手術創(chuàng)傷通常不可避免地產(chǎn)生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能不全及出現(xiàn)并發(fā)癥，這將嚴重影響患者的康復速度?？焖倏祻屯饪?fasttracksurgery)是將同手術期有循證醫(yī)學證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護理和外科等學科的最新研究證據(jù)完美結合的一種集成fi：4新理念．是采取優(yōu)化的臨床路徑．強調減少創(chuàng)傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程。以往胃腸道腫瘤手術患者通常術后7～10d才能康復出院．而應用快速康復外科的理念，患者術后3-6d就可以康復出院?？焖倏祻屯饪频闹饕胧┌ǎ?1)手術前不再常規(guī)進行機械性灌腸或E1服瀉藥行腸道準備．以避免導致患者脫水及電解質失衡：(2)患者手術前不再整夜地禁食，在手術前2h喝含碳水化合物的飲品．這樣不僅可以緩解術前口渴、饑餓和煩躁，而且有利于抑制手術后的分解代謝；(3)不再等到手術后4-5d患者腸道通氣或排糞后才恢復口服進食．而是鼓勵其在手術后的第1天就開始少量口服清流質，到手術后的3～4d可以恢復口服半流飲食，減少或停止靜脈輸液：(4)減少以往手術時常規(guī)放置的多種導管，如鼻胃減壓管或腹腔引流管等．以減少患者的疼痛，增加患者的舒適度：(5)特別強調手術中全身麻醉插管的同時加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外導管在術后48h內進行持續(xù)給藥止痛．應用中胸段硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉，可以阻斷交感神經(jīng)興奮．減輕創(chuàng)傷應激反應．患者在充分止痛的情況下，手術后第1天即可以離床活動．早期的下床活動可以促進機體合成代謝．有利于體力恢復及營養(yǎng)的補充。硬膜外使用羅哌卡因等神經(jīng)阻滯藥還有促進腸蠕動的作用：盡量避免嗎啡等阿片止痛藥的應用．可以減少發(fā)生術后腸麻痹。

一、快速康復外科的關鍵技術及臨床路徑

快速康復外科需有嚴格的臨床路徑來保證其實施，其最關鍵的3個技術環(huán)節(jié)是優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛、早期離床活動及促進腸功能的恢復。疼痛是手術后最大的應激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康復外科的核心之～是腸功能的快速康復，使患者能夠術后2～3d出院?；颊咝g后1-2d就恢復通氣及通糞．可耐受半流飲食．就很快可以達到出院標準。在快速康復外科中十分強調不常規(guī)放置鼻胃管．不僅可以減少患者的不適和肺炎并發(fā)癥及減少機體生理殺菌劑胃液的丟失．而且有利于術后早期恢復經(jīng)口飲食．改善腸黏膜的屏障功能．減少腸道細菌易位。對于不常規(guī)放置腹腔引流管的建議，臨床上存有爭議．其實有證據(jù)表明．擇期胃腸手術時不需要常規(guī)放置腹腔引流管一．但目前．不常規(guī)放置腹腔引流管的措施尚無需強制執(zhí)行．我們建議．如果術中滲液較多或對吻合口有擔心時，可以放置腹腔引流：需要強調的是適時早期去除。以免因導管疼痛等因素影響患者早期下床活動。導尿管術后1～2d內應去除．以利于開展早期下床康復活動及恢復飲水進食。有研究報道，應用快速康復外科的理念．開腹的結直腸切除患者術后2-3d就可以出院．并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率：相反，它減少了心功能不全、靜脈血栓形成及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生[2】．快速康復外科追求的目標是器官功能的早期康復．而不是早期出院，也非省錢。對于高齡、大手術的患者．應用快速康復外科可能效果更好．因為可以減少術后心肺功能不全等并發(fā)癥發(fā)生率。當然，針對不同情況的患者，應用快速康復外科的多項措施也可以適當增減。針對高齡、器官功能不全或營養(yǎng)不良的患者．快速康復外科十分重視術前器官功能的準備．包括營養(yǎng)支持和心肺功能鍛煉等，待器官功能改善后再進行快速康復外科治療，其效果同樣令人滿意。

二、困擾快速康復外科廣泛開展的主要問題

快速康復外科已應用于胃腸外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等領域．均取得了良好的效果．患者術后3～4d即可康復出院。如此明顯的效果．為什么臨床推廣應用卻并不令人滿意呢?有調查研究顯示．在西方發(fā)達國家，真正開展快速康復外科的醫(yī)療中心比例也不是很高。究其原因．主要是傳統(tǒng)理念根深蒂周．原有的圍手術期處理模式已成為阻礙其開展的最大障礙…。例如，全胃切除了還放置鼻胃管減壓管．目的何在?患者麻醉清醒后回病房還要“去枕平臥6h”，為什么?只是“傳統(tǒng)”使然!術后一定需要等到腸道通氣才能飲水嗎?其實，消化道每天分泌胃腸液體約6000～8000ml，如果每30rain口服50mI清流質和水．不會增加吻合口的負擔，也不會引起惡心和嘔吐．但這將增加患者的舒適性，還可以促進腸蠕動功能的恢復。如果我們仔細地研究和思考后就會發(fā)現(xiàn)．許多原來習以為常的圍手術期做法，其實是沒有證據(jù)的．不合理的措施反而阻礙了術后患者的正常康復。隨著近年來的宣傳與推廣，快速康復外科的應用情況有很大的改善．正逐漸受到越來越多醫(yī)生的重視與應用?。還有人擔心．快速康復外科患者術后很快出院是否會增加或延誤診斷吻合El瘺等并發(fā)癥?是否會增加再住院率?誠然．任何一種新技術或新理念其安全性應是我們首先需要關注的?？焖倏祻屯饪朴袊栏竦某鲈簶藴剩c傳統(tǒng)出院標準一樣．即患者需達到無痛、恢復半流飲食、自由行走、腸道通氣和無其他不適癥狀．不同之處在于快速康復外科的患者可以很快達到這個標準?？焖倏祻屯饪苹颊叱鲈汉蟛⒉皇沁M入社區(qū)醫(yī)療．不會增加費用：更不是轉換術后住院的處所。

患者是真正意義上的早期康復出院．這增加了其對治療的滿意度，減少了對手術創(chuàng)傷的恐懼．特別有利腫瘤患者增強進一步抗腫瘤治療的信心?？焖倏祻屯饪七€強調，患者出院后應有良好的聯(lián)系隨訪機制．有任何不適可以第一時間聯(lián)系到主管醫(yī)生．并可以及時再住院治療。近6年來，我們醫(yī)院開展快速康復外科治療了1000多例胃腸道腫瘤患者．無一例在出院后發(fā)生腹腔感染、出血或瘺等嚴重并發(fā)癥而需要再次住院治療者。因此．為了避免出院后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，不可一味地追求早期出院．仔細地評估是否達到出院標準則十分重要?？焖倏祻屯饪频脑缙谘芯侩A段．曾有報道結腸切除手術后2d的出院臨床路徑．增加了再住院率。但后期的研究中通過進一步優(yōu)化術后臨床路徑．調整到3d出院，與傳統(tǒng)圍手術期處理相比．再住院率沒有再增加引。目前．外科手術并發(fā)癥的發(fā)生仍主要與手術操作技術相關．快速康復外科還不能幫助我們完全解決外科手術并發(fā)癥的問題。隨著外科技術與器械的進步．胃腸手術后吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥已得到了有效的控制．在一個好的胃腸腫瘤中心，其發(fā)生率在3％左右。通過一些無創(chuàng)的監(jiān)測手段。如B超、CT等檢查，加之臨床體檢與觀察．術后并發(fā)癥能夠早期發(fā)現(xiàn)與處理。開展快速康復外科應循序漸進。首先應該了解快速康復外科的內涵與實質．這有利于幫助我們深刻了解快速康復外科的本質，克服傳統(tǒng)圍手術期處理的陳舊觀念。其次，13到有經(jīng)驗的臨床醫(yī)學中心參觀交流，可以幫助了解其中～些有益的技巧與配合．例如：針對直腸或左半結腸切除的手術患者．術前腸道準備可以采用1d的低渣飲食：而右半結腸切除患者，術前l(fā)d則可以完全正常飲食。建議先從相對簡單的左、有半結腸切除手術開始進行嘗試．積累經(jīng)驗后，再在直腸切除和胃切除手術患者中應用。

在21世紀新的醫(yī)療形式下,醫(yī)療市場競爭日趨激烈。少花錢、治好病,是每個患者關心的問題,而“降低平均住院日、控制醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務質量”[1]是醫(yī)院生存發(fā)展的唯一選擇。臨床路徑(clinicalpathway,CP)作為一種先進的現(xiàn)代化醫(yī)療管理模式,它的實施將給醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來機遇和挑戰(zhàn)。筆者試就臨床路徑的起源背景、概念、實施步驟和在管理中的意義等作一綜述。臨床路徑的起源和背景20世紀80年代后期,美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不合理上漲,提高衛(wèi)生資源的利用效率,對政府支持的老年醫(yī)療保險和貧困醫(yī)療補助由傳統(tǒng)的后付款制改為按診斷相關分組(DRGs)付款為基礎的定額預付款制(DRGs-PPs)。同一病種的患者在接受醫(yī)療服務時均按同一標準支付醫(yī)療費用,與醫(yī)院實際的服務成本無關,因而加大了醫(yī)院的經(jīng)濟風險。

醫(yī)院出于自身效益考慮,只有想方設法降低醫(yī)療服務成本。1985年美國新英格蘭醫(yī)療中心(NewEng-landMedicalCenter)率先實施臨床路徑,并成功降低了高漲的醫(yī)療費用。此后該模式受到了美國醫(yī)學界的重視[2]。并先后在英國、法國、澳大利亞、日本及我國臺灣、香港地區(qū)迅速得到推廣使用并取得積極效果。1996年由袁劍云博士介紹進入我國。黃慧英教授于1999年在《國外醫(yī)學•醫(yī)院管理分冊》發(fā)表了“醫(yī)療質量保證的國際趨勢”一文,是最早以文獻形式對臨床路徑的起源、發(fā)展與作用作了詳細介紹[3]。1998年北京協(xié)和醫(yī)院和湘雅醫(yī)學院等全國多個省的大型三級甲等醫(yī)院,從外科手術疾病為主開始到慢性疾病等30余種疾病進行了臨床路徑試點。我國加入WTO后,醫(yī)療市場競爭更為激烈,臨床路徑這種既能貫徹醫(yī)院質量管理標準又能節(jié)約資源的新型標準化治療模式,必然在國內越來越廣泛的推廣[4]。

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.臨床路徑的定義CP是一種近幾年發(fā)展起來的診療標準化醫(yī)療管理模式,也是一種跨學科的、綜合的深化整體醫(yī)療的工作模式,是由醫(yī)生、護士與其他專業(yè)人員對特定的診斷和手術,做最恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的照顧計劃,使服務對象由入院到出院都依此模式來接受照管,控制質量和經(jīng)費,從而減少康復時間和資源浪費[5]。

2.標準化治療模式建立一個多學科的工作團隊,確定適合標準化治療模式的疾疾,臨床路徑作為一種新興醫(yī)療管理辦法,它在制定每一種疾病的臨床路徑都是綜合多學科醫(yī)學知識的過程[6]。因此醫(yī)院必須設立一個由院領導主管的臨床路徑研究指導小組和多名學科專家組成的審查委員會。病種的選擇要結合本院和當?shù)氐膶嶋H情況,在國際疾病分類ICD-10中選擇常見病、多發(fā)病,治療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對較少的病種,對其進行回顧性的統(tǒng)計分析,選定合適的病種[7]。并優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。進入臨床路徑的患者應診斷明確,沒有嚴重的合并癥,能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。

3.臨床路徑的制定科室臨床路徑小組收集擬定的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī),及每日護理實施和各項處置操作情況。使用包括循證法和數(shù)據(jù)分析法等方法對這些資料進行歸類、討論和分析,制定出與臨床路徑相配套的治療標準,如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等[8]。臨床路徑指導小組對擬定的文本資料進一步檢查和論證完善,直至定稿。最終形成兩個內容基本相同,但各有側重,詳略程度、適用范圍有所不同的醫(yī)生和患者兩個版本,這不但可以增進醫(yī)患溝通,還有利于病人參與監(jiān)控,保證了臨床路徑措施的落實[9]。

摘要：目的探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應用效果。方法隨機選取2016年10月至2017年10月期間本院收治的100例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分組，就常規(guī)管理模式（對照組，n=50）與臨床路徑管理模式（觀察組，n=50）對住院時間、住院費用以及患者滿意度展開對比。結果觀察組患者住院時間、住院費用明顯低于對照組，患者滿意度明顯高于對照組，P<0.05。結論臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中具有較好的應用效果，可有效縮短住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，還可提高患者滿意度，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：臨床路徑；管理模式；醫(yī)院管理；效果

在醫(yī)療改革快速發(fā)展的同時消費者的維權意識也在不斷增強，所以為適應社會發(fā)展，提高醫(yī)院醫(yī)療管理水平至關重要。由于醫(yī)院較為特殊，不但需要維持醫(yī)療質量，還需要進行改革，改革需要以提高醫(yī)療服務質量以及資源利用率為主。臨床路徑管理模式屬于新型的醫(yī)療服務管理模式，通過該種模式管理可全面提高醫(yī)療質量，還可規(guī)范診療行為，保證醫(yī)療安全以及費用合理，還可有效提高患者綜合滿意度，在不同程度上提高醫(yī)院管理水平[1]。本次研究主要探討臨床路徑管理模式在醫(yī)院管理中的應用效果，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。隨機選取2016年10月至2017年10月期間本院收治的100例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組，其中觀察組50例患者中男28例，女22例；年齡在19-78歲之間，平均年齡（48.5±8.5）歲；疾病類型：消化內科9例，心血管內科10例，內分泌科8例，呼吸內科8例，神經(jīng)內科8例，普外科7例。對照組50例患者中男30例，女20例；年齡在20-79歲之間，平均年齡（49.5±8.5）歲；疾病類型：消化內科8例，心血管內科9例，內分泌科9例，呼吸內科9例，神經(jīng)內科7例，普外科8例。兩組患者資料之間差異較小（P>0.05），可比性較好。所選患者均簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會審核。1.2方法。1.2.1對照組實行常規(guī)管理模式，具體方法如下：患者入院后對其進行健康宣教，然后謹遵醫(yī)囑進行診療活動。1.2.2觀察組實行臨床路徑管理模式，具體方法如下：1.2.2.1建立臨床路徑管理小組。應用臨床路徑管理模式首先需要成立管理小組，小組組長由院長擔任，小組成員為醫(yī)院主治醫(yī)生、護師以及護士，組長全面指導以及調配小組工作，將科室作為整個工作范圍，小組第一負責人為科室主任，主要責任為指導以及管理本科室內的臨床路徑工作。1.2.2.2定期進行工作總結。實施臨床路徑管理模式之后要定期進行工作總結，對實施階段的工作情況進行了解，總結實施過程中所出現(xiàn)的差異性問題并采取相應措施進行處理，及時根據(jù)科室疾病的特殊性對臨床路徑管理模式進行調整，制定出更適合本科室的管理路徑。另外，還需要綜合分析以及評估本科室的成本、治療效果以及費用，對影響醫(yī)療質量的相關問題進行總結，及時落實并處理相關反饋意見，對工作加以改進。1.2.2.3制訂相關管理制度。將本院的實際情況與臨床路徑管理的文本相結合，然后根據(jù)相關要求制訂更加完善的臨床路徑管理制度，具體包括臨床路徑的實施過程以及診療流程。1.2.2.4建立科內檔案。實施臨床路徑管理制度之后要對開始時間、結束時間以及中途退出的具體原因進行說明，同時還要記錄實施過程中可能遇到的問題以及處理對策，對參與臨床路徑管理的患者建檔，切實改進患者不滿意的地方。1.2.2.5設立獎罰制度。醫(yī)院在進行活動時要對實施臨床路徑管理制度的科室設立獎罰制度，并且嚴格按照管理制度執(zhí)行獎罰，在實施過程中若科室或者個人違反制度要給予通報批評、警告以及罰款等警示，針對實施較好的個人以及科室則需要給予相應的獎勵，可將該項考核作為年底評選先進集體以及個人的參考依據(jù)，通過獎罰制度可鼓勵科室以及個人嚴格按照管理制度進行診療活動[2]。1.3療效評價指標。對住院時間、住院費用以及患者滿意度展開對比?；颊邼M意度主要從非常滿意、比較滿意以及不滿意三方面考慮。1.4統(tǒng)計學方法。研究采用軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料表示為±s，檢驗方式為t檢驗，計數(shù)資料表示為[n（%）]，檢驗方式為χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

摘要：文章對應急物流配送路徑進行分析的基礎上，構建了帶時間窗的應急物流配送路徑最短優(yōu)化模型，提出了遺傳優(yōu)化算法，最后以漳縣公路網(wǎng)絡為算例進行分析，利用MATLAB軟件編程實現(xiàn)，算例結果表明，遺傳優(yōu)化算法更好地解決應急物流配送問題，驗證了遺傳算法解決應急物流配送路徑的可行性。

關鍵詞：時間窗；應急物流；配送路徑；遺傳算法；甘肅省

自然災害具有強大的破壞力，給人類帶來了巨大的財產(chǎn)損失和人員傷亡，經(jīng)常造成自然環(huán)境破壞，在不同程度上造成重大的經(jīng)濟損失和人們心理恐慌，為降低災害造成的損傷，在短期內災區(qū)急需大量的救援物資，應急物流開辟了為快速有效地開展救援工作同時提供滿足受災群眾生活和醫(yī)療物資的需求，而應急物流具有突發(fā)性和緊迫性等特點，為了提高應急物資配送的及時性和有效性，要對應急物流車輛配送路徑做出科學的決策。然而，由于災情的不確定性和難以預測性以及救援的緊迫性使得應急管理部門很難準確獲得受災地區(qū)對應急物資的需求量。同時，應急車輛配送物資的過程中常常面臨路徑通行能力差、山體滑坡和道路塌陷損壞等風險，也影響應急物資的精準送達。如何以最短路徑、高滿意度、最低成本等為目標在最短的時間內完成突發(fā)事件下應急物資的配送問題，成為國內外學者高度關注的問題。李志等研究了以物資分配公平性和需求效用最大化為目標，建立基于多目標的混合整數(shù)規(guī)劃方法應急物資供應點定位-分配模型；楊恩緣，李進等提出了以運輸成本最小為目標，結合容量限制及應急配送的多樣性和多級性特點，構建了應急物資多級配送選址-路徑的混合整數(shù)規(guī)劃模型；陳湉，林勇提出基于離散蜂群的災害應急物流車輛調度優(yōu)化問題研究，以供應過量、物資分配不足所造成的損失最小化、車輛調度成本最低為優(yōu)化目標，以服務時間窗和車輛運載能力為約束條件，構建了應急需求下的車輛調度優(yōu)化模型，并采用離散蜂群算法求解；張偉，楊斌等以運輸距離最短化、運輸時間最小化和路徑復雜性為目標，建立多目標應急物流路徑規(guī)劃模型；蔣杰輝，馬良利用改進智能水滴算法求解應急物資配送中車輛路徑優(yōu)化問題；朱娜，鄭亞平采用“矢量投影－理想點法”以車輛運載能力等為限制條件，以應急運輸成本、應急時間及救災點數(shù)量為優(yōu)化目標構建了應急物資分配模型；朱佳翔等以運輸時間最少、成本最優(yōu)以及用戶滿意度最大等為目標，構建多階段多目標應急物流配送的灰色動態(tài)規(guī)劃模型。

一、問題的描述

帶時間窗的車輛運輸路徑問題（VRPTW）是應急物流研究的基本問題，也是實現(xiàn)在有限時間內實現(xiàn)物資的及時送達，提高救援效率，將災害降到最小化的有效途徑。本文針對甘肅應急物流運輸與配送問題，構建了帶時間窗路徑最短為目標的車輛配送模型，設計遺傳算法對應急物流配送路徑模型求解，兼顧考慮多個制約條件，如車輛載重量的限制，受災點對物資需求時間窗的限制等。假設有一個配送中心對多個受災點進行應急物資配送，配送中心有容量不同的車輛，受災點對物資需求的時間各不相同，要求在規(guī)定的時間內完成配送任務，規(guī)劃配送路線并要求每條路線上只有一輛車配送，規(guī)定車輛從配送中心出發(fā)完成配送任務后再返回配送中心，使車輛配送車輛總運達的路徑最短，利用MAT-LAB軟件編程求解，計算出應急物流最短配送路徑最優(yōu)解。

二、構建帶時間窗的應急物流配送路徑模型

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院兒科于2013年8月～2014年8月收治的患兒60例為本次觀察對象，其中男性患兒37例，女性患兒23例，年齡在0.5～8歲，平均（4.65±2.50）歲。本組患兒中包括腹瀉27例，支氣管肺炎18例，以及衣/支原體肺炎15例，全部患兒均接受藥物治療，均排除各類心腦血管、肝臟腎臟疾病。采用隨機法將其以觀察組和對照組進行劃分，每組各30例。兩組患兒一般資料對比差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組：給予患兒藥物治療，做好常規(guī)護理干預，包括生命體征監(jiān)測、加強飲食護理。觀察組：在對照組常規(guī)護理干預基礎上同時采用中醫(yī)臨床路徑護理干預，主要包括：（1）醫(yī)護人員針對不同患兒病情制定具有針對性的診療方案，包括加強宣傳教育、做好治療方案規(guī)劃、每日膳食計劃以及出院計劃等全方位的治療護理方案；（2）患兒入院后及時實施中醫(yī)臨床路徑管理，準確無誤完成各項治療措施及護理，密切觀察患兒生命體征變化情況，并于每天晚上對當天所實施的臨床路徑的效果及異常情況進行統(tǒng)計和分析；（3）在患兒出院前夕，護理人員要做好行為健康教育及心理健康教育工作，確?；純撼鲈汉笊硇木玫饺婵祻汀?/p>

1.3觀察指標

摘　要：本文從農(nóng)村經(jīng)濟的研究現(xiàn)狀出發(fā)，著重分析了農(nóng)村低碳經(jīng)濟發(fā)展的路徑，以期對解決農(nóng)村經(jīng)濟和生態(tài)問題提供理論的探討，也試圖通過在低碳路徑的框架下發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，促進農(nóng)村生態(tài)經(jīng)濟的穩(wěn)態(tài)發(fā)展。

關鍵詞：農(nóng)村低碳經(jīng)濟　;碳排放系數(shù);　外部性

一、引言

當下,全球面臨氣候變暖、生態(tài)環(huán)境惡化、霧霾問題嚴重等諸多危機，“低碳經(jīng)濟”這一全新議題被提上議程。作為減緩和穩(wěn)定溫室氣體濃度方面發(fā)揮著極其重要作用的農(nóng)村地區(qū)，隨著其經(jīng)濟的不斷發(fā)展，逐漸產(chǎn)生了對農(nóng)村土地的不合理利用、化肥的大量使用、森林的無節(jié)制砍伐和草原的沙化等現(xiàn)象，結果是這個區(qū)域的總碳排放量甚為龐大，導致了區(qū)域氣候變化乃至全球氣候的逐漸變化。這樣就產(chǎn)生了一個新的議題，那就是氣候變化、經(jīng)濟大發(fā)展背景下農(nóng)村經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。農(nóng)村向來被認為是經(jīng)濟落后的地區(qū)，而根據(jù)低碳經(jīng)濟的原理，經(jīng)濟較好的地區(qū)才有可能成為排放量基數(shù)和增長率較高的地區(qū)。因此，由于農(nóng)村地區(qū)碳排放量很低與農(nóng)民的收入很低，故應該大力發(fā)展經(jīng)濟，這也是目前的現(xiàn)實狀況。但自從20世紀60年代以后，這個以經(jīng)濟為中心的新古典主義的思路應該進行革新，生態(tài)、環(huán)境應該被加入到發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟的路徑思路當中，因為農(nóng)村也出現(xiàn)了很大生態(tài)、環(huán)境以及影響全球變暖的重大問題。本文所采用的“農(nóng)村低碳經(jīng)濟路徑”是指通過低碳經(jīng)濟方式來使農(nóng)村區(qū)域經(jīng)濟達到可持續(xù)發(fā)展、環(huán)境質量可接受的一種模式。

二、農(nóng)村低碳經(jīng)濟低徑的探索

分析公共事務的理論模型的解決方案不外乎三種：政府途徑、市場途徑和自發(fā)組織。1.政府路徑。在空氣中碳排放量市場負外部性的情況下，農(nóng)村經(jīng)濟當中個人消費碳產(chǎn)品所帶來的收益和農(nóng)村經(jīng)濟當中的個人為生產(chǎn)、消費碳產(chǎn)品所支付的成本決定的競爭均衡是無效率的，原因在于忽視了其所產(chǎn)生的外部成本。根據(jù)科斯定理，產(chǎn)權的有效分配可以解決外部性問題，但是這個定理是在極其嚴格的假設條件下完成的，從現(xiàn)實與短期角度來看，對于農(nóng)村經(jīng)濟的實行目前來說是不現(xiàn)實的，一般思路是市場均衡需要從競爭均衡點移動到效率均衡點。通用的做法是政府需要以第三方的身份在農(nóng)村CO2碳排放市場上采取行動。但是為了獲得配置效率，即MC=MR，政府應該設定一定的標準改變農(nóng)村居民行為結構、經(jīng)濟結構等，采取這樣的結構途徑才有可能解決既減少CO2排放量又提高農(nóng)民收入，但是政府設定的標準是廣泛意義上的標準，由于政府不是效率驅動的與準確的估計成本和收益是較為困難的，實行起來就更加困難。雖然如此，為了這個目標，設定一定的標準和路徑仍然是非常有效的，同時還具有很強評價與監(jiān)督作用，調查中發(fā)現(xiàn)針對農(nóng)村地區(qū)的類似低碳的路徑較少涉及，如科技支持、提供信息和執(zhí)行監(jiān)管等途徑。下面提到的因素又會使政府實施上述路徑受到影響。政府制定的經(jīng)濟環(huán)境標準很可能沒有配置效率，如：立法限制，信息不充分，地區(qū)差異。所以政府途徑所設定的目標和采取的途徑很可能沒有配置效率。但是根據(jù)調查顯示，目前農(nóng)村低碳經(jīng)濟路徑的現(xiàn)狀是政府路徑占據(jù)主要地位，但是實施起來較為困難和具有長期性，效果不明顯且不具有長期性，市場路徑幾乎較少出現(xiàn)。市場方法由于目前農(nóng)民的短期效應和收入壓力，很多農(nóng)民的支付意愿較為低。2.市場途徑。盡管不能僅僅依靠市場本身解決環(huán)境問題，但是，政策制定者在解決農(nóng)村解決生態(tài)問題可以運用市場激勵機制。市場途徑主要運用價格或其他經(jīng)濟變量激勵碳排放產(chǎn)生者削減碳排放。市場方法的目的是將CO2排放所引起的外部成本內在于農(nóng)民、廠商、消費者的決策和行為當中，這樣一來，農(nóng)民就能夠根據(jù)市場中的變化做出決策調整自己的行為結構，從而具有成本收益的原則。本文在此期冀探討出市場途徑的優(yōu)勢。世界各國都借助以市場為基礎的途徑控制碳排放。主要的三種途徑為碳交易、碳稅、生態(tài)補償。最近的研究表明越來越多的采取更多的預防手段，也就是將上述三種途徑更加具有預防性。如碳交易傾向于保證金/還款制度。農(nóng)村CO2排放市場值得開發(fā)，同時又必須進行嚴格保護，可以交易，并同時增強其碳匯能力。但是必須在農(nóng)村可承受的規(guī)模之下。3.農(nóng)村結構路徑——農(nóng)村結構存在問題。由于農(nóng)村的地理特征、房屋高度、人口密度等，決定了農(nóng)村生態(tài)系統(tǒng)的村鎮(zhèn)、農(nóng)業(yè)、自然子系統(tǒng)結構，那么低碳農(nóng)村的空間性路徑從自身角度來看便需要在這三個結構性變量上改變。3.1從村鎮(zhèn)子系統(tǒng)來看，對于農(nóng)村人口來說可以說是一個社會性結構途徑，目標是使農(nóng)民的消費行為的外部性成本減少。大部分地區(qū)的能源結構主要是以秸稈、煤和汽油為主，具有低碳型的能源較少，因此，低碳能源結構應該朝著低碳型發(fā)展，比如沼氣、生物能、太陽能等，在政府的帶頭作用于扶持下，主要作用在于降低最初更換能源結構的交易成本，同時結合宣講活動等使農(nóng)民明白改變能源結構的成本收益特征。3.2農(nóng)業(yè)子系統(tǒng)中的農(nóng)業(yè)結構，而農(nóng)業(yè)結構一班包括兩方面內容：一是農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結構，調查中發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)結構較為單一；二是農(nóng)田基本制度，包括化肥、農(nóng)藥、農(nóng)業(yè)機械、灌溉、秸稈。目前農(nóng)民在行使這些農(nóng)田基本制度時并未考慮低碳、生態(tài)等方面的因素，農(nóng)村低碳經(jīng)濟要求改變農(nóng)田基本制度結構。這樣的結構維持了幾十年，違背了低碳經(jīng)濟的很多原則，市場自發(fā)的破壞這里的結構，但是這里依然沒有政府組織、自發(fā)組織去改變已受到破壞的農(nóng)業(yè)市場。3.3是自然生態(tài)子系統(tǒng)：從地面角度來分析，具有草地植被稀疏、土地結構單一、裸露土壤面積很大、地形此起彼伏的特點。這個結構也需要改變，方法是顯而易見的，進一步的途徑需要采用政府途徑和市場途徑綜合應用。

摘要：農(nóng)民作為農(nóng)村的主體，是鄉(xiāng)村振興的重要力量，提升其各方面素質是實現(xiàn)農(nóng)村發(fā)展和農(nóng)民自身發(fā)展的題中應有之義，特別是在就業(yè)形勢越來越嚴峻的今天，提升農(nóng)民素質會極大地助力農(nóng)民就業(yè)問題的解決。促進農(nóng)民素質提升，需要遵循堅持以農(nóng)民為中心的主體性、理論性與實踐性相結合、全面性和典型性相結合的原則，促進經(jīng)營管理素質、政治法律素質、思想道德素質、科技文化素質、身體健康素質不斷提升。對此，農(nóng)民要培養(yǎng)市場發(fā)展意識，政府要完善政治參與機制，農(nóng)村要推進基層文化建設，社會力量要營造良好環(huán)境，從而合力推進高素質農(nóng)民培育。

關鍵詞：鄉(xiāng)村振興；農(nóng)民素質；提升路徑；農(nóng)民就業(yè)

高素質農(nóng)民的出現(xiàn)是社會發(fā)展的一個重要指標，也是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實現(xiàn)的重要標志，提高農(nóng)民素質能夠使農(nóng)民適應農(nóng)村日新月異的變化，適應農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的發(fā)展，提高就業(yè)能力。首先，在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略下，在選擇提升農(nóng)民素質的路徑時要堅持一定的原則，即堅持以農(nóng)民為中心、理論和實踐相結合、全面性與典型性相結合以及階段性與長遠性相結合的原則。其次，明確路徑的內涵，這是一條農(nóng)民的經(jīng)營管理素質不斷提高、政治法律素質持續(xù)加強、思想道德素質得以提升、科技文化素質受到重視、身體素質不斷增強的路徑。最后，主要從培養(yǎng)農(nóng)民市場發(fā)展意識、完善農(nóng)民政治參與機制、推進農(nóng)村基層文化建設、加大農(nóng)村教育投入力度、發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)這五個方面針對路徑的實施提出一些思考。

一、路徑的堅持：以“四個原則”為基本遵循

（一）堅持以農(nóng)民為中心的主體性原則

堅持以農(nóng)民為中心的主體性原則是堅持農(nóng)民的主體地位、發(fā)揮他們主體作用的重要體現(xiàn)，“堅持農(nóng)民主體地位，充分尊重農(nóng)民意愿，切實發(fā)揮農(nóng)民在鄉(xiāng)村振興中的主體作用?！盵1]這樣農(nóng)民的意愿不僅會得到充分尊重，而且還有利于調動農(nóng)民主體提升自身素質的積極性；堅持主體性原則會讓農(nóng)民感到提升素質是自己的事，從而通過自主提升自身綜合素質為鄉(xiāng)村振興提供人才支撐，這樣農(nóng)民的獲得感、幸福感、安全感也會得到不斷提升；堅持這一原則有利于農(nóng)民主觀能動性的發(fā)揮，使農(nóng)民突破素質發(fā)展過程中的各種束縛，激發(fā)農(nóng)民在鄉(xiāng)村振興中的創(chuàng)造活力，從而培育出高素質的鄉(xiāng)村振興主體力量[2]。

臨床路徑是一種系統(tǒng)科學得護理方法和管理模式[1]，是一種恰當?shù)挠行蛐院蜁r間性的醫(yī)護計劃，是目前臨床上重大的變革之一。臨床護理路徑作為臨床護理模式的一種，主要是以時間為主線從患者入院到出院，針對不同階段患者的不同情況，采用有針對性的護理和指導[2]，幫助患者積極配合治療、改善生活習慣、適當進行運動、提高自身的健康意識等。該種護理方法在臨床多個科室得到應用并且取得了良好的護理效果。在臨床上踝關節(jié)骨折作為一種常見的創(chuàng)傷，是有多種暴力因素導致的。踝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)，壓力面的均衡分布對于承重具有重要的作用，受傷之后踝關節(jié)的受力面經(jīng)常不能夠得到很好的恢復，容易誘發(fā)一些了的炎性后遺癥。恰當護理方法的選擇對于改善治療效果，促進受傷恢復具有重要的價值和意義。為此我院對臨床護理路徑方法應用到踝關節(jié)骨折患者臨床護理中的效果展開了全面的探究和分析，具體情況如下。

1資料與方法

1.1一般資料。以2010～2015年在我院接受常規(guī)骨科護理的34例踝關節(jié)骨折患者和接受骨科護理路徑護理的34例踝關節(jié)骨折患者，分別作為對照組和觀察組的研究對象，對照組患者的年齡為24～70歲，統(tǒng)計學學均值為（34.5±6.8）歲，男女患者的比例為26:8，觀察組患者的年齡為22～73歲，統(tǒng)計學學均值為（35.3±5.7）歲，男女患者的比例為25:9。兩組患者均為首次診斷就確診為是踝關節(jié)骨折，均需要采用關節(jié)骨折復位手術進行治療。所有患者均沒有其他嚴重的影響開展本次手術治療效果的疾病。兩組患者的年齡、性別的統(tǒng)計學分析結果為P＞0.05，符合對比實驗條件。1.2方法。首先，對照組患者接受常規(guī)骨科護理方法護理。觀察組患者接受臨床骨科護理路徑方法護理，在患者入院之后給患者提供一份臨床路徑護理表，讓其對整個住院過程中的護理情況有個整體的認識。護理人員向其詳細的介每個護理項目的具體情況，以便患者在了解的基礎上積極配合醫(yī)護人員開展治療工作。其次，在進入正式的治療階段，護理人員每天對患者的病情狀況進行嚴密的觀察，指導患者合理飲食，向患者講授病情相關的知識，讓患者有個全面的認識。同時，針對骨折狀況開展深入細致的骨科護理，對患者的異常狀況進行評估并及時向醫(yī)護人員匯報。為了明確護理責任，提高護理質量，護士長每天對患者的護理情況進行檢查，將所有工作落實到實處。對于患者出現(xiàn)的異常情況，聯(lián)合醫(yī)生制定進一步的治療和護理計劃，力求患者的骨折能夠得到最好的治療，最大程度上恢復到受傷前的狀態(tài)。最后，患者出院時，針對患者的具體狀況，指導患者如何進行適當?shù)倪\動，如何保證護理的飲食，如何對自己的病情狀況進行自我的監(jiān)測。1.3評價指標?；颊吲R床治療效果可以分為優(yōu)、良、一般和差四個等級。優(yōu)：經(jīng)過治療之后患者的踝關節(jié)沒有畸形和腫痛癥狀，X片結果顯示患者的骨胳愈合良好，關節(jié)穴位恢復正常；良：患者關節(jié)功能基本上恢復正常水平，X片結果顯示患者的骨胳愈合，有輕微的腫痛癥狀；一般：患者的骨胳已經(jīng)正常愈合，活動范圍受限，走路過程中有可忍受的疼痛感；差：X片結果顯示患者的骨胳愈合存在一定程度上的錯位，關節(jié)活動范圍受到限制，有腫脹和疼痛的臨床癥狀。患者的對基本的認知水平以及患者得滿意程度調查，兩組調查結果均采用百分制的形式表示，分值越高表示患者越滿意，對于疾病的認知水平越高。1.4統(tǒng)計學方法。觀察、統(tǒng)計和分析兩組患者的基本數(shù)據(jù)資料，分析工具為SPSS18.0，分析結果如果為P＜0.05，表示差異具有意義，如果P＞0.05，表示具有可比性，滿足對比實驗的要求。

2結果

2.1臨床治療效果。觀察組患者臨床護理的效果相比于對照組患者明顯改善，具有統(tǒng)計學意義的差異（P＜0.05）。見表1。2.2患者滿意程度和認知水平對比。調查結果顯示：觀察組患者的滿意程度和對疾病的認知程度高于對照組患者的，并且差異對比結果具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3討論

摘要：供給側結構性改革作為當代市場經(jīng)濟改革的重要組成部分，它在縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距、完善農(nóng)村經(jīng)濟建設上具有不可取代的作用。由于歷史、地理、人文等因素影響，農(nóng)村和城市經(jīng)濟仍存在較大差距，特別是在金融方面。農(nóng)村經(jīng)濟改革的重點應投入到農(nóng)村金融供給上，這樣既可以提升農(nóng)民的經(jīng)濟實力和薪資水平，還可以加速農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展與轉型。本文分析了農(nóng)村金融改革現(xiàn)狀，闡述了供給側改革的內涵與意義，并提出優(yōu)化農(nóng)村金融供給的方式方法，希望借此給相關部門提供參考，進一步推動農(nóng)村金融改革。

關鍵詞：供給側改革;農(nóng)村金融供給;優(yōu)化路徑

當前我國市場經(jīng)濟改革的主潮流是供給側改革，廣大人民群眾要作為改革的主體與重要參與者，進一步解放和發(fā)展生產(chǎn)力。農(nóng)村經(jīng)濟與供給側改革是相輔相成、不可分割的，供給側改革下的農(nóng)村金融供給是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的有效助力，而農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展與供給側改革的最終效果相掛鉤。農(nóng)村經(jīng)濟與金融供給的關系密不可分，為了更好地創(chuàng)建與完善金融服務體系，進一步推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，優(yōu)化農(nóng)村金融供給路徑是必不可少的步驟。

1當今農(nóng)村金融供給存在的問題

農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展是社會主義市場經(jīng)濟改革與發(fā)展的重點，其發(fā)展?jié)摿薮?，國家和社會都對農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展持有樂觀看法，在這樣的期待下，農(nóng)村金融供給側改革的發(fā)展所面臨的壓力和挑戰(zhàn)也越來越大。與此同時，農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展尚存在很多客觀阻力，為了進一步發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，促進農(nóng)村金融供給向更優(yōu)先方向前進，首要做的就是結合農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)狀進行分析，找出阻礙農(nóng)村金融發(fā)展的主要問題，為農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展注入新活力。1.1農(nóng)村金融服務機構數(shù)量偏少。目前針對農(nóng)村金融發(fā)展的相關政策已經(jīng)制定，但由于地理環(huán)境等因素限制，導致農(nóng)村金融供給政策落實不到位，許多偏遠地區(qū)農(nóng)村的金融機構數(shù)量不足甚至完全沒有。另外，由于相當一部分的農(nóng)村居民對金融常識、經(jīng)濟發(fā)展的認識不夠，導致金融業(yè)務需求缺乏，而整體金融業(yè)務需求過低也會造成金融供給降低，從而降低經(jīng)濟增長活力。大部分農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)配備相應的金融服務機構，比較常見的是各地農(nóng)村金融合作社、農(nóng)村信用社和農(nóng)村銀行等。不難看出，農(nóng)村金融服務機構類型還是較為單一，適合短期業(yè)務需求，加上農(nóng)村商業(yè)銀行是盈利機構，主要目的還是賺錢，不會具體幫助農(nóng)民開展金融業(yè)務，而農(nóng)民并不熟悉繁雜的金融項目和業(yè)務。1.2農(nóng)村金融產(chǎn)品種類較少。農(nóng)業(yè)、農(nóng)民、農(nóng)村是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展三大支柱，相關經(jīng)濟活動都是基于此開展。由于經(jīng)濟活動的類型和范圍不盡相同，所需要的金融項目和業(yè)務也不一樣，健康的農(nóng)村金融業(yè)務需求應該是多樣化的，有不同的金融業(yè)務和金融產(chǎn)品供農(nóng)民選擇[1]。然而目前農(nóng)村金融機構的發(fā)展與此并不相符，相關銀行和機構為了更好地規(guī)避風險，提供給農(nóng)民的金融業(yè)務種類較少，雖然某種程度上降低了風險，但是卻對農(nóng)村金融業(yè)務效率產(chǎn)生破壞，不符合經(jīng)濟多元化的發(fā)展需求。1.3金融機構和農(nóng)民信息溝通不及時。農(nóng)村金融活動的開展效率偏低，主要困擾因素有兩點：一是金融機構數(shù)量受主觀和客觀因素制約導致偏少，二是當?shù)亟鹑跈C構活力不夠，和農(nóng)民的交互溝通不及時。金融機構數(shù)量不足，且存在的機構溝通不到位，辦事效率較低，金融服務水平不夠，導致農(nóng)民開展金融業(yè)務時無法良好表現(xiàn)自己的訴求，最終農(nóng)村經(jīng)濟建設達不到農(nóng)民投入金融產(chǎn)品和項目的需求，非常不利于農(nóng)村供給側改革工作的開展。

2供給側改革的具體內容和重要性

摘要:對司法公正的內涵及實現(xiàn)路徑的選擇進行思考，能夠有效提高司法實施過程的公正性。基于此，本文將首先對司法的作用進行簡單介紹，其次對司法公正的內涵進行分析，其中主要包括司法中的人、司法組織以及司法公正與其他概念的關系三方面內容。最后對司法公正的實現(xiàn)路徑進行研究，其中主要包括對司法立案進行完善、對審判過程進行科學安排、提高執(zhí)行力度以及進行司法改革四方面內容。

關鍵詞:司法公正;實現(xiàn)路徑;司法組織

隨著社會的不斷進步，司法在其中起著至關重要的作用，如果一個國家在發(fā)展過程中無法保證司法的公正性，那么這個國家的發(fā)展質量將會受到嚴重影響。司法公正性主要包括司法的自由性、司法的規(guī)范性、司法的平等性以及司法安全性等方面內容。目前，我國社會結構已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化，社會逐漸向著多元化的方向發(fā)展，傳統(tǒng)司法觀點與當今文化之間難免會出現(xiàn)沖突，這就要求在制定司法的過程中需要進行多方面考慮，保證司法實施的公正性。

一、司法的作用

司法在實施過程中的主要目的就是對糾紛進行解決，隨著時代的進步，司法在功能方面也得到了一定的發(fā)展。司法在實施過程中的主要價值體現(xiàn)在維護過程中的正義性以及公平性，在對司法功能進行解釋的過程中，可以從以下幾個方面進行。其中主要包括司法制度制定的合理性、司法程序實施的公正性、司法裁判決的正確性以及司法環(huán)境的良好性等方面內容。司法制度制定的合理性主要在形式上對司法進行要求，包括司法體制的完整性，司法體制的獨立性、司法監(jiān)督機制的完善性等方面內容。司法程序指的是司法公正的實現(xiàn)過程，主要表現(xiàn)形式包括司法程序的公開性、司法程序的參與性以及司法程序的實時性等方面內容。在進行司法判決的過程中，裁判必須保持較高的公正性，只有這樣才能保證最終判決結果的公正性。其中要求裁判能夠認清楚事件的真相，使用合適的法律規(guī)定對其進行判決，另外，法官在正式上崗之前需要經(jīng)過專業(yè)的考試，獲取相應資格之后才能夠正式進行工作，除了專業(yè)水平之外，法官在進行判決的過程中需要具備較高的職業(yè)道德，只有這樣才能保證最終司法實施的公正性。

二、司法公正的內涵