xùn)及考核制度，根據(jù)不同層次、不同專業(yè)人員，制定崗位培訓(xùn)計(jì)劃，包括各專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐技能等培訓(xùn)，并定期考核。同時(shí)，加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，不斷更新理念、更新知識(shí)，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的需要。

2.4 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)關(guān)系的組成部分，正確處理新時(shí)期醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧的人性化醫(yī)患關(guān)系，不僅有利于醫(yī)療活動(dòng)順利開展，而且對(duì)于減少社會(huì)矛盾，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有十分重要的理論和實(shí)踐意義。因此在醫(yī)療活動(dòng)中，要尊重患者的權(quán)益，樹立以“患者為中心”的服務(wù)理念，提高職業(yè)和專業(yè)素養(yǎng)，以自己的專業(yè)技能和言談舉止贏得患者的信任和尊重，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方良好溝通，形成和諧的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.5 改進(jìn)醫(yī)院設(shè)施，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境 醫(yī)院要從服務(wù)理念上轉(zhuǎn)變觀念，對(duì)醫(yī)院設(shè)施不斷改進(jìn)，給患者提供一個(gè)整潔、舒適、優(yōu)美的環(huán)境，以患者為中心，為就診者提供方便、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)、人性化的服務(wù)，營(yíng)造群眾滿意、放心、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)環(huán)境，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)心和一切為患者服務(wù)的理念。

2.6 醫(yī)療質(zhì)量管理是是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，它是一個(gè)不斷完善和持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。[1]

2.6.1 不斷完善各類管理工作制度，建立各種工作規(guī)范，明確崗位職責(zé)，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.6.2 做好病案書寫和管理工作 醫(yī)療文書是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證，是診療過(guò)程的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定的依據(jù)。

2.6.2.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立病歷書寫和管理制度。定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)范，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫醫(yī)療文書，切忌涂改、補(bǔ)寫、隱匿、偽造醫(yī)療文書等弄虛作假現(xiàn)象。

2.6.2.2 加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制 健立醫(yī)院四級(jí)質(zhì)控系統(tǒng)，做好各環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量控制工作，定期不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通報(bào)、反饋存在問(wèn)題及缺陷，及時(shí)整改，不斷提高病案甲級(jí)率。

2.6.2.3 加強(qiáng)病案管理工作，保護(hù)病案及信息的安全性。防止病案丟失、損壞、防盜、防蛀及非法借閱等相關(guān)制度。

2.7 暢通投拆渠道 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投拆管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，規(guī)范投訴處理程序，根據(jù)投訴情況不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平。定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律、法規(guī)及相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，著實(shí)提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意度。

2.8 加強(qiáng)與媒體的溝通，正確引導(dǎo)輿論 醫(yī)院作為服務(wù)行業(yè)的重要窗口，是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，也是新聞宣傳的焦點(diǎn)。輿論引導(dǎo)工作作為強(qiáng)有力的宣傳工具，在促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)方面有著不可替代的工作，新聞媒體是我們和患者、社會(huì)溝通的橋梁。及時(shí)向媒體提供準(zhǔn)確、全面的信息，讓媒體了解真實(shí)的情況，發(fā)揮正確的輿論引導(dǎo)作用?？傊?，基層醫(yī)院只有建立科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，采取切實(shí)有效的措施，防患于未然，為基層醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。