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篇1

關(guān)鍵詞：COPD；PCT；BODE指數(shù)；相關(guān)性

作為一種新型的炎癥指標(biāo)，降鈣素原（procalcitonin，PCT）常被用于細(xì)菌性感染的診斷和監(jiān)測(cè)[1]。鑒于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的發(fā)病、發(fā)生發(fā)展過程中均伴隨全身炎性反應(yīng)過度激活、炎性細(xì)胞活化及細(xì)胞因子分泌異常，因此，PCT常被用于COPD的療效監(jiān)測(cè)及疾病預(yù)后評(píng)估[2]。BODE指數(shù)（BODE index）是用于預(yù)測(cè)COPD患者病情及預(yù)后多維分級(jí)系統(tǒng)，其涵蓋了生理學(xué)指標(biāo)及功能性指標(biāo)[3]。因此，臨床已越來越多的用其對(duì)COPD患者進(jìn)行評(píng)估。但極少有文獻(xiàn)對(duì)PCT于BODE的相關(guān)性進(jìn)行闡明。有鑒于此，本研究收集我院COPD患者237例，并分析PCT與BODE的相關(guān)性，以探討PCT是否可有效的對(duì)COPD患者進(jìn)行臨床特征的評(píng)估。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2013年8月～2014年8月我院收治的COPD患者237例，其中，男144例，女93例。年齡51～85歲，中位年齡62歲?；颊叩脑\療標(biāo)準(zhǔn)均參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肝腎、心臟疾病患者。對(duì)照組選取我院健康體檢者113例。

1.2 方法 BODE評(píng)分細(xì)則參照Celli[3]等制定的BODE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。總分為10分，1級(jí)：0～2分；2級(jí)：3～4分；3級(jí)：5～6分；4級(jí)：7～10分。清晨抽取患者靜脈血5ml放于普通生化管中，精置后分離血漿，并我院檢驗(yàn)中心進(jìn)行PCT的檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用x±s的形式表示，兩組間的均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。PCT與BODE指數(shù)的相關(guān)性采用pearson相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P

2結(jié)果

2.1 COPD組與對(duì)照組患者的PCT比較結(jié)果 分組因素對(duì)PCT水平的影響具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。COPD組的PCT水平（0.4±0.06ng/ml）明顯高于對(duì)照組（0.04±0.01ng/ml）。T=10.63，P=0.015。

2.2 COPD組與對(duì)照組患者的PCT與BODE相關(guān)分析結(jié)果 研究結(jié)果表明對(duì)于COPD組患者，PCT與BODE指數(shù)呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.763，P

3討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的特征主要為氣流受限，與空氣污染及吸煙密切相關(guān)，在我國，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。該疾病如不進(jìn)行控制，可迅速進(jìn)展、惡化，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及更為嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)異常癥狀[4]。然而，研究顯示該疾病并非僅累及呼吸系統(tǒng)，其他的多個(gè)器官及組織在疾病的進(jìn)展過程中亦會(huì)受到累及，而這種進(jìn)行性全身擴(kuò)展的趨勢(shì)主要與全身炎性反應(yīng)、炎性細(xì)胞的增殖、炎性細(xì)胞因子分泌密切相關(guān)。

因此，作為評(píng)估體內(nèi)細(xì)菌性感染的嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)的PCT亦可用于COPD的評(píng)估。降鈣素原（PCT）作為降鈣素的前體，正常情況及非病理情況下，PCT在人的血液中的濃度極低（

BODE指數(shù)的全稱為body mass index， airflow obstruction， dyspnea， and exercise capacity index，是一種全面、客觀、多方面覆蓋的評(píng)分系統(tǒng)。該系統(tǒng)于2004年由Celli等提出。其主要用于監(jiān)測(cè)COPD患者病情及評(píng)估預(yù)后的多維分級(jí)系統(tǒng)。BODE中包含的變量包括體質(zhì)指數(shù)（ the bodymass index，B） 、氣流阻塞程度（ the degree of airflow obstruction，O） 、呼吸困難（ dyspnea，D）及運(yùn)動(dòng)能力（ exercise capacity， E）。臨床醫(yī)師可根據(jù)BODE指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。分值越高，代表COPD負(fù)荷越重，患者情況越差。其優(yōu)點(diǎn)在于不僅可對(duì)COPD患者的生理學(xué)指標(biāo)及功能性指標(biāo)進(jìn)行量化評(píng)估，還綜合了患者的臨床、營養(yǎng)狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)能力和肺功能的相關(guān)參數(shù)，全面反應(yīng)患者的全身情況。但是，該系統(tǒng)評(píng)分較為麻煩，對(duì)于急性期及緊急情況下并不完全適用。因此，本研究通過相關(guān)分析表明：PCT與BODE指數(shù)呈正相關(guān)。而PCT的獲取相對(duì)容易，且結(jié)果的獲得較快。因此，臨床醫(yī)師可先通過PCT值首先對(duì)患者進(jìn)行粗略的大體評(píng)估。

總之，PCT與BODE呈正相關(guān)，可用于臨床快速評(píng)估COPD病情。

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篇2

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進(jìn)程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化，慢性非傳染性疾?。圆。┤缣悄虿?、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴(yán)峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時(shí)也導(dǎo)致了巨大的經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫(yī)療費(fèi)用占全國總衛(wèi)生費(fèi)用的12.5%[2]。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，每年慢性非傳染性疾病導(dǎo)致的死亡占死亡總數(shù)的60.0%，由其造成的死亡比例已達(dá)到傳染病的兩倍[3]，經(jīng)濟(jì)損失幾乎占了全球疾病負(fù)擔(dān)的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題，采取有效的預(yù)防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預(yù)模式主要包括社區(qū)干預(yù)模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預(yù)模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，各個(gè)干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式、干預(yù)技術(shù)等方面的側(cè)重點(diǎn)也各有不同。我國社區(qū)慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預(yù)模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預(yù)模式及各自的特點(diǎn)作簡要綜述，為我國慢性病干預(yù)研究提供參考。

慢性病干預(yù)是以慢性病患者作為干預(yù)對(duì)象，對(duì)其采取有效的慢性病預(yù)防及控制措施。干預(yù)對(duì)象單位的選擇對(duì)干預(yù)措施有計(jì)劃、有組織的實(shí)施有重要意義。目前常見的干預(yù)單位主要包括以社區(qū)、家庭以及自我個(gè)體。

1.1 社區(qū)干預(yù)

社區(qū)衛(wèi)生工作是慢性病防治的前沿，以社區(qū)為干預(yù)單位實(shí)施慢性病防治是提高居民生活質(zhì)量積極而有效的方法。社區(qū)干預(yù)模式，對(duì)社區(qū)內(nèi)慢性病病人實(shí)施有計(jì)劃、有組織的活動(dòng)，從而創(chuàng)造有利健康的環(huán)境、改變?nèi)藗兊牟涣夹袨楹蜕罘绞?，降低危險(xiǎn)因子水平，以達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的[13]。社區(qū)干預(yù)方法主要包括行為干預(yù)、心理干預(yù)、健康教育等。

1.2 家庭干預(yù)

家庭干預(yù)模式的特點(diǎn)是以家庭為最小干預(yù)單位，對(duì)患者家屬開展疾病知識(shí)的教育，或在此基礎(chǔ)上結(jié)合醫(yī)務(wù)人員定期家訪、實(shí)施訓(xùn)練，以加強(qiáng)患者的治療依從性，從而達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[8]。家庭是社會(huì)支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環(huán)境是提高生活質(zhì)量的基礎(chǔ)和前提[14]。同時(shí)由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預(yù)對(duì)象擴(kuò)大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發(fā)展及管理。家庭干預(yù)的內(nèi)容主要包括認(rèn)知干預(yù)、行為干預(yù)及心理干預(yù)。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會(huì)因素有密切聯(lián)系。因此，家庭干預(yù)的應(yīng)用越來越受到人們的重視。對(duì)嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預(yù)的研究顯示，實(shí)施家庭干預(yù)后，患者家屬了解了健康飲食、按時(shí)服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個(gè)人在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下完成包括生理、心理、社會(huì)等方面的衛(wèi)生保健活動(dòng)，強(qiáng)調(diào)患者以個(gè)體為干預(yù)單位，主動(dòng)參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實(shí)施在不同個(gè)體、社區(qū)之間存在差異。英國慢性病自我管理的實(shí)踐主要包括幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身的疾病狀況，制定個(gè)人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓(xùn)教育等，從而加強(qiáng)患者在認(rèn)知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區(qū)高血壓患者自我管理干預(yù)研究中強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)師與個(gè)人的合作，在社區(qū)醫(yī)師的指導(dǎo)下主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自身癥狀、個(gè)人行為危險(xiǎn)因素、心理情緒等方面面臨的問題，進(jìn)而在判斷和分析問題后進(jìn)行自我評(píng)估，與社區(qū)醫(yī)師共同商討治療方案，隨時(shí)反饋問題，提出解決辦法，進(jìn)行有效的自我管理。

國外社區(qū)較早應(yīng)用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴(kuò)大。國外一項(xiàng)關(guān)于關(guān)節(jié)炎患者自我管理干預(yù)的研究顯示，自我管理有助于改善關(guān)節(jié)炎患者的活動(dòng)，促進(jìn)放松行為[18]；英國1項(xiàng)為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進(jìn)患者的健康行為，減少就醫(yī)時(shí)間，在自我管理的基礎(chǔ)上增進(jìn)與專家的溝通，有助于強(qiáng)化個(gè)人知識(shí)及技巧以期達(dá)到有效的管理長期帶病狀態(tài)[16]。近年來，我國部分社區(qū)也嘗試在社區(qū)慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對(duì)上海慢性病自我管理項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)的研究結(jié)果顯示，采取自我管理項(xiàng)目的干預(yù)組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫(yī)次數(shù)。于普林等[20]對(duì)社區(qū)高血壓患者的自我管理研究顯示，干預(yù)組在健康知識(shí)知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預(yù)方式

近年來，我國居民所處的生態(tài)環(huán)境、生活方式均發(fā)生了很大的改變，各種危險(xiǎn)因素促使慢性病的發(fā)病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。許多地區(qū)已嘗試推行慢性病的干預(yù)工作，實(shí)踐證明，針對(duì)不同的目標(biāo)人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動(dòng)，通過改變生活方式和行為習(xí)慣的綜合干預(yù)方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預(yù)

行為干預(yù)旨在改變?nèi)藗儾涣嫉纳罘绞郊靶袨榱?xí)慣，其內(nèi)容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時(shí)注重參加適宜的體力活動(dòng)。家庭干預(yù)模式中的行為干預(yù)是以改變整個(gè)家庭的不良生活方式及行為習(xí)慣為目標(biāo)，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對(duì)疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。在眾多行為干預(yù)理論中，行為轉(zhuǎn)變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預(yù)上被廣泛應(yīng)用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預(yù)中的應(yīng)用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預(yù)

心理干預(yù)旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態(tài)。心理干預(yù)常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發(fā)、鼓勵(lì)、關(guān)懷、傾聽音樂、放松訓(xùn)練等方式改善患者的心理狀態(tài)。同時(shí)要鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，保持一定的人際交往，從而提高生活質(zhì)量。社區(qū)干預(yù)模式中常采用心理干預(yù)方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對(duì)社區(qū)60例慢性病病人的干預(yù)顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應(yīng)激，改善健康狀況。家庭心理干預(yù)的重點(diǎn)則是患者家屬的心理健康，干預(yù)人員需給予家屬心理指導(dǎo)，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時(shí)要求家屬在患者情緒不良時(shí)給予安慰、理解，促進(jìn)患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導(dǎo)患者掌握疾病防治知識(shí)，提高自我保健和自我護(hù)理的能力。社區(qū)作為在結(jié)構(gòu)與功能上的一個(gè)共同體，是開展健康教育的良好平臺(tái)。因此，健康教育干預(yù)方式是社區(qū)干預(yù)模式中較為常見并很受重視的一種干預(yù)方式。在社區(qū)舉辦慢性病學(xué)習(xí)班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識(shí)。根據(jù)患者的病種、文化層次不同，實(shí)施群體教育與個(gè)別指導(dǎo)相結(jié)合的方式，保障健康知識(shí)的普及。一項(xiàng)關(guān)于健康教育對(duì)社區(qū)慢性病管理的研究顯示，經(jīng)過健康教育，社區(qū)離退休人群吸煙、飲食偏好、少運(yùn)動(dòng)、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識(shí)為目標(biāo)也很有實(shí)際意義。對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，使他們了解疾病的相關(guān)知識(shí)，如疾病的危險(xiǎn)因素、護(hù)理知識(shí)、識(shí)別疾病惡化的先兆等，提高家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度。

2.4 健康促進(jìn)

健康促進(jìn)是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態(tài)，其宗旨是使人們了解健康知識(shí)，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進(jìn)理論作為一套實(shí)用策略需要廣泛的社會(huì)聯(lián)盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預(yù)工作，還需有相應(yīng)法規(guī)政策配合。因此健康促進(jìn)干預(yù)方式主要應(yīng)用于社區(qū)干預(yù)模式。社區(qū)健康促進(jìn)的內(nèi)容包括制訂指導(dǎo)和管理健康策略的政策，加強(qiáng)政策與環(huán)境的支持，開展社會(huì)動(dòng)員，調(diào)動(dòng)基層組織的積極參與，并對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)社區(qū)人群展開健康教育。社區(qū)健康促進(jìn)是促進(jìn)社區(qū)人群健康、改善慢性病患者生活質(zhì)量的有效手段。胡運(yùn)紅等[27]對(duì)健康促進(jìn)在社區(qū)慢性病管理的一項(xiàng)研究顯示，實(shí)施健康促進(jìn)的慢性病患者在健康知識(shí)知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。芬蘭冠心病發(fā)病率最高的北家里里地區(qū)運(yùn)用健康促進(jìn)模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預(yù)技術(shù)

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進(jìn)，人們已開始不斷探索新的干預(yù)技術(shù)以更好的實(shí)現(xiàn)慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術(shù)

慢性病知己健康管理模式的核心技術(shù)即為知己健康管理技術(shù)，與其他干預(yù)模式相比，該技術(shù)的運(yùn)用是知己健康管理模式最大的特點(diǎn)，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對(duì)慢性病患者實(shí)施的一種新的管理方法，它是世界衛(wèi)生組織提倡的一種從合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)的健康理念發(fā)展出來的量化管理技術(shù)。知己健康管理的特點(diǎn)是針對(duì)個(gè)體，通過個(gè)性化的信息收集進(jìn)行全面的分析與評(píng)估，旨在預(yù)防并糾正不良生活方式，并在評(píng)估的基礎(chǔ)上促進(jìn)對(duì)象參與制訂個(gè)體管理方案，在管理者指導(dǎo)下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監(jiān)測(cè)儀是量化行為的有效工具，它采用運(yùn)動(dòng)加速度傳感器原理來監(jiān)測(cè)人體運(yùn)動(dòng)時(shí)消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統(tǒng)軟件作為一項(xiàng)新技術(shù)也被應(yīng)用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監(jiān)測(cè)儀結(jié)合使用，將運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)與飲食內(nèi)容輸入軟件中進(jìn)行自動(dòng)化分析，便可準(zhǔn)確得到各項(xiàng)指標(biāo)，從而清晰的掌握患者的運(yùn)動(dòng)行為及飲食習(xí)慣，做出合理的干預(yù)[9]。這一技術(shù)有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預(yù)對(duì)象自覺按運(yùn)動(dòng)與飲食的指導(dǎo)方案去實(shí)施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習(xí)慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習(xí)慣、吸煙量，并形成了規(guī)范服藥等良好習(xí)慣。

3.2 契約管理技術(shù)

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫(yī)患之間的責(zé)任和義務(wù)加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫(yī)患之間穩(wěn)定而又相互信任的關(guān)系，加強(qiáng)患者合理用藥等遵醫(yī)行為，提高患者對(duì)慢性病管理的認(rèn)同[31]。由于契約管理技術(shù)可建立更加牢固的醫(yī)護(hù)關(guān)系，因此，當(dāng)干預(yù)對(duì)象人數(shù)多、依從性差時(shí)可重點(diǎn)采用該技術(shù)進(jìn)行管理。

3.3 載體干預(yù)技術(shù)

對(duì)慢性非傳染性疾病的干預(yù)，有研究人員提出載體干預(yù)技術(shù)，即以實(shí)物為載體，攜帶健康信息進(jìn)行反復(fù)刺激，長期連續(xù)地對(duì)某一種或幾種危險(xiǎn)行為實(shí)施良性誘導(dǎo)，從而有效地預(yù)防控制慢性病的發(fā)生及發(fā)展，干預(yù)一定時(shí)間后再進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[32]。載體干預(yù)技術(shù)的實(shí)施需在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人們生活水平較好的地區(qū)進(jìn)行，以便能夠承擔(dān)載體干預(yù)所必需的費(fèi)用。另外，優(yōu)越的政策環(huán)境、人們的衛(wèi)生健康意識(shí)也是載體干預(yù)技術(shù)實(shí)施的有利因素。

對(duì)慢性病患者采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可幫助慢性病患者掌握相關(guān)知識(shí)、促進(jìn)健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預(yù)模式對(duì)控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展有重要意義。目前，國內(nèi)外對(duì)常見干預(yù)模式在干預(yù)單位、干預(yù)方式及核心技術(shù)等方面已進(jìn)行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對(duì)于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預(yù)手段的交互作用還需進(jìn)一步的研究與探索，為選擇最優(yōu)的干預(yù)模式提供科學(xué)依據(jù)。

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篇3

關(guān)鍵詞：大柴胡湯；社區(qū)慢性病

1 大柴胡湯證原文回顧

《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。第165條傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。

2 大柴胡湯原方及方解

柴胡半斤、黃芩3兩、芍藥3兩、半夏半升（洗）、生姜5兩（切）、枳實(shí)4枚（炙）、大棗12枚（擘），上七味，以水1斗2升，煮取6升，去滓再煎，溫服1升，3服/d。1方加大黃2兩，若不加，恐不為大柴胡湯。大柴胡湯為小柴胡湯去人參、炙甘草，加芍藥、枳實(shí)、大黃而成。方以小柴胡湯和解少陽為主；因病兼陽明里實(shí)，故去人參、甘草，以免其甘壅而助邪；加芍藥以和營通絡(luò)，緩急止痛，且可痛泄大便；加枳實(shí)、大黃破結(jié)下氣，通下里實(shí)。合之共奏和解少陽、通下里實(shí)之功，實(shí)為少陽兼陽明里實(shí)之雙解之劑。

3 大柴胡湯配伍分析

3.1柴胡 為君藥。本品味苦、辛，性微寒，入肝膽二經(jīng)，善于驅(qū)邪解表退熱和疏散少陽半表半里之邪，為治少陽證的主藥。其次，本品辛行苦泄，又可疏肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣，為舒肝解郁之要藥。柴胡能升舉脾胃清陽之氣，可用治療中氣不足導(dǎo)致的脘腹墜脹，臟器下垂等癥。與黃芩配伍可治寒熱往來，口苦、咽干、目眩之少陽半表半里證。柴胡和解退熱，使半表半里之邪從外解。黃芩清熱瀉火，使半表半里之邪從內(nèi)解。二藥一散一清，升陽達(dá)表，退熱和解，以治少陽證。配伍白芍可治肝郁氣滯胸脅諸痛。柴胡疏肝解郁，和解透邪。白芍和營止痛，平肝緩急。二藥相合，補(bǔ)散兼施，既疏達(dá)肝邪，又養(yǎng)陰滋液。

3.2黃芩 為臣藥。本品苦、寒。具有清熱燥濕，瀉火解毒之功效。本藥與君藥相伍可以和解清熱，以除少陽之邪。且與大黃、枳實(shí)相配可使陽明之熱從內(nèi)、從下而解。

3.3大黃 為臣藥。本品苦寒， 沉降力猛。善行， 有將軍之稱，具有瀉下攻積，清熱瀉火，止血解毒，活血祛瘀，清泄?jié)駸岬淖饔?。常用于胃腸積滯大便秘結(jié)，或溫?zé)岵「邿岵煌?、神昏譫語。本方中苦寒之大黃與辛寒之枳實(shí)相伍，瀉下行氣并舉，相得益彰。并配伍黃芩清熱毒，使熱毒下泄。

3.4枳實(shí) 為臣藥。本品苦、辛、酸、溫，具有破氣消積，化痰除痞之功效。善于行滯降泄，長于破滯消積，凡積滯內(nèi)停，氣機(jī)受阻而見胸腹痞滿脹痛、便秘皆可應(yīng)用。本方中配伍大黃，行氣消痞，內(nèi)泄陽明熱結(jié)。

3.5半夏 具有燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)之功效。本方應(yīng)用配伍大量生姜以理氣和胃，降逆止嘔。

3.6白芍 具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽的作用。方中配伍白芍用以柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下痞滿。

3.7大棗 具有補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神，緩和藥性之功效。與生姜相配可以和營衛(wèi)而行津液，并調(diào)和脾胃，功兼佐使。

3.8生姜 具有發(fā)汗解表，溫中止嘔，溫肺止咳之功效。為嘔家之圣藥。本品與半夏相配善溫胃散寒，和中降逆以止嘔。

4 大柴胡湯治療社區(qū)常見慢性病的應(yīng)用

脂肪肝是肝臟對(duì)脂肪代謝障礙而引起的肝細(xì)胞的脂肪樣變，中醫(yī)將脂肪肝患者的證候特點(diǎn)大多歸屬于肝郁脾虛、濕熱瘀阻的范疇，其證符合大柴胡湯的治療范疇。陳滌平[1]等運(yùn)用改良大柴胡湯治療脂肪肝取得滿意療效，治療組治療前后肝功能及血脂、B型超聲波積分比較，均具有顯著性差異（P

高脂血癥是臨床上常見的代謝性疾病，也是導(dǎo)致動(dòng)脈血管粥樣硬化、高血壓病、冠心病和腦血管病的重要因素，是社區(qū)中最常見的慢性病之一[2]。中藥在治療高血脂方面具有療效高、副作用低、患者耐受好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。錢小奇[3]等運(yùn)用大柴胡湯治療無癥狀性高脂血癥32例，取得滿意療效，結(jié)果表明大柴胡湯具有明顯的降低TC、TG和升高HDL-C的作用。

膽汁反流性胃炎（BRG）為臨床常見消化系統(tǒng)疾病，多因幽門功能紊亂，幽門持續(xù)開放，導(dǎo)致膽汁和堿性腸液反流入胃，燒灼胃黏膜所引起的一種胃黏膜炎性病變?，F(xiàn)代研究認(rèn)為其與情志因素密切相關(guān)，且在社區(qū)門診較為常見。本病屬中醫(yī)學(xué)胃脘痛、泛酸范疇。中醫(yī)認(rèn)為膽汁的生成、排泄依賴于肝的疏泄。因此本病雖病在胃，但是與肝、膽關(guān)系密切。肝氣郁結(jié)，胃氣不降則膽氣不舒，幽門功能受礙，通降升清機(jī)能紊亂，膽汁無所制約，當(dāng)降不降而逆流入胃則發(fā)病[4]。郭森仁[5]經(jīng)過多年臨床實(shí)驗(yàn)得出，疏肝利膽、和胃降逆是中醫(yī)治療BRG的基本治則。周勁剛[6]運(yùn)用大柴胡湯化裁治療膽汁反流性胃炎，療效滿意。對(duì)于胃脘部疼痛、嘔吐苦水、兩脅竄痛及大便秘結(jié)等主要癥狀有明顯的改善作用。并且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴胡具有抗菌、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)細(xì)胞再生的作用，可以有效減輕膽汁對(duì)胃黏膜的損害，促進(jìn)潰瘍的愈合，對(duì)胃黏膜屏障起到了保護(hù)作用[7]。

功能性消化不良（FD）是一種常見的消化系統(tǒng)癥狀群，占消化道專科門診患者的30%～55%，也是社區(qū)門診常見的疾病之一。其癥狀多為上腹部疼痛、飽脹、燒心、反酸、惡心等癥狀，并至少持續(xù)4w以上，且胃鏡檢查胃黏膜多為正?；騼H有輕微的炎癥表現(xiàn)。西醫(yī)治療FD常用嗎丁啉、泌特、復(fù)方消化酶等藥物，效果不佳。柴可夫等[8]以健脾疏肝、理氣消痞、和胃降逆為治則，運(yùn)用大柴胡湯治療功能性消化不良，取得了肯定的療效，治療組臨床總有效率為85.8%。本方不僅能夠加速胃腸運(yùn)動(dòng)，增加胃排空，并且可以促進(jìn)消化液分泌，增強(qiáng)胃腸吸收功能，是治療FD的理想方劑。

綜上所述，大柴胡湯是一首臨床常用的經(jīng)典方劑，其結(jié)構(gòu)合理，組方巧妙，療效確切，對(duì)于治療社區(qū)常見的慢性疾病具有非常好的應(yīng)用價(jià)值。作為一名社區(qū)衛(wèi)生工作者，應(yīng)該勤于思考，善于變通，準(zhǔn)確辨證，更大限度的發(fā)揮經(jīng)方的獨(dú)特治療作用，更好的為社區(qū)患者服務(wù)。

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篇4

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱肩周炎， 是發(fā)生在中老年人的常見慢性肩部疾病， 其特點(diǎn)是肩部逐漸產(chǎn)生疼痛， 肩部活動(dòng)范圍逐漸受限[1]。門診就診患者中約占第三位， 為常見病、多發(fā)病之一[2]?，F(xiàn)就作者近年接診的“特殊”肩周炎誤診病例， 分析討論如下。

1 臨床資料

病例1：女性， 50歲，農(nóng)民散工， 自訴：右肩部疼痛了半年余， 夜間明顯甚至影響睡眠， 先后在幾家醫(yī)院或診所就醫(yī)， 均未拍X片檢查， 雖經(jīng)各種治療， 均無明顯疼痛緩解， 漸重， 無其它不適， 有疲勞感。體格檢查：一般情況尚好， 右肩部無畸形、紅腫， 肱骨結(jié)節(jié)間溝部明顯壓痛， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限， 經(jīng)勸說， 拍肩部X片， 發(fā)現(xiàn)右肱骨近端內(nèi)側(cè)約3 cm×2 cm×2 cm局限性融冰樣改變， 疑腫瘤， 后進(jìn)一步行胸部CT檢查， 初診為原發(fā)肺癌， 右肱骨近端骨轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例2：女性， 24歲，公司文職， 自訴：右肩背部疼痛二月余， 夜間痛明顯， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限， 曾在幾家醫(yī)院或診所就診， 攝X片未見異常， 給予對(duì)癥及物理治療， 無明顯疼痛緩解， 漸重。體格檢查：一般情況良好， 右肩部無明顯畸形， 肩胛上部稍顯飽滿， 有廣泛輕壓痛， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限。結(jié)合病史及閱讀原X片， 建議作右肩部MRI， 發(fā)現(xiàn)右肩胛部肌肉組織內(nèi)約6 cm×5 cm×3 cm占位病變， 疑橫紋肌肉瘤， 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例3：男性， 32歲， 電子廠員工， 自訴：右肩部疼痛二周余， 伴疲乏感， 曾在單位醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院就診， 均給予對(duì)癥及物理治療， 疼痛無明顯緩解， 漸重， 伴周身乏力等。檢查：輕度貧血貌， 右肩部無畸形， 無明顯固定壓痛， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)以外展、上舉受阻明顯， 并牽涉至右胸壁內(nèi)側(cè)疼痛， 經(jīng)右肩及全胸X片檢查， 發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔中等量積液， 考慮為結(jié)核性胸膜炎， 肩部骨關(guān)節(jié)無異常， 經(jīng)會(huì)診， 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

病例4：女性， 62歲， 退休工人， 自訴：右肩部間斷疼痛半年余， 先后在幾家社區(qū)醫(yī)院就診， 攝肩部X片無異常， 給予對(duì)癥及物理治療， 間斷性緩解， 仍然間發(fā)疼痛， 漸重， 疼痛時(shí)間延長。體格檢查：一般情況良好， 右肩部無畸形， 肩胛背骨廣泛輕微壓痛， 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無明顯受限， 右上腹部局限性深壓痛， 莫菲氏征（+）， 經(jīng)復(fù)查肩X片及腹部彩超， 發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、結(jié)石、膽囊壁炎性改變。經(jīng)會(huì)診， 轉(zhuǎn)后續(xù)治療。

2 討論

2. 1 肩周炎概述 肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最靈活、又最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)， 特別是由于肩關(guān)節(jié)及上肢為經(jīng)常使用的器官， 而長期超負(fù)荷活動(dòng)， 極容易遭受各種損傷， 久之則可能發(fā)展成為慢性、難治性的疾病[2]。肩周炎主要指發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍組織的病變， 包括關(guān)節(jié)囊、滑膜囊、韌帶及肩部內(nèi)、外二層肌肉。特點(diǎn)是：發(fā)病緩慢， 逐漸出現(xiàn)疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)限制， 特別是外展、上舉、內(nèi)外旋受限[1]；壓痛點(diǎn)分布有一定規(guī)律性， 多集中在肩峰下、喙突下方、胸大肌止點(diǎn)、大、小圓肌、岡上、下肌、三角肌肌腱止點(diǎn)和肱二頭肌肌腱等處。多見于50歲以上患者， 女性高于男性[3]。

2. 2 誤診原因分析

2. 2. 1 未按診療常規(guī)進(jìn)行X線檢查 或因患者資金困難或因時(shí)間不充足， 疏漏基本、必要檢查， 導(dǎo)致未能及時(shí)或早期發(fā)現(xiàn)其它病變導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)部疼痛的致病因素， 漏診、誤診、誤治。病例一因惜錢多次拒絕拍片， 僅作止痛等對(duì)癥治療， 延誤正確診斷。

2. 2. 2 門診體格檢查不仔細(xì)， 人云亦云 滿足于患者自訴癥狀及一般治療后的癥狀暫時(shí)改善， 未能詳細(xì)對(duì)患者進(jìn)行體檢， 并發(fā)現(xiàn)與肩周炎典型體征的不同之處及特異性， 僅給予不同的藥物或更換物理治療方式， 延誤正確診治。病例二較為典型。

2. 2. 3 基礎(chǔ)理論不扎實(shí)， 局限于本專業(yè)病疾 未能仔細(xì)分析疼痛產(chǎn)生的機(jī)理和反射通路， 僅考慮為肩局部病變， 忽略其它疾病導(dǎo)致的疼痛， 如：某些膽石癥的患者癥狀可能不明顯， 甚至毫無體征， 主訴為惡心、經(jīng)常性頭痛及風(fēng)濕?。ㄖ饕陬i部、背部及關(guān)節(jié)）[4]， 膽囊位置很高， 則常沒有上腹部痛， 右肩背部疼痛則表現(xiàn)更為突出[5]。因病例三、四為相關(guān)疾病的牽涉痛所致， 但未能早期作出正確診斷及治療。

2. 2. 4 缺乏嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)， 分析矯正的科學(xué)態(tài)度 由于疼痛在使用一般止痛消炎藥物或物理治療后， 癥狀均有可能減輕， 故而放松警惕， 不認(rèn)真查找、分析， 止痛效果不佳， 或疼痛復(fù)發(fā)的其它可能致痛因素， 一味強(qiáng)調(diào)為慢性病， 不易根治或是療程不足等原因， 錯(cuò)失調(diào)整思路或考慮診斷是否正確的時(shí)間， 造成臨床常見病的誤診、誤治。

綜上所述， 肩關(guān)節(jié)周圍炎是骨科及疼痛康復(fù)門診的常見病， 治療方法繁多， 檢查手段無特異性， 療效亦不肯定， 易復(fù)發(fā)， 不易引起醫(yī)務(wù)人員和患者的足夠重視， 痛時(shí)重視、輕時(shí)忽略， 導(dǎo)致對(duì)少見、特殊導(dǎo)致肩部疼痛的病例疏漏， 給患者正確治療造成延誤， 同時(shí)， 也使經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員心里承受巨大壓力， 增加醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此， 肩周炎雖為常見慢性病， 仍然需要認(rèn)真對(duì)待、耐心解釋、遵守常規(guī)、及時(shí)調(diào)整， 爭取與病員達(dá)到高層次的和諧、理解， 避免誤診、誤治。

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關(guān)鍵詞：糖尿病市場；產(chǎn)業(yè)環(huán)境；PEST模型

中圖分類號(hào)：F27文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3198（2013）08-0069-03

糖尿病是一種由胰島素分泌缺陷或胰島素作用不足所導(dǎo)致的，以高血糖為特征的代謝紊亂疾病。進(jìn)入21世紀(jì)以來，糖尿病越來越成為威脅人類健康的重大慢性疾病，我國作為一個(gè)人口大國，糖尿病發(fā)病率迅速上升的嚴(yán)峻形勢(shì)令人震驚，中國統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，糖尿病的患病率從1993年的1.9%迅速上升至2008年的10.7%。到目前為止，中國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家。文章采用PEST模型，從政策、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和技術(shù)環(huán)境四個(gè)方面，全面概述宏觀環(huán)境對(duì)我國糖尿病用藥市場的影響，以期為我國相關(guān)產(chǎn)業(yè)把握好外部環(huán)境因素提供一定的借鑒意義。

1政策環(huán)境分析

2010年，國家圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療五項(xiàng)重點(diǎn)改革，旨在為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。到2011年，醫(yī)改已有階段性成效。基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，這些成績有效減輕了居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解了“看病難、看病貴”問題。基本醫(yī)療保障制度將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率將達(dá)到90%以上?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》中還專門提及了“要為糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)”，這一體系的完善，必將提高居民診斷、治療糖尿病的意識(shí)，從而帶動(dòng)相關(guān)藥物的使用與升級(jí)。

基于我國制藥行業(yè)的發(fā)展與市場需求狀況，以及我國的新藥研發(fā)實(shí)力，我國在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi)還很難以依靠自主創(chuàng)新藥物滿足臨床一線治療需求，通用名藥物仍將是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的支撐?！秶一舅幬锬夸浌芾磙k法》規(guī)定，“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物。”2009版《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》所收錄的307種藥物，除第二部分102種中成藥外，第一部分化學(xué)藥品全部是通用名藥。近年來各地增補(bǔ)的品種以及即將出臺(tái)的新版國家基本藥物目錄，通用名藥納入品種還將增加。而醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴(kuò)大和保障水平提高，會(huì)使安全、高效、便捷和可負(fù)擔(dān)的通用名藥成為醫(yī)保制度的基礎(chǔ)。我國的《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中的化學(xué)藥有1000種左右，絕大多數(shù)是通用名藥，占市場流通化學(xué)藥的主流。目前糖尿病用藥進(jìn)入我國基本藥物目錄和醫(yī)保目錄的都是通用名藥，在這種大形勢(shì)下，隨著醫(yī)保體系的不斷健全，通用名藥在糖尿病整體用藥中的比例會(huì)進(jìn)一步提高，勢(shì)必會(huì)擴(kuò)大國產(chǎn)糖尿病通用名藥物的市場需求。

2經(jīng)濟(jì)環(huán)境分析

2.1GDP增長帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)需求升級(jí)

GDP的增長能夠帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)需求升級(jí)，使國內(nèi)外資本投資中國醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的速度加快，從而直接導(dǎo)致糖尿病藥品市場需求的增加。

2008年，受全球金融危機(jī)的影響，中國結(jié)束了自2004年以來長達(dá)四年GDP雙位數(shù)增長的黃金歲月，全年經(jīng)濟(jì)增長下跌至9.6%。2009年以來，隨著一攬子經(jīng)濟(jì)刺激政策的逐步落實(shí)并逐次發(fā)揮作用，國內(nèi)經(jīng)濟(jì)已經(jīng)顯示出較為明顯的復(fù)蘇跡象。2009年，我國國內(nèi)生產(chǎn)總值340902.8億元，比上年增長9.2%。2010年全年國內(nèi)生產(chǎn)總值比上年增長10.4%。當(dāng)時(shí)有一些過熱的苗頭，隨著國家采取了相應(yīng)的宏觀政策，2011年增速回落到9.3%；這就意味著中國經(jīng)濟(jì)保持了比較平穩(wěn)較快的發(fā)展，避免了可能出現(xiàn)的過熱的苗頭，中國經(jīng)濟(jì)增速由回落趨于穩(wěn)定，正在向正常軌道過渡和演進(jìn)。

2005-2011年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用由8659.91億元增加到24268.78億元，年均復(fù)合增長率為17.36%。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由4.68%上升到5.15%。2011年，衛(wèi)生總費(fèi)用比上年增長18.36%，其中政府衛(wèi)生支出所占比例達(dá)到30.4%，比2010年增加了1.7個(gè)百分點(diǎn)。

2.2經(jīng)濟(jì)增長與糖尿病發(fā)病率

中國糖尿病發(fā)病率的上升和經(jīng)濟(jì)增長密不可分。中國家庭的購買力越來越強(qiáng)，人們已經(jīng)無須像從前一樣為謀生而在田地中勞作，人們的體力活動(dòng)逐漸減少，高熱量、高脂肪和高蛋白、低纖維素的大量攝入，逐漸帶來超重和肥胖，使得高血壓、高血脂、糖尿病的患病率越來越高。圖1為1993-2008年我國GDP情況和糖尿病患病率。

3社會(huì)環(huán)境分析

3.1人口老齡化加速對(duì)糖尿病藥物需求產(chǎn)生積極影響

按國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的老年人口或65歲以上的老年人口在總?cè)丝谥械谋壤^10%和7%，即可看作是達(dá)到了人口老齡化。中國不僅是世界上人口數(shù)量最多的國家，也是老年人口數(shù)量最多的國家，2011年，我國65歲及以上老年人口占全國總?cè)丝诘谋戎匾呀?jīng)達(dá)到了9.1%，人口老齡化趨勢(shì)加快，預(yù)計(jì)2010年到2020年是老齡人口增長最快的10年。

圖2為2005-2011年我國65歲以上老年人比重變化圖。

圖22005-2011年65歲以上老年人比重變化

數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計(jì)年鑒。人口老齡化的進(jìn)程會(huì)對(duì)糖尿病藥物的需求產(chǎn)生長期而積極的作用。根據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查，在15-24歲以前，人們的患病率隨著年齡的增加而降低，但這之后，患病率就將隨著年齡的增加而增長，65歲以上人口的兩周患病比率大約是55歲以下人口平均患病率的3倍左右。同時(shí)，人口老齡化帶來慢性疾病發(fā)病率和患病率的迅速上升，會(huì)增加社會(huì)的醫(yī)療成本，降低患者的生活質(zhì)量。從全球死因別標(biāo)準(zhǔn)化死亡率看，慢性疾病的死亡率是傳染病的近3倍，其中糖尿病作為主要的慢性病，2011年的死亡率為49.01（1/10萬）。2008年，我國慢性病年患病率達(dá)到645.3‰，比2003年增長19.78%。

從糖尿病發(fā)病病理上來看，患糖尿病的概率隨著年齡的上升而上升，中年以后是糖尿病高發(fā)人群，尤其是老人，如果生活方式、飲食習(xí)慣不加以注意患糖尿病的概率非常高。隨著年齡的上升，周圍組織對(duì)胰島素降糖作用的敏感性降低，就會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗。隨著年齡增長導(dǎo)致身體脂肪的構(gòu)成比例增多，如果肥胖，就更容易患糖尿病。年老者體力活動(dòng)較年輕人明顯減少，降低了周圍組織對(duì)葡萄糖的有效利用。年老者易患多種疾病，而有些常用藥物還容易促進(jìn)血糖的升高，年齡的上升也會(huì)導(dǎo)致胰島B細(xì)胞分泌胰島素的能力下降。因此，老年人是糖尿病的高危人群。圖3為2008年不同年齡結(jié)構(gòu)居民慢性病患病率，65歲及以上老人的患病率要明顯高出很多。

3.2城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快將擴(kuò)大降糖藥的需求

2000年以來，我國城鎮(zhèn)人口的比重逐年提高，《中國城市發(fā)展報(bào)告（2012）》（簡稱《城市藍(lán)皮書》）指出，我國已結(jié)束了以鄉(xiāng)村型社會(huì)為主體的時(shí)代，開始進(jìn)入到以城市型社會(huì)為主體的新的城市時(shí)代，2011年，中國城鎮(zhèn)人口達(dá)到6.91億，城鎮(zhèn)化率首次突破50%關(guān)口，達(dá)到了51.27%，城鎮(zhèn)常住人口超過了農(nóng)村常住人口。圖4為2000年以后我國城鄉(xiāng)居民比重變化圖。

圖42000年以后我國城鄉(xiāng)居民比重變化圖

數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計(jì)年鑒。根據(jù)衛(wèi)生部的調(diào)查，2008年城鎮(zhèn)居民的兩周患病率為222.0‰，農(nóng)村居民的兩周患病率為176.7‰，城鎮(zhèn)居民的患病率要高于農(nóng)村居民。同時(shí)，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出要高于農(nóng)村居民。因此，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快將擴(kuò)大醫(yī)療行業(yè)的需求。

糖尿病導(dǎo)致的死亡率在一定程度上代表著糖尿病的發(fā)病率，根據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年城市糖尿病死亡率為17.26（1/10萬），高于農(nóng)村的10.03（1/10萬），大城市的糖尿病死亡率大大高于中小城市和農(nóng)村。一是由于城市人口老年化程度高于農(nóng)村，慢性非感染性疾病患病率高；二是城市居民教育水平和健康意識(shí)以及對(duì)疾病的認(rèn)同程度較農(nóng)村高，自報(bào)疾病比農(nóng)村多。

隨著我國城市化程度越來越高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，尤其是城市人口，肉蛋奶吃得過多，粗糧、蔬菜吃得太少，高熱量、高脂肪、高蛋白飲食使糖尿病患病率居高不下；同時(shí)，由于對(duì)糖尿病的知識(shí)及其嚴(yán)重并發(fā)癥的不了解，亂吃濫喝，營養(yǎng)過剩，通宵熬夜，嗜煙酒無度，長期處于緊張焦慮狀態(tài)之中，缺乏體育鍛煉，以車代步，這些勢(shì)必導(dǎo)致城市人口的患病率大于農(nóng)村。圖5是2010年城鄉(xiāng)居民糖尿病死亡率情況。

4技術(shù)環(huán)境

近年，國外批準(zhǔn)上市治療糖尿病DDP-IV抑制藥類新藥有磷酸西他列汀和維格列汀等。目前主要開發(fā)的新劑型是口服復(fù)方制劑。

2009年5月，美國FDA批準(zhǔn)了多巴胺拮抗藥溴隱亭用于治療Ⅱ型糖尿病。

2011年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了1個(gè)糖尿病治療新藥利拉列汀，由勃林格殷格翰和禮來共同研制，批準(zhǔn)日期為2011年5月2日。利拉列汀可通過抑制DPP-4提升體內(nèi)相關(guān)激素水平，刺激胰島素釋放，從而更好地控制血糖，臨床研究表明利拉列汀安全有效。此外，對(duì)利拉列汀與其他2型糖尿病藥（包括二甲雙胍、格列美脲、吡格列酮）的聯(lián)合用藥也進(jìn)行了研究。利拉列汀不能用于治療Ⅰ型糖尿病，而利拉列汀最常見的不良反應(yīng)是上呼吸道感染、肌肉痛、頭痛等。

隨著病程的延長，2型糖尿病患者單藥治療失效的幾率逐漸增加，口服治療糖尿病藥物聯(lián)合治療成為這些患者的必然選擇。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究顯示：初發(fā)糖尿病患者治療3年以后，50%的患者需要聯(lián)合治療；而治療9年以后，75%的患者都需要聯(lián)合治療，才能使血糖達(dá)標(biāo)?？梢娐?lián)合治療是控制糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)必不可少的重要手段。復(fù)方制劑降糖藥，具有更強(qiáng)效、更安全、使用方便、性價(jià)比高、依從性高等優(yōu)勢(shì)，而這些優(yōu)勢(shì)也決定未來高血壓、糖尿病、冠心病等疾病管理都將是復(fù)方制劑的好時(shí)光。未來復(fù)方制劑或?qū)尩捞悄虿∮盟幨袌?。去年，勃林格殷格翰公司已向SFDA提交利格列汀/鹽酸二甲雙胍片的進(jìn)口注冊(cè)；百時(shí)美施貴寶公司的沙格列汀/二甲雙胍緩釋片也正在進(jìn)口申請(qǐng)中；諾華公司的復(fù)方制劑二甲雙胍/維格列汀片也正在進(jìn)口申報(bào)中。

5結(jié)語

通過對(duì)我國糖尿病用藥市場所處的宏觀環(huán)境進(jìn)行分析，我們可以看出，中國公共衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展正在拉動(dòng)糖尿病藥物需求的增長，基層醫(yī)療特別是農(nóng)村基層醫(yī)療的發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率的增加將給國產(chǎn)通用名藥物帶來機(jī)遇；隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，隨之而來的是糖尿病等慢性病的高發(fā)病率；中國已進(jìn)入老齡化時(shí)代，65歲老年人比重不斷增加，城鎮(zhèn)化進(jìn)程也在持續(xù)加速，這些都會(huì)使糖尿病患者人數(shù)增加，進(jìn)而擴(kuò)大糖尿病藥物的需求。各國制藥企業(yè)都在糖尿病領(lǐng)域投入巨額資金進(jìn)行研發(fā)，不斷推出新的制劑，復(fù)方制劑成一大趨勢(shì)，未來糖尿病用藥領(lǐng)域的競爭將更加激烈。

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篇6

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療；全科醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國政府為了提高廣大人民群眾醫(yī)療、衛(wèi)生、健康教育、婦女兒童保健及疾病康復(fù)服務(wù)而設(shè)立的以社區(qū)人群為對(duì)象，以家庭為單位，提供融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的經(jīng)濟(jì)、綜合、方便、連續(xù)、有效的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也是全科醫(yī)師開展全科醫(yī)療的場所。

一、全科醫(yī)療概述

全科醫(yī)療是將全科醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)，是一種照顧式的基層醫(yī)療保健專業(yè)服務(wù)，是以解決社區(qū)人群健康問題為主的一種基層醫(yī)療。它是由全科醫(yī)師提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。推行全科醫(yī)療摸式是實(shí)現(xiàn)WHO提出的“二十世紀(jì)人人享有衛(wèi)生保健”。公正，公平、合理利用社會(huì)資源的適宜技術(shù)，是以個(gè)人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年、慢性病人、殘疾人及低保人群為重點(diǎn)，解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)為目的。推行全科醫(yī)療模式是為廣大社區(qū)人群提供高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)的最佳途徑。要提供優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)療服務(wù)，必須先培養(yǎng)全科醫(yī)師，而培養(yǎng)好的全科醫(yī)師，必須要發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。

二、全科醫(yī)師

全科醫(yī)師是全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是在家庭、診所、服務(wù)中心向個(gè)人、家庭和社區(qū)人群提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的人性化，綜合的連續(xù)不斷的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)師需經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)才能成為臨床技能全面、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)高尚的高素質(zhì)基層醫(yī)療衛(wèi)生保健人才，要富有成效，有獨(dú)立工作能力，為個(gè)人家庭及社區(qū)人群提供便捷、廉價(jià)的防、治、保、康全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在社區(qū)開展全科醫(yī)療服務(wù)，如果沒有高素質(zhì)的全科醫(yī)生做堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，工作將缺乏生氣和動(dòng)力，那種以單純的?？漆t(yī)療為主的服務(wù)體系在社區(qū)是行不通的。全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，了解人們的心態(tài)，人際交往及疾病的來龍去脈，是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健的專家。全科醫(yī)生面對(duì)的不僅僅是有疾患的人，還包括廣大的健康人群，我們可利用社區(qū)的一切資源，解決居民的具體困難，根據(jù)疾病的需要就地治療或?qū)⑵渫咨频霓D(zhuǎn)入?？苹虼筢t(yī)院診治，全面協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，為人們負(fù)起全程的責(zé)任。

三、全科醫(yī)生應(yīng)具備以下特點(diǎn)

1.綜合性的醫(yī)學(xué)知識(shí)

全科醫(yī)生應(yīng)掌握全面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床的基本知識(shí)，除此以外，還應(yīng)學(xué)習(xí)社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、政治、法律、經(jīng)濟(jì)學(xué)及宗教知識(shí)，以便解決各種個(gè)體的身心疾患和群體的衛(wèi)生健康問題。

2.高尚的品質(zhì)

全科醫(yī)生肩負(fù)著對(duì)生命周期健康照顧的重任，對(duì)服務(wù)對(duì)象應(yīng)具有高度的責(zé)任感和同情心，對(duì)每個(gè)問題需始終站在公正的立場上，遇到問題必須具備冷靜的頭腦、良好的思想境界，調(diào)節(jié)人們的情緒，使人們相對(duì)的思想平靜，生活安逸，工作舒暢，精神愉快。因此，他們除了具有良好的醫(yī)學(xué)才能外，還必須有高尚的人品，良好的修養(yǎng)。全科醫(yī)生一生需要不斷進(jìn)取。

3.豐富的工作及生活經(jīng)驗(yàn)

全科醫(yī)生面臨的是疾病和生活交織多種問題，是醫(yī)學(xué)知識(shí)與社會(huì)常識(shí)及人文科學(xué)邊緣的結(jié)合。我們生活在社區(qū)，工作在社區(qū)，距居住人群最近，我們不是在高墻內(nèi)的?？漆t(yī)院，而是不時(shí)的介入個(gè)人和家庭之中，最能了解人們的生活情境，了解個(gè)人心愿和家庭狀況，從實(shí)踐中獲得和總結(jié)生活經(jīng)驗(yàn)。正是由于這些豐富了我們的頭腦，使其對(duì)這些問題有深刻的認(rèn)識(shí)，并具有較強(qiáng)的解決問題的能力。

4.卓越的管理才能

全科醫(yī)師應(yīng)該以人為中心，維護(hù)公民的利益，站在高層次觀察和管理社區(qū)內(nèi)個(gè)人和家庭問題，并對(duì)整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，隨時(shí)提出干預(yù)措施，與有關(guān)部門進(jìn)行協(xié)商共管。對(duì)自己的工作崗位更要進(jìn)行細(xì)致的業(yè)務(wù)、人事、經(jīng)濟(jì)管理，才能在工作中施展卓越的管理才能，也只有具備這些才能，才能當(dāng)好一名全科醫(yī)生。

5.執(zhí)著的科學(xué)精神

隨著日新月異的知識(shí)更新，我國衛(wèi)生保健需求的不斷提高，全科醫(yī)師為滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的需要，必須對(duì)各門學(xué)科不斷的學(xué)習(xí)和研究，只有具備謙虛的作風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，對(duì)不斷進(jìn)展和變化的科學(xué)和社會(huì)知識(shí)孜孜不倦的學(xué)習(xí)，才能管理好社區(qū)居民的健康問題，也才能成為一名合格的全科醫(yī)師。

四、全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)范疇

門診形式處理常見病和多發(fā)病以及一般急癥，對(duì)危重急癥進(jìn)行院前處理后及時(shí)轉(zhuǎn)院。對(duì)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回的慢性病病人和急重病人，進(jìn)行康復(fù)治療及定期隨訪。社區(qū)衛(wèi)生管理包括傳染病，多發(fā)病的危險(xiǎn)因素調(diào)查及監(jiān)測(cè)，居民飲食衛(wèi)生，生活環(huán)境衛(wèi)生，公害的管理。對(duì)個(gè)人及家庭問題開展心理咨詢。對(duì)慢性病人和老年人建立家庭病床，上門診治。為老年人和殘疾人提供方便服務(wù)。為婦女兒童提供衛(wèi)生保健服務(wù)，進(jìn)行計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)，兒童計(jì)劃免疫接種，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康教育與健康促進(jìn)。協(xié)調(diào)疑難病人轉(zhuǎn)診，會(huì)診，專家咨詢以及對(duì)低保人群進(jìn)行醫(yī)療救助和支持，建立社區(qū)居民健康檔案。

五、全科醫(yī)師的培養(yǎng)

全科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個(gè)漫長的學(xué)習(xí)過程，我們主要采取理論學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)相結(jié)合來實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師的培養(yǎng)。參加省（區(qū)）、市舉辦的全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)班，內(nèi)容為《全科醫(yī)學(xué)概論》、《全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》及相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，包括臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等相關(guān)知識(shí)。內(nèi)部培訓(xùn)，在院內(nèi)，由已取得國家認(rèn)可的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員作為學(xué)科帶頭人，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。通過國際互聯(lián)網(wǎng)參與世界全科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。我們生活在信息快速傳播的時(shí)代，通過國際互聯(lián)網(wǎng)可以真正實(shí)現(xiàn)全世界信息共享。

全科醫(yī)療源于20世紀(jì)60年代的歐美等西方國家，20世紀(jì)80年代傳入我國，1996年全國衛(wèi)生工作會(huì)議后，特別是1997年國務(wù)院在《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》里正式提出積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開展全科醫(yī)療。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開始起步。因此，全科醫(yī)療在我國是一門新興學(xué)科，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中開展全科醫(yī)療，無疑會(huì)得到廣大人民群眾的歡迎，同時(shí)也是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的工作。因此我們要在學(xué)習(xí)中工作，在工作中學(xué)習(xí)，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)全科醫(yī)療在我國的快速發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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隨著生活水平的提高和平均壽命的延長，中老年人口的比例逐年增加，而當(dāng)人到中老年時(shí)期，機(jī)體各種功能水平都會(huì)隨著年齡的增加而逐年下降。現(xiàn)在社會(huì)各界對(duì)中老年人的健康問題越來越關(guān)注?！坝眠M(jìn)廢退”是人體身體素質(zhì)最為主要的特性，一般來說，只要鍛煉就可以使身體素質(zhì)得以保持或提高，不良因素可加速體質(zhì)變化，如不良的生活習(xí)慣，不合理的飲食，缺乏體力活動(dòng)，均可引發(fā)慢性病，從而會(huì)加速機(jī)體的衰退，隨著全民健身的提倡和進(jìn)行，健身運(yùn)動(dòng)對(duì)中老年人的機(jī)體機(jī)能的促進(jìn)作用不斷地被證明和研究。

一、健身氣功

1.1健身氣功概述

健身氣功是以自身形體活動(dòng)、吐故納新、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合為主要運(yùn)動(dòng)形式的民族傳統(tǒng)體育項(xiàng)目，是中國傳統(tǒng)養(yǎng)生文化的重要組成部分，有著悠久的歷史和豐富的內(nèi)容。2003年中國國家體育總局在繼承先人文化的基礎(chǔ)上，把原來的功法進(jìn)行了全新的編創(chuàng)和整理，向大眾推出了新的四大健身功法：健身氣功五禽戲、健身氣功八段錦、健身氣功六字訣、健身氣功易筋經(jīng)，以更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中華民族的傳統(tǒng)體育養(yǎng)生文化精髓。并把重新編排后的健身功法作為健身氣功的內(nèi)容結(jié)合大眾健身的號(hào)召進(jìn)行了廣泛的推廣和普及。

八段錦是一種在中國古明的健身方法，由八種肢體動(dòng)作組成，內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)和氣息調(diào)理。此功法歷史悠久，簡單易學(xué)，功效顯著。共八節(jié)，又分武八段與文八段兩種。武八段多為馬步式或站式，又稱北派，適合青壯年與體力充沛者。

現(xiàn)代社會(huì)中，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會(huì)的變革以及物質(zhì)生活水平的提高，人們的工作壓力不斷增加，生活節(jié)奏也不斷加快，各種“現(xiàn)代文明病”和“社會(huì)老齡化”等問題嚴(yán)重影響著人類的健康和社會(huì)的和諧發(fā)展，因此，人們迫切需要一項(xiàng)有效的、能夠增進(jìn)身心健康的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目來增加和提高自身的健康水平和生活質(zhì)量。八段錦是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生健身操，其動(dòng)作舒展優(yōu)美，編排精致，尤其適合中老年人、體弱多病者、慢性病患者的健身保健。練習(xí)無需器械，無需場地，簡單易學(xué)。

1.2健身氣功推廣及發(fā)展

健身氣功?易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦四套功法，以其優(yōu)美、內(nèi)涵豐富、簡單易學(xué)、功效明顯之特別，加之不收年齡、性別、體質(zhì)、時(shí)間、場地、器械等限制，收到中華大地氣功愛好者的普遍歡迎。為和世界人民一起分享健身氣功帶來的健康幸福生活，中國健身氣功協(xié)會(huì)采取“走出去，請(qǐng)進(jìn)來”的方式，已經(jīng)應(yīng)邀向30多個(gè)國家和地區(qū)傳播推廣了健身氣功養(yǎng)生文化和功法技術(shù)，得到當(dāng)?shù)厝罕姷臍g迎和喜愛。目前，健身氣功在全世界的推廣發(fā)展趨勢(shì)越來越好，而且越來越受世界各地人們的歡迎。在溫哥華舉行的第四屆國際健身氣功交流比賽大會(huì)，共有來自美國、加拿大、澳大利亞、英國、德國、法國、日本、韓國等25個(gè)國家和地區(qū)44個(gè)協(xié)會(huì)組織的327名選手報(bào)名參加功法比賽、裁判員培訓(xùn)、功法培訓(xùn)和段位考試等活動(dòng)。

二、健身氣功對(duì)人體機(jī)能影響

2.1五禽戲?qū)θ梭w機(jī)能的影響

沙鵬通過練習(xí)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組練習(xí)對(duì)比測(cè)試TC、TG、HDL-C、LDL-C、睜眼靜力平衡和閉眼靜力平衡得出結(jié)果練功組的TC、TG與對(duì)照相比，得出結(jié)論：“健身氣功?五禽戲”使中老年女性血脂得到有效改善，對(duì)提高心血管的機(jī)能具有重要，同時(shí)有助于改善機(jī)體的平衡能力。

2.2易筋經(jīng)對(duì)人體機(jī)能的影響

健身氣功?易筋經(jīng)能促進(jìn)人體的血液循環(huán)，增加心肌收縮力，心臟后負(fù)荷得到改善，使心臟系統(tǒng)每搏射血量（SV）增高；因心臟排空量增大，前負(fù)荷得到改善，心肌順應(yīng)性、舒張功能增強(qiáng)，E峰、VE/VA上升。

2.3六字訣對(duì)人體機(jī)能的影響

趙東興，張挪富研究探討六字訣呼吸操聯(lián)合氧療對(duì)COPD合并自發(fā)性氣胸患者的康復(fù)療效。發(fā)現(xiàn)六字訣呼吸操聯(lián)合氧療可顯著提高COPD合并自發(fā)性氣胸患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善其生活質(zhì)量。鄭信團(tuán)等研究得出六字訣新功法能使中老年人情緒的得到改善，提老年人社會(huì)適應(yīng)的能力，對(duì)中老年人的心理狀態(tài)有著積極的影響，是一種能促進(jìn)老年人心理健康的運(yùn)動(dòng)方式。

三、八段錦的綜述概況

八段錦是一種在中國古明的健身方法，由八種肢動(dòng)作組成，內(nèi)容包括肢體運(yùn)動(dòng)和氣息調(diào)理。此功法歷史悠久，簡單易學(xué)，功效顯著。共八節(jié)，又分武八段與文八段兩種。

3.1八段錦的發(fā)展和演變

八段錦是中國古代流傳下來的一種氣功動(dòng)功功法。它由八節(jié)動(dòng)作組成，在練習(xí)的過程中，其體態(tài)動(dòng)作古樸高雅，故名八段錦。其全套動(dòng)作精煉，運(yùn)動(dòng)量適度，其每節(jié)動(dòng)作的設(shè)計(jì)，都針對(duì)一定的臟腑或病癥的保健與治療需要，有疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)整臟腑功能的作用。其名最早見于宋代洪邁《夷堅(jiān)志》中。八段錦形成于12世紀(jì)，后在歷代流傳中形成許多練法和風(fēng)格各具特色的流派。

3.2功法作用

雙手托天理三焦作用：拉長脊椎。左右開弓似射雕作用：可減輕胸悶與肩頸酸痛等癥狀。調(diào)理脾胃單舉手作用：增強(qiáng)脾胃功能，改善胃酸過多、手腳冰冷或四肢酸痛等癥狀。五勞七傷向后瞧作用：緩解肩頸僵硬、落枕等癥狀。搖頭擺尾去心火作用：祛心火。兩手攀足固腎腰作用：可使腹直肌以及腳內(nèi)側(cè)的經(jīng)脈得以伸展。攢拳怒目增氣力作用：可增加氣力。背后七顛百病消作用：有提神醒腦的功能。

四、八段錦對(duì)人體機(jī)能影響

4.1八段錦對(duì)中老年人身體機(jī)能的影響。

穆曉紅劉銅華在《中國傳統(tǒng)健身氣功八段錦與中老年人健身保健》中介紹到八段錦是中國傳統(tǒng)的養(yǎng)生健身操，其動(dòng)作舒展優(yōu)美，編排精致，尤其適合中老年人、體弱多病者、慢性病患者的健身保健。練習(xí)無需器械，無需場地，簡單易學(xué)。隨著人口老齡化的出現(xiàn)，老年人的健身保健成為人們關(guān)注的熱點(diǎn)，而八段錦是延緩生理性衰老的有效身心鍛煉方法。八段錦功法能強(qiáng)健五臟，通過改善五臟功能，起到調(diào)整人體情緒、調(diào)節(jié)身心健康的作用，長期鍛煉可提高中老年人的生存質(zhì)量和身體健康水平。因此，八段錦是中老年人養(yǎng)生保健、延年益壽的一種有效手段和方法。

4.2八段錦對(duì)心境的影響

劉洪福在《健身氣功?八段錦健心功效實(shí)驗(yàn)探討》采用實(shí)驗(yàn)方法探討八段錦的健心功效。采用POMS及SCL-90量表分別測(cè)出實(shí)驗(yàn)前后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組大學(xué)生心境及其心理健康水平，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在心境方面，實(shí)驗(yàn)組被試實(shí)驗(yàn)前后緊張、慌亂、總分量表達(dá)到了顯著水平，抑郁分量表達(dá)到了非常顯著水平。在心理健康方面，軀體化、焦慮達(dá)到了顯著水平，在強(qiáng)迫癥狀、抑郁、敵對(duì)等方面達(dá)到了非常顯著水平。得出結(jié)論結(jié)論：八段錦屬于中小強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，用來練習(xí)持久力和耐力，可以增強(qiáng)自我控制能力，有助于修心養(yǎng)性，調(diào)整心態(tài)，促使大學(xué)生心境向積極的方向發(fā)展。（作者單位：西安體育學(xué)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 盧紅梅.五禽戲、八段錦健身效果的實(shí)驗(yàn)對(duì)比[J].安陽師范學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（5）：134-136.

[2] 穆曉紅，劉銅華.中國傳統(tǒng)健身氣功八段錦與中老年人健身保健[J].光明中醫(yī)，2011，26（9）：1749-1750.

[3] 周小青，曾云貴，楊柏龍，等.健身氣功`八段錦對(duì)中老年人血脂的影響[J].北京體育大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，30（6）：765-767.

篇8

【關(guān)鍵詞】 哮喘??；中西醫(yī)結(jié)合治療

哮喘是臨床上常見的一種慢性疾病，發(fā)病因素有眾多，近些年研究，哮喘的發(fā)作與環(huán)境因素的關(guān)系越來越密切。中醫(yī)認(rèn)為哮喘為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，相互搏結(jié) ，阻塞氣道，肺氣失宣降而導(dǎo)致的以喉中有哮鳴音，呼吸氣促困難為癥狀的病癥。本文從中西醫(yī)結(jié)合的觀點(diǎn)論述治療哮喘，如下:

1 辨病與辨證

哮喘急性發(fā)作期患者病情突然發(fā)作，一般情況比較嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)采用辨病與辨證相結(jié)合的治療原則。

辨病治療：在此階段適應(yīng)該聯(lián)合西醫(yī)方法，如使用解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染的藥物，比單純使用中醫(yī)治療見效快、療效好。

辨證治療：急性期哮喘根據(jù)患者臨床癥狀，痰的狀況，結(jié)合舌脈脈診，按“發(fā)時(shí)治標(biāo)、平時(shí)治本”的原則治之。急性期以邪實(shí)胃主，治療當(dāng)祛痰李菲，攻邪治標(biāo)。辯證寒痰者溫化宣肺、熱痰者清化肺，寒熱錯(cuò)雜者，當(dāng)溫清并使，風(fēng)痰為患當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)發(fā)作，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，邪實(shí)與正虛錯(cuò)雜為患，，治療時(shí)當(dāng)補(bǔ)正祛邪。

緩解期則根據(jù)證型分別采取補(bǔ)肺健脾法和補(bǔ)肺益腎法。正氣足則身體抵抗力增強(qiáng)，可防止哮喘復(fù)發(fā)或延長復(fù)發(fā)，從而降低患者長期服用激素類藥物所帶來的副作用，贏取更好的更多的治療時(shí)間。中西藥發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，取長補(bǔ)短，使哮喘病情得到控制，從而爭取早日痊愈。

此外臨證時(shí)須注意：1寒證與熱證的互相兼夾與轉(zhuǎn)化。寒痰郁久可以化熱。兒童，青少年多陽氣偏聲，多熱證，成年人，老人，陽氣漸衰，多寒哮。2虛實(shí)之間互相轉(zhuǎn)化。一般而言，新病多實(shí)，但日久不愈則容易轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C，或者是虛實(shí)錯(cuò)雜的癥狀。

2 標(biāo)本兼治

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》；“大抵哮喘，未發(fā)時(shí)以扶正未主，已發(fā)時(shí)已攻邪氣未主.”但無論發(fā)作期或緩解期，痰飲留伏的病理因素仍然存在，因此對(duì)于哮喘的治療，發(fā)時(shí)未必只有治標(biāo)，應(yīng)當(dāng)治標(biāo)兼本，平時(shí)也未必只有扶正，應(yīng)當(dāng)治本兼標(biāo)。不能拘泥于“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”之說。否則將坐失救治良機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為哮喘病與肺，脾，腎三臟有密切聯(lián)系，表現(xiàn)為肺脾氣虛或肺腎兩虛之象。在發(fā)作期，邪實(shí)與正虛錯(cuò)雜并見。從中醫(yī)整體治療的觀念出發(fā)在對(duì)于治療久病難愈的患者，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治，并注重補(bǔ)脾肺腎。通過祛痰利肺來達(dá)到緩解支氣管痙攣的效果，中醫(yī)認(rèn)為腎為五臟之本，治療時(shí)應(yīng)益腎補(bǔ)虛，固腎納氣，則可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素得分泌，從而影響變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)反應(yīng)，抑制炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)釋放，能控制炎癥、降低氣道反應(yīng)性，從而緩解哮喘發(fā)作[1]。

3 治病求本

《癥因脈治?哮病》指出“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情治犯，飲食之傷?；蛲庥袝r(shí)令之風(fēng)寒，則哮喘之癥作矣?！敝嗅t(yī)認(rèn)為哮喘病理因素主要是痰，主要在于臟腑陰陽失調(diào)，素體偏勝偏虛，對(duì)津液的運(yùn)化失常，肺失輸布，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失蒸化，而致凝聚成痰。西醫(yī)認(rèn)為，哮喘的主要發(fā)病機(jī)理為氣道變應(yīng)性炎癥引發(fā)氣道痙攣[2]。從中西醫(yī)結(jié)合的角度來看，痰飲伏肺，遇感引觸與氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性闡述用 同一個(gè)機(jī)理。故二者在治療方案上也是同一個(gè)目的。西醫(yī)治療氣道變應(yīng)性炎癥選用糖皮質(zhì)激素來解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢而中醫(yī)則利用溫化宣肺，清化肺，祛風(fēng)滌痰來治療氣道變應(yīng)性炎癥，效果同西藥一致。但長期使用激素類藥物會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。故在治療哮喘病時(shí)英充分發(fā)揮發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘的優(yōu)勢(shì)，靈活用藥。

4 討論

近些年來研究發(fā)現(xiàn)表明中醫(yī)治療許多慢性病和難治性疾病具有西醫(yī)所不能達(dá)到的優(yōu)勢(shì)和療效，但中醫(yī)自身也具有些不可逆轉(zhuǎn)的劣勢(shì)，如見效慢，無法適應(yīng)急性癥狀，須長期服藥等，故中西醫(yī)結(jié)合治療慢性病和難治性疾病可以取長補(bǔ)短，發(fā)揮二者各自優(yōu)勢(shì)，從而取得事半功倍的效果。中西醫(yī)結(jié)合對(duì)治療哮喘病取得了重大的療效，中藥和西藥發(fā)生協(xié)同作用，使藥理作用更加明顯，研究表明中藥中柴胡、生地能有效降低哮喘患者體內(nèi)的IgE，麻黃、冬蟲夏草等還有激素樣作用和平喘功能，黃芩、麻黃、辛夷、細(xì)辛、郁金、五味子等抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)的中藥；方劑中能抑制肥大細(xì)胞增殖分化和釋放性介質(zhì)有麻杏石甘湯、小青龍湯、柴樸湯、清肺湯等。中藥中有細(xì)辛、五味子、干姜、莪術(shù)、蒼術(shù)和小青龍湯等可拮抗組織胺，可以在患者對(duì)西藥有嚴(yán)重副作用的情況下使用，并且中藥具有長期療效。中醫(yī)注重整體觀念，從整體出發(fā)，調(diào)整陰陽，標(biāo)本兼治，西醫(yī)側(cè)重于治標(biāo)，中醫(yī)通過六君子湯健脾益氣，補(bǔ)土生金，生脈地黃湯合金水六君煎補(bǔ)肺益腎，通過調(diào)理脾肺腎，使患者抵抗力增強(qiáng)，身體條件好轉(zhuǎn)，再通過對(duì)癥治療，西醫(yī)用藥，來減輕患者癥狀，繼而達(dá)到痊愈的目的。另外平時(shí)可常服用玉屏風(fēng)散，腎氣丸等藥物，以調(diào)理整齊，提高抗病能力[3]。

總之，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)于治療哮喘有著良好的療效，但還需我們做進(jìn)一步的研究和發(fā)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

［1］王美美.內(nèi)科醫(yī)師手冊(cè)［M］.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2008：44-54.

篇9

中圖分類號(hào)：R551.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-7484（2011）06-0210-02

慢性骨髓炎可由外傷或血源性因素引起，中醫(yī)又稱附骨疽。?？刹l(fā)骨折、骨缺損、關(guān)節(jié)僵直、畸形等，造成病殘，甚至發(fā)生癌變。對(duì)慢性骨髓炎的治療已成為中西醫(yī)共同關(guān)注的問題。其特點(diǎn)是感染的骨組織增生、硬化、壞死、死腔、包殼、瘺孔、竇道、膿腫并存，反復(fù)化膿，遷延難愈。

1 概述

1.1病理機(jī)制

骨髓炎在急性期未能得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，形成死骨。雖然膿液穿破皮膚后得以引流，急性炎癥逐漸消退，但因死骨未能排出，其周圍骨質(zhì)增生，成為死腔。有時(shí)大片死骨不易被吸收，骨膜下新骨不斷形成，將大片死骨包裹起來，形成外包殼，包殼常被膿液侵蝕，形成瘺孔，經(jīng)常有膿性分泌物從瘺道排出，形成慢性病灶。病灶內(nèi)殘留細(xì)菌，當(dāng)?shù)挚沽p弱時(shí)，表現(xiàn)為急性炎癥癥狀，待膿液排出后，炎癥消退，如此反復(fù)發(fā)作，傷口可暫時(shí)愈合，成為慢性骨髓炎。

1.2病因

大多是因急性骨髓炎治療不當(dāng)或不及時(shí)導(dǎo)致病情發(fā)展的結(jié)果；而開放性骨折后發(fā)生的骨髓炎、金屬物插入骨內(nèi)引起的骨內(nèi)感染，一開始就表現(xiàn)為慢性過程者較多見。

1.3臨床表現(xiàn)

在病變不活動(dòng)階段可以無癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形；皮膚色澤暗，有多處瘢痕，引起經(jīng)久不愈的潰瘍；或有瘺道口長期不愈合，肉芽組織突起，流出臭味膿液，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)攣縮。X線可見骨質(zhì)蟲蝕狀破壞，并出現(xiàn)硬化區(qū)；骨膜掀起并有新生骨形成，骨膜反應(yīng)為層狀，部分呈三角形，CT可見膿腔與小型死骨。

2 治療

2.1治療原則

清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，閉合傷口。

2.2中醫(yī)療法

中醫(yī)治療附骨疽分為內(nèi)治法、外治法、內(nèi)外兼治法。大部分為內(nèi)外兼治法。沈霖將附骨疽分為3期5型，用名老中醫(yī)李同生教授祖?zhèn)黩?yàn)方消炎止痛湯（黃芪、當(dāng)歸、銀花、紅藤、天花粉各15g，赤芍、地丁、白芷、制乳沒、皂角刺、生甘草各9g，陳皮6g）加減治療。急性發(fā)作期：①熱毒型，用以消炎止痛湯減辛溫之白芷、陳皮，重用銀花，加蒲公英、連翹加強(qiáng)其清熱涼血解毒之功；②寒濕型，消炎止痛湯去紅藤、地丁，加白芥子、鹿角膠。慢性竇道期：①虛熱型，消炎止痛湯加玄參、地骨皮滋陰清熱；②血?dú)鈨商撔?，消炎、止痛，加阿膠、黨參，以加強(qiáng)補(bǔ)益氣血之功。③肝腎陰虛型：消炎止痛湯加枸杞、牛膝、白芍，以滋補(bǔ)肝腎。臨床恢復(fù)期：繼服消炎止痛湯3個(gè)月鞏固療效。以上臨床各期配合自制中藥3號(hào)（枯礬、鹿角霜、乳香、沒藥、樟腦等量碾粉末）外用。臨床治療100例中，治愈（全身、局部癥狀消失、竇道愈合、X光片證實(shí)病骨基本修復(fù)，隨訪1年以上無復(fù)發(fā)者）96例，占96%；療效不佳者4例，占4%。

2.3西醫(yī)療法

2.3.1抗生素療法從理論上講，抗生素可抑制、殺死細(xì)菌，是治療骨感染的主要方法。由于骨髓炎病理特點(diǎn)為病灶局部死腔形成、骨質(zhì)硬化，以及軟組織瘢痕化、局部血運(yùn)不佳，因此，全身應(yīng)用抗生素在病灶局部很難達(dá)到有效抑菌濃度，且易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥而影響療效。所以，目前臨床上多采用全身和局部聯(lián)合用藥，以提高療效。樊曉海[3]介入治療的方法在慢性骨髓炎治療中是一種新的療法，但不能替代手術(shù)治療。栗向東等采用具有高效骨誘導(dǎo)及骨傳導(dǎo)能力的重組合異種骨作為載體，復(fù)合慶大霉素制備慶大霉素重組合異種骨復(fù)合體?？股氐膽?yīng)用原則是：①根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。②選擇在骨組織內(nèi)易達(dá)較高濃度的藥物，如頭孢菌素等。③聯(lián)合應(yīng)用，以減少劑量，降低毒性反應(yīng)，減少耐藥菌株產(chǎn)生和提高治療效果[4]。④選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑。

2.3.2手術(shù)療法手術(shù)是治療慢性骨髓炎的常用方法，目的是徹底清除病灶，消滅殘存死腔。

3 體會(huì)

中醫(yī)治療慢性骨髓炎能提高機(jī)體免疫力，有利于患處修復(fù)和炎癥消除；外用亦能調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)局部抗感染能力，并促進(jìn)細(xì)胞分化及肉芽生長，從而達(dá)到“生肌”的目的[5]，具有一定的優(yōu)勢(shì)。對(duì)全身情況良好，局部以紅腫流膿、破潰為主者，或手術(shù)前，采用清熱、解毒、祛濕、排膿中藥內(nèi)服，以殺滅細(xì)菌并提高機(jī)體抵抗力，同時(shí)配合中藥外用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；對(duì)慢性骨髓炎中、后期及術(shù)后患者出現(xiàn)全身消耗癥狀，局部創(chuàng)口經(jīng)久不愈者，采用健脾補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨方藥提高機(jī)體免疫力，改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)血液循環(huán)，從而加速創(chuàng)面愈合；對(duì)于各種抗生素均耐藥者，中醫(yī)藥治療更具特色，不足之處是療程長，對(duì)某些情況療效不佳。中醫(yī)治療與西醫(yī)治療各有其優(yōu)勢(shì)，也存在一些弊端。中西醫(yī)結(jié)合治療相輔相成，術(shù)前用中藥能增加患者的抵抗力，術(shù)后用中藥能提高治愈率，縮短療程。在臨床應(yīng)用中，根據(jù)病人具體情況，選擇合適的治療方案，以取得最佳治療效果。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳聯(lián)源，林喬齡.解毒湯治療慢性骨髓炎106例報(bào)告[J].中國中醫(yī)骨傷科，2007，5(3)：23.

[3] 樊曉海，劉興炎.介入治療在慢性骨髓炎治療中作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(2)：111.

篇10

醫(yī)療改革的“急先鋒”

家住宣武區(qū)姚家井社區(qū)的李老先生“搭乘”社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診直通車來到友誼醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)”。李先生今年80歲，一直在姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站看病，最近總感到頭暈、心律不齊，但由于害怕大醫(yī)院的專家號(hào)難掛，老人家就一直在家休養(yǎng)著。

在社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診正式實(shí)行的第一天，老人家一早就來到了姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，熟悉他的王大夫趕快給老人開了到友誼醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)診單上除了老人的身份信息外，還有社區(qū)醫(yī)生對(duì)老人病情的簡要概述以及初步診斷結(jié)果。

在王大夫的陪同下，李老先生來到友誼醫(yī)院一層的客戶服務(wù)部雙向轉(zhuǎn)診接待區(qū)登記，掛了社區(qū)轉(zhuǎn)診號(hào)，隨后在八層的雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)順利看上了事先預(yù)約好的專家。從掛號(hào)到就診，前后只花了十多分鐘。

友誼醫(yī)院副院長韓小茜介紹，友誼醫(yī)院特意在門診樓8層開辟了“雙向轉(zhuǎn)診專區(qū)”。這里不但設(shè)有獨(dú)立診室，還可以進(jìn)行大部分的化驗(yàn)、檢查以及收費(fèi)。病人一旦來到專區(qū)，就不必再跑上跑下了。為縮短社區(qū)病人的就診時(shí)間，醫(yī)院將盡量安排轉(zhuǎn)診病人第二天就診，住院病人在5天內(nèi)能住進(jìn)大醫(yī)院。

“雙向轉(zhuǎn)診”得到了社會(huì)的積極響應(yīng)和熱烈評(píng)價(jià)。其具體流程是：轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，分診到全科診室或住院部。達(dá)到轉(zhuǎn)診要求的，如發(fā)現(xiàn)大病癥狀等，由醫(yī)務(wù)科審核同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)診，其中門診病人憑社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院急診、門診或輔檢科檢查，醫(yī)院的檢查結(jié)果返回社區(qū)；住院病人憑社區(qū)開具的轉(zhuǎn)診單和入院單轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，進(jìn)行住院治療。

治愈的病人直接出院，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行管理；有康復(fù)需要的病人則憑上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)回單轉(zhuǎn)回社區(qū)，進(jìn)行康復(fù)治療。

某衛(wèi)生局醫(yī)政科科長尹先生解讀道：“雙向轉(zhuǎn)診”，就是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將因設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)有限無力醫(yī)治的病人，及時(shí)轉(zhuǎn)入縣、區(qū)一級(jí)或市一級(jí)醫(yī)院，為上轉(zhuǎn)診；上轉(zhuǎn)病人術(shù)后病情穩(wěn)定后，上級(jí)醫(yī)院及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，為下轉(zhuǎn)診。上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患者，可在接診醫(yī)院享受免收掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)，減免住院床位費(fèi)15%、化驗(yàn)檢查費(fèi)10%、治療費(fèi)5%，優(yōu)先就診等“兩免四減一優(yōu)先”待遇。同時(shí)，接收下轉(zhuǎn)病人的各接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不允許作不必要的重復(fù)檢查。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，設(shè)立專線電話，24小時(shí)服務(wù)。

代表醫(yī)療新方向

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院簽訂協(xié)議之后，如果病人需要，只憑社區(qū)醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診單就可以直接到大醫(yī)院就診。對(duì)于那些曾經(jīng)凌晨四五點(diǎn)鐘就去醫(yī)院排隊(duì)掛號(hào)的人來說，這無疑是一個(gè)好消息。

據(jù)北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任王建輝介紹，目前管理中心已經(jīng)和十幾家醫(yī)院簽定了協(xié)議。在雙向轉(zhuǎn)診方面做得較好的是東直門醫(yī)院。為了更好地處理和東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的“轉(zhuǎn)診”，這家三甲綜合醫(yī)院專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科。目前，東直門醫(yī)院和合作的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了化驗(yàn)單直通，服務(wù)站的化驗(yàn)單在東直門醫(yī)院有效。如果急診病人轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生電話通知即可。

雙向轉(zhuǎn)診勾勒出的前景是美妙的。國外大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)生能根據(jù)每名居民的實(shí)際情況找到更合適的地方和醫(yī)生。目前國內(nèi)的現(xiàn)狀距離這種理想狀態(tài)還有很長一段路。王建輝承認(rèn)，雖然已經(jīng)和十幾家大醫(yī)院簽了協(xié)議，但雙向轉(zhuǎn)診的工作還處于起步期，特別是下轉(zhuǎn)診――如何讓綜合醫(yī)院自愿把處于康復(fù)治療期的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院也是個(gè)問題。

記者就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)采訪了中國科學(xué)院研究生院博士、青海大學(xué)附屬醫(yī)院急救外科主任王曉臨?！吧鐓^(qū)醫(yī)療體系建設(shè)是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之一，其目的是使那些正處于亞健康狀態(tài)的人盡快地脫離亞健康狀態(tài)，使那些現(xiàn)在患有某些疾病的人盡早盡快地康復(fù)或最大限度地減輕由于疾病所造成的痛苦，特別是為那些慢性疾病患者、年老體弱及殘疾病人服務(wù)?！蓖鯐耘R說。

社區(qū)醫(yī)院問題多

記者親眼目擊，同樣是社區(qū)醫(yī)院，在北京天橋醫(yī)院，一個(gè)普通的檢查，就有幾十個(gè)檢查與護(hù)理，而一次普通的看病，就收3000多元。而當(dāng)事人質(zhì)問的時(shí)候，醫(yī)生說：“我開單據(jù)的時(shí)候，你也沒有異議啊！這些檢查你都是自愿……”正遇一個(gè)病人對(duì)醫(yī)生進(jìn)行投訴，這個(gè)病人的母親也是醫(yī)生，對(duì)許多不必要的檢查提出異議的時(shí)候，這個(gè)醫(yī)生才說，這些檢查也是為病人好……這樣的社區(qū)醫(yī)院，又怎么讓消費(fèi)者放心？

在采訪中發(fā)現(xiàn)，不少市民認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療的就診環(huán)境不理想：硬件匱乏、設(shè)備陳舊，尤其是在一些偏離中心城區(qū)的衛(wèi)生中心，心電圖、B超等基本醫(yī)療設(shè)備都比較落后。

讓很多上班族感到不便的是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開診時(shí)間。“他們的開診時(shí)間是上午8∶00～12∶00，下午2∶30～5∶30，有時(shí)我們下班想看個(gè)感冒，或者晚上腹瀉想拿點(diǎn)藥，都會(huì)吃‘閉門羹’。”在CBD上班的白領(lǐng)張瑋莉小姐說。

“現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站供應(yīng)的藥品還是太少，我現(xiàn)在用的一種降壓藥是80毫克的，但是這次社區(qū)用藥目錄上沒有這種藥，所以我只能到大醫(yī)院去開藥。如果以后我們慢性病人都須在社區(qū)看病，那我希望社區(qū)的藥品目錄進(jìn)一步擴(kuò)大，藥品的供應(yīng)也要跟得上?！被加懈哐獕旱膹埓鬆斠埠苌偃ド鐓^(qū)醫(yī)院就診。

2006年，衛(wèi)生局促成了市內(nèi)8家大醫(yī)院與18家社區(qū)衛(wèi)生中心結(jié)成“對(duì)子”，進(jìn)行“對(duì)口幫扶”。大醫(yī)院不僅定期派出專家到社區(qū)衛(wèi)生中心坐診、指導(dǎo)、帶教，還為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供到大醫(yī)院進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。這18家社區(qū)衛(wèi)生中心解決不了的問題，病人可以由社區(qū)衛(wèi)生中心介紹到對(duì)口的大醫(yī)院治療，有些大醫(yī)院還專門為這類病人開辟“綠色通道”。而對(duì)從大醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療的病人，大醫(yī)院還有專家定期查房，跟進(jìn)病人的病情。一年下來，其中一些結(jié)對(duì)單位已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“雙向轉(zhuǎn)診”的模式。為此，衛(wèi)生局今年計(jì)劃推廣這種合作辦法，爭取每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心都能與一家大醫(yī)院結(jié)成對(duì)口幫扶的對(duì)子。

利益分配是關(guān)鍵

“我們最擔(dān)心的是上轉(zhuǎn)的病人轉(zhuǎn)不回來?！北本┠成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生說。北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖稱，市衛(wèi)生局仔細(xì)考慮過下轉(zhuǎn)的問題，此次雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)的原則有6條：急性期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征的病例；需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例；診斷明確且需要長期治療的慢性病病例；老年護(hù)理病例；一般常見病、多發(fā)病病例；由上級(jí)支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人等。支援醫(yī)院還要設(shè)立專職機(jī)構(gòu)或指定相應(yīng)部門，專門負(fù)責(zé)接待社區(qū)上轉(zhuǎn)和聯(lián)系下轉(zhuǎn)病人，并制訂具體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案，針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病，在相應(yīng)科室按一定比例動(dòng)態(tài)預(yù)留用于接收上轉(zhuǎn)住院病人的專用病床。

“經(jīng)過我們?cè)\斷后，如果發(fā)現(xiàn)患者的病情不是我們服務(wù)站力所能及的，就將患者轉(zhuǎn)入醫(yī)院，可醫(yī)院卻沒有將輕病患者轉(zhuǎn)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人李先生表示。據(jù)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長徐先生介紹，今年以來，從他們服務(wù)站轉(zhuǎn)入醫(yī)院的病人有20余個(gè)，可轉(zhuǎn)回來的只有4個(gè)，而去年沒有一個(gè)轉(zhuǎn)回來。

“這涉及到利益問題，醫(yī)院當(dāng)然是來者不拒，而服務(wù)站向醫(yī)院轉(zhuǎn)大病病人也是出于無奈?！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人表示。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，掛號(hào)費(fèi)、門診費(fèi)等占某些醫(yī)院利潤的45%左右，醫(yī)院自然不愿將這部分利潤拱手送人，針對(duì)大病社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院，而小病醫(yī)院不轉(zhuǎn)社區(qū)現(xiàn)象的存在，主要還是運(yùn)行機(jī)制問題。

某大醫(yī)院一位不愿透露姓名的干部一針見血指出：“現(xiàn)在醫(yī)院之間競爭何等激烈，公立醫(yī)院又不是全額財(cái)政撥款單位，醫(yī)護(hù)人員的一切獎(jiǎng)金福利都靠自己找。病人資源對(duì)各大小醫(yī)院來說，無疑就是財(cái)富的象征，誰愿主動(dòng)打破利益格局，把到口的肥肉分出一部分來‘扶貧’基層醫(yī)院？”

“建立暢通的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，首要解決的是利益分配的問題?！睎|城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心副主任王建輝認(rèn)為。

具體細(xì)則亟待完善

北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖說：“現(xiàn)在很多人關(guān)心雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)心這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)什么時(shí)候出臺(tái)，實(shí)際上轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)包括很多方面，例如病情、年齡、家庭條件、醫(yī)保等十分復(fù)雜，所以出臺(tái)雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)意見更符合實(shí)際?！?/p>

據(jù)介紹，現(xiàn)在已有的社區(qū)病人上轉(zhuǎn)條件包括幾個(gè)方面：不能確診的疑難復(fù)雜病例；重大傷亡事件中處置能力受限的病例；有手術(shù)指征的危重病人；因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能診斷、治療的病例；由上級(jí)支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）共同商定的其他轉(zhuǎn)診病人。

事實(shí)上，“雙向轉(zhuǎn)診”的瓶頸恰恰主要存在于后幾個(gè)環(huán)節(jié)。

其一，由于社保的區(qū)域性非常強(qiáng)，有些參加社保的病人住院后，如要轉(zhuǎn)診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很可能要自費(fèi)。

其二，許多醫(yī)院只能做到“參考”原有化驗(yàn)單，相當(dāng)部分患者轉(zhuǎn)診后仍需要重新檢查。最關(guān)鍵的是，由于社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間很少“親兄弟明算賬”，存在病源不足和資金緊缺等諸多實(shí)際問題的社區(qū)醫(yī)院，就不可能主動(dòng)地將病人轉(zhuǎn)向大醫(yī)院；而在許多病床并沒有飽和的大醫(yī)院中，一些本該轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院康復(fù)的病人又不會(huì)輕易被分流出去。

另外，患者在大醫(yī)院住院進(jìn)入康復(fù)期后如需轉(zhuǎn)入社區(qū)繼續(xù)康復(fù)治療，可能還面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)能否報(bào)銷的問題。

一位醫(yī)療界人士對(duì)記者說，目前國內(nèi)開展雙向轉(zhuǎn)診的城市普遍面臨著“叫好不叫座”的問題。這是因?yàn)椋覈鞘欣锏亩鄶?shù)病人沒有經(jīng)過社區(qū)，而是直接去大醫(yī)院就診，因而也就不存在需要轉(zhuǎn)診的問題。在一些雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制非常成熟和發(fā)達(dá)的西方國家，如加拿大、英國、澳大利亞等，大醫(yī)院根本不設(shè)門診，只設(shè)病房，病人都是通過轉(zhuǎn)診。英國超過90%以上的居民由社區(qū)全科醫(yī)生提供24小時(shí)預(yù)防、診斷和初步治療保健服務(wù)，除急診外，一般?？浦委熅柰ㄟ^全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

由于剛剛開始，醫(yī)院、社區(qū)和患者對(duì)其都有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過程，具體的實(shí)踐也需要在很多細(xì)節(jié)上有周密的安排。這些都需要各方積極努力，讓這個(gè)綠色通道真正通暢起來。

“雙向轉(zhuǎn)診”會(huì)不會(huì)變成對(duì)患者的“雙向亂宰”？

市場經(jīng)濟(jì)改變了社會(huì)，也改變了人心，以追求經(jīng)濟(jì)利益為最高目標(biāo)的社會(huì)價(jià)值觀，幾乎徹底顛覆了“懸壺濟(jì)世”和“救死扶傷”的千古醫(yī)訓(xùn)，“看錢治病”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了醫(yī)院“亂宰患者”的生存選擇。

“雙向轉(zhuǎn)診”這種符合現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療措施能否一路走好，的確應(yīng)該引起人們的警惕。毫不夸張地說，如今的醫(yī)療體制本身的“免疫系統(tǒng)”的確存在嚴(yán)重問題。

美好的“雙向轉(zhuǎn)診”會(huì)不會(huì)變成對(duì)患者“雙向亂宰”？會(huì)不會(huì)變成對(duì)患者“雙向欺騙”“雙向推諉”？收取“雙向紅包”？在“雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部會(huì)不會(huì)出現(xiàn)“雙向腐敗”……長期以來，基于醫(yī)療的專業(yè)名義，再加我國醫(yī)療資源存在緊缺和不公，醫(yī)患關(guān)系一直處于嚴(yán)重不對(duì)等的狀態(tài)，患者就像刀俎上的魚肉，醫(yī)生說什么就是什么，要開什么藥就開什么藥，絲毫容不得患者的半點(diǎn)質(zhì)疑聲。