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【關(guān)鍵詞】 經(jīng)絡(luò)；穴位；結(jié)構(gòu)；針刺；基本機理

《素問·異法方宜論》篇首論針刺工具——九針：“南方者，……其病攣痹，其治宜微針。故九針者亦從南方來?！保?］這段論述點明“微針”因治療“攣痹”的需要而產(chǎn)生，而且其治療病位相對狹細(xì)，在肌肉之間；但相對于祝由所治之病的無形，其治又為有形之病。從中可得出針刺治療方法在產(chǎn)生之初含有一種“縫隙”思想。

1 經(jīng)絡(luò)初始和穴位初始

1.1 經(jīng)絡(luò)初始 《難經(jīng)·二十五難》曰：有十二經(jīng)，五臟六腑十一耳，其一經(jīng)者，何等經(jīng)也？然：一經(jīng)者，手少陰與心主別脈也。心主與三焦為表里，俱有名而無形，故言經(jīng)有十二也。［2］

十二經(jīng)來源的初始物質(zhì)基礎(chǔ)是體內(nèi)較大的血管，要表述的功能也是血液的物質(zhì)、能量輸布功能。《素問·三部九候論篇》所指的“九候皆有脈動”就是證明：是說除了手足太陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)以外的九經(jīng)都有脈動，脈動是動脈的特征；因人體內(nèi)可以流動的物質(zhì)是氣和血，所以擔(dān)當(dāng)溝通表里、運送人體可流動物質(zhì)的十二經(jīng)也理所當(dāng)然地表述氣血的布輸功能。關(guān)于各經(jīng)氣和血的狀態(tài)，《素問·血氣形態(tài)篇》給出清晰描述：“夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陽常多氣少血。此天之常數(shù)［3］”。這段論述表明十二經(jīng)是表述氣血運行通道的一個工具。臟腑居于內(nèi)，十二經(jīng)將臟腑氣血向外輸布，體表皮膚是氣血輸布的終端，經(jīng)之終端必定細(xì)小，所以絡(luò)脈應(yīng)“細(xì)小”表述之需而產(chǎn)生?！端貑枴てげ空撈罚骸瓣柮髦?，名曰害蜚，上下同法。視其部中有浮絡(luò)者，皆陽明浮絡(luò)也。其色多青則痛；多黑則痹；黃赤則熱；多白則寒。五色皆見，則寒熱也。絡(luò)盛則入客于經(jīng)，陽主外，陰主內(nèi)?！保?］這段文字是描述陽明經(jīng)皮部的病變癥狀，并以絡(luò)脈的五色變化論病性，可有顏色變化的絡(luò)脈就是淺表的小血管，因為只有淺表血管中血液的質(zhì)和量的變化才能產(chǎn)生五色改變，可見絡(luò)脈初始內(nèi)容主要指小血管。

1.2 穴位初始 《內(nèi)經(jīng)》中穴位正宗來源有兩個：一是氣穴和氣府，另一個骨空?！鹅`樞·氣穴論》、《靈樞·氣府論》、《靈樞·骨空論》三篇文章是穴位的專論；氣穴是從臟腑的精氣從里向外布散的角度論證穴位的，氣穴是臟腑精氣布散于體表的易達(dá)間隙；氣府是從精氣流通的角度論證穴位的，強調(diào)穴位是氣的流通匯聚之點，用氣穴和氣府為篇名分論穴位是彰顯穴位功能的多樣性。《內(nèi)經(jīng)》中岐伯對“溪、谷”的定義比較清晰地點明了穴位的解剖定位所在；“肉之大會為谷，肉之小會為溪，肉分之間，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣。”［3］就是說溪穴、谷穴在肌肉相銜接處的空隙中，這也就是一般穴位的解剖定位?！叭夥种g，溪谷之會，以行榮衛(wèi)，以會大氣”這句話對穴位之內(nèi)和穴位之間運行之物進(jìn)行了界定：是氣，即不是血。所以說“以行榮衛(wèi)”，就是說相對于經(jīng)絡(luò)的以論血為主，穴位以論氣為主。但血氣不分家，氣不是脫離血而單獨存在的，穴位及穴位之間的流通也有血的存在，為了照顧這兩點，就用“以行榮衛(wèi)”論述，榮衛(wèi)即血也，不說血，而用榮衛(wèi)，突出穴位所論內(nèi)容主要在氣。同時，因榮行脈內(nèi)，衛(wèi)行脈外，用“以行榮衛(wèi)”更突出了穴位之間的連通空間是脈內(nèi)和脈外的兩種空間。

骨空也是穴位主要來源之一，因為人體很多穴位都位于關(guān)節(jié)間隙之中，如督脈之穴。“肉之分”、“骨空”、“肉分之間”強烈地突出了穴位和穴位之間連接空間的縫隙性，穴位中另一種穴位是阿是穴，不具備中醫(yī)穴位產(chǎn)生初始時的解剖特異性，它的意義只有在臨床治療時才得以體現(xiàn)，并完全可以用經(jīng)典穴位的生理和病理內(nèi)涵將其納入其中。

2 經(jīng)絡(luò)和穴位走向統(tǒng)一

《靈樞經(jīng)》開篇兩章《靈樞·九針十二原第一》和《靈樞·本輸?shù)诙穼⑹?jīng)及任督二脈和穴位基本統(tǒng)一起來；《靈樞·經(jīng)脈第十》詳細(xì)描述了十二經(jīng)、十五別絡(luò)的循環(huán)路徑及其病變表現(xiàn)和相應(yīng)病機；《靈樞·經(jīng)別十一》詳細(xì)描述了十二經(jīng)別的循環(huán)路徑；《靈樞·經(jīng)筋第十三》詳細(xì)描述了經(jīng)筋的循行路徑及病變表現(xiàn)。經(jīng)和穴統(tǒng)一使經(jīng)絡(luò)學(xué)說初具根基，使經(jīng)之論血和穴之論氣相統(tǒng)一；十二經(jīng)別和十五別絡(luò)的加入強化了經(jīng)絡(luò)學(xué)說產(chǎn)生之初即肩負(fù)的表述氣血溝通、輸布功能的角色，使人體各組織器官是一個有機整體的實質(zhì)和理論得到進(jìn)一步體現(xiàn)；十二經(jīng)筋的提出，則重在強調(diào)“筋”的功能，因為除了骨骼、肌肉外，與運動有關(guān)的肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等組織的生理功能是被歸氣化之中，其組織形態(tài)被歸入筋的范圍，十二經(jīng)筋的加入，使經(jīng)絡(luò)功能表述更全面。穴位正宗來源有二個：一是肉之會；二是骨空。人體前正中線是最大肉之會，人體后正中線是最多骨空所在，若不將人體前后正中線用經(jīng)脈串起來納入經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，經(jīng)、穴統(tǒng)一就名不符實。而且兩處穴位不能用三陰三陽經(jīng)中任一經(jīng)來串連，因為三陰三陽經(jīng)在人體循行路線要體現(xiàn)人體的對稱性和陰陽表里的層次性，一旦用其中一經(jīng)去串連人體前后正中線的穴位，經(jīng)脈循行就失去了章法，所以任督二脈應(yīng)需而生，這就是有專著《十四經(jīng)發(fā)揮》的原故，因十二經(jīng)加上任督二脈是將穴位和經(jīng)脈串起來，是使經(jīng)穴統(tǒng)一的主體，其它六條奇經(jīng)則是十四經(jīng)功能的再綜合和再抽象。

3 從現(xiàn)代病理生理學(xué)角度闡釋針刺治療基本機理

人體總的免疫態(tài)勢是祛除異物、自潔機體，在物質(zhì)、能量、時空三個維度上趨向自穩(wěn)的“陰平陽秘”健康狀態(tài)。針刺治療正是利用人體這種自體免疫態(tài)勢，以針作為工具和信息介導(dǎo)，因勢利導(dǎo)、扶正祛邪以治愈疾病。

3.1 “治血”機理 當(dāng)致病原（邪氣）從體表侵入絡(luò)脈時，人體的免疫細(xì)胞通過趨化作用向病灶匯集，力圖將其攔截、限制、殺死、祛除，這就形成了一種正氣祛邪外出之勢。針一旦刺在邪氣聚集的“結(jié)上”或血盛之處，聚邪之血則應(yīng)勢而出，邪去正復(fù)則病愈。

3.2 “治氣”機理 針刺穴位是否到位是以是否“得氣”為衡量標(biāo)準(zhǔn)，得氣即酸、麻、脹、痛等被刺者的主觀感覺，或者刺針者手下緊澀等感覺，這是由神經(jīng)系統(tǒng)感知的；只是由于中醫(yī)的理論表述中沒有神經(jīng)系統(tǒng)，其形態(tài)歸入髓和筋的范疇，其功能被歸入氣化（還有神）范疇，所以針刺感被稱為得氣。針體進(jìn)入穴位后，至少從兩個維度向人體傳遞信息，一是物質(zhì)維，如果針刺時針體觸及神經(jīng)或其末梢感覺結(jié)構(gòu)，患者就會有酸、麻、脹、痛的感覺，如果針刺時針體沒有碰到神經(jīng)或其末梢的感覺結(jié)構(gòu)，非感覺組織會因原始的應(yīng)激反應(yīng)而緊張，吸緊針體，使行于其中的針體有被魚咬的感覺；另一個是空間維，因為相對于人體自身組織，針體是異物，針體進(jìn)入體內(nèi)之后，人體將會正確地探知這一導(dǎo)入物信息；針體進(jìn)入人體后，將會導(dǎo)致局部組織空間關(guān)系的微小變化，這一變化也會被人體探知。不同的行針方法（進(jìn)針、運針、出針方法）在物質(zhì)維和空間維上向人體傳遞了不同信息變化，人體就會根據(jù)這些信息變化做出相應(yīng)的反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)和去應(yīng)激反應(yīng)），這樣針刺就達(dá)到了治療目的。燒山火和透天涼兩種典型的針刺方法就是針刺“治氣”機理的古老描述：“方夫治病，其法有八：一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進(jìn)三退，慢提緊按，熱至緊閉插針，除寒之有準(zhǔn)。二曰透天涼，治肌熱骨蒸，先深后淺，用六陰而三出三入，緊提慢按，寒至，徐徐舉針，退熱可憑?！保?］。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)是在中醫(yī)因病設(shè)法治療思想指導(dǎo)下，因臨床治療“縫隙處”疾病的需要，逐步發(fā)展綜合而成的空隙空間系統(tǒng)，象其它中醫(yī)重要概念一樣，經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)是一種表述空隙空間的綜合。

針刺治療是借助經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)的相關(guān)功能取效，而經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)的相關(guān)功能是人體所有縫隙和調(diào)節(jié)功能的綜合，所以經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)的“實質(zhì)”和功能不是一一對應(yīng)關(guān)系，對經(jīng)絡(luò)穴位系統(tǒng)的相關(guān)功能的研究應(yīng)該是未來的研究重點，會有很多重要發(fā)現(xiàn)；到目前為止，所有關(guān)于“經(jīng)絡(luò)實質(zhì)的發(fā)現(xiàn)”，如各種傳導(dǎo)現(xiàn)象，其實都屬于經(jīng)絡(luò)和穴位的功能范圍。經(jīng)絡(luò)、穴位、針刺機理是三個既相互聯(lián)系，又相互獨立的概念和表述，只有認(rèn)識了這個事實，才正真理解經(jīng)絡(luò)和正確指導(dǎo)其進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

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［2］秦越人.難經(jīng)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:89.

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急診醫(yī)學(xué)是臨床危重急癥診治的第一環(huán)節(jié)，強調(diào)第一時間的診斷正確率與搶救成功率。對于各種急危重癥的快速診斷，有效搶救直接決定著患者的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，這就要求急診醫(yī)學(xué)科醫(yī)生具備特定的臨床思維方式、知識體系和臨床技能，從而在最短時間內(nèi)利用各種臨床信息得出結(jié)論并正確處置。醫(yī)生的組織管理能力，與各級醫(yī)院間、院內(nèi)各科室間、家屬之間的協(xié)調(diào)合作能力的培養(yǎng)也是必須的。

目前國內(nèi)急診從業(yè)人員普遍存在診斷思維窄、處置反應(yīng)慢、動手能力差等問題，現(xiàn)有的教學(xué)模式無法滿足其需求。急診醫(yī)學(xué)迫切需要改革：急需構(gòu)建與拓展與其發(fā)展匹配的知識體系，探索與建立相應(yīng)的教學(xué)手段，鍛煉與提高更符合臨床實際的診斷與處置能力，從而達(dá)到培養(yǎng)實用型人才的目的。

為更好的促進(jìn)急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作、提高教學(xué)質(zhì)量，我們認(rèn)為建立急診醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)體系應(yīng)該要滿足以下要求：（1）拓展急診醫(yī)學(xué)思維，提高快速診斷的能力；（2）加強動手能力的培養(yǎng)；（3）使學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)的技巧，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)、自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣；（4）提高滿足急診從業(yè)需求的綜合人文素質(zhì)；（5）以醫(yī)學(xué)實踐為導(dǎo)向，培養(yǎng)能獨當(dāng)一面的實用性急救人才。

因此需要對目前急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)體系進(jìn)行改革，整合課程，改變教學(xué)方式和考核模式。

1 交叉學(xué)科知識點的整合

通過橫向和縱向整合，使知識點涵蓋相關(guān)交叉學(xué)科，拓展臨床思維急診醫(yī)學(xué)涉及到內(nèi)外婦兒等多個科室，病種涉及到呼吸、循環(huán)、消化、血液、內(nèi)分泌、等多個系統(tǒng)，疾病發(fā)生發(fā)展時心、肝、肺、腎等多個器官可同時受到累及，表現(xiàn)出發(fā)熱、腹痛、胸痛、嘔血、抽搐、昏迷、休克等多種癥狀，加上對急救工作“快捷、有效、安全”的要求，需要急診醫(yī)生具備全面的臨床各科診療理論、知識和技術(shù)。因此建議對急救醫(yī)學(xué)的授課課程應(yīng)采取以系統(tǒng)為模塊，以癥狀為中心的課程整合改革。

1.1 縱向整合――以系統(tǒng)為模塊，建立涉及多學(xué)科的急診醫(yī)學(xué)課程體系:以“系統(tǒng)為模塊”是指按人體器官系統(tǒng)進(jìn)行整合。每一個器官系統(tǒng)的教學(xué)都是從宏觀到微觀,從形態(tài)到功能,從正常到異常,從疾病到藥物治療,將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容與臨床各種常見急診的內(nèi)容融會貫通,在急診醫(yī)學(xué)臨床課程的基礎(chǔ)上整合了相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容,這樣就形成一個完整而有機的急診醫(yī)學(xué)課程體系，有利于學(xué)生對急救醫(yī)學(xué)知識全面系統(tǒng)的掌握,并使其對疾病有了全面和深刻的理解,同時也符合人們認(rèn)識疾病和學(xué)習(xí)的規(guī)律,使得急救醫(yī)學(xué)這門新興的學(xué)科成為一種真正意義上的跨學(xué)科課程[1]。將急救醫(yī)學(xué)的課程按照器官系統(tǒng)整合為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運動系統(tǒng)急診等多個模塊,在每個模塊中除講述每種具體疾病的診斷治療外，簡明扼要地加人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué) 的相關(guān)內(nèi)容,并進(jìn)行有機動態(tài)的融合,這就是所謂的縱向整合，重點在于對疾病的全方位的理解。

1.2 橫向整合――以癥狀為主線，培養(yǎng)急診特色的臨床思維:打破原來教學(xué)過程中“內(nèi)、外、婦、兒”的傳統(tǒng)分科，以發(fā)熱、心悸、呼吸困難、疼痛、出血、抽搐、昏迷、休克等常見急診癥狀為主線，對課程進(jìn)行整合，強調(diào)疾病診斷程序的邏輯思維訓(xùn)練，以培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中的快速準(zhǔn)確診斷和處理疾病的能力。在以癥狀為主線的課程整合教學(xué)中聯(lián)合運用基于問題的（Problem Based Learning，PBL）教學(xué)法和循證醫(yī)學(xué)（ Evidence Based Medicine，EBM）教學(xué)模式有助于學(xué)生診斷思維的訓(xùn)練[2]。

2 教學(xué)方式的整合

目前國內(nèi)對急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式大多還停留在大班授課的階段，部分大專院校有開展零星的PBL教學(xué)及臨床見習(xí)，但受急診醫(yī)學(xué)本身特點的影響，學(xué)生動手機會少實踐技能差，鑒于此建議可進(jìn)行了以下的嘗試：（1）以癥狀為主線，根據(jù)急診醫(yī)學(xué)特點，構(gòu)建PBL教案庫；（2） 在授課方式上，使用經(jīng)典案例，進(jìn)行情景教學(xué)，模擬臨床場景，不斷訓(xùn)練和強化學(xué)生快速病史采集、重點體格檢查的能力；（3）引入標(biāo)準(zhǔn)化病人[3]，對學(xué)生進(jìn)行實戰(zhàn)演練，并同時提高學(xué)生的交流與協(xié)調(diào)能力；（4）利用電子模型人（如高級心肺復(fù)蘇模型人、氣管插管模型人等），鍛煉各種應(yīng)急狀態(tài)下的動手能力，提高搶救的正確性及有效率。

比如在講述腹痛這一章節(jié)的時候，可以先進(jìn)行PBL教學(xué)。在PBL教學(xué)的過程中，設(shè)定一個老年的女性患者，突發(fā)急性上腹痛的病例。然后一步步引導(dǎo)學(xué)生思維發(fā)散，讓其了解腹痛的疾病可能是腹部臟器炎癥、穿孔、梗阻等原因?qū)е?，腹腔外疾病也可以引發(fā)腹痛。并在授課過程中，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，模擬臨床接診狀態(tài)，訓(xùn)練學(xué)生的思維能力的同時，也加強對病史采集的訓(xùn)練。然后設(shè)置相關(guān)問題，讓學(xué)生利用EBM方法搜尋目前最合適的治療手段，并進(jìn)行討論。然后再進(jìn)行理論授課，將PBL教學(xué)過程中呈現(xiàn)的問題，以及腹痛的相關(guān)常見疾病按病理病生發(fā)病機制治療手段等進(jìn)行講授。最后在網(wǎng)絡(luò)上留下一個新的病例分析，讓學(xué)生自行查詢相關(guān)資料，明確診斷及治療方式，以獨立報告或者小組討論的形式上交，作為平時得分。

3 考核方式的整合

傳統(tǒng)的學(xué)科為基礎(chǔ)的課程模式中, 教師專注于該學(xué)科知識體系的完整性, 而以“結(jié)果為導(dǎo)向”的課程計劃（ Outcomebased curriculum） 不僅是知識的傳授, 而是要緊扣畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的培養(yǎng)目標(biāo)來進(jìn)行[4]。建議①在筆試中增加涉及基礎(chǔ)和臨床多學(xué)科的多選題、以病例為基礎(chǔ)的分析題，培養(yǎng)臨床思維；②增加非考試考核：如自行選定學(xué)習(xí)內(nèi)容，獨立完成論文；通過文檔、音像和多媒體自學(xué)，按時完成規(guī)定作業(yè)和實習(xí)獲得學(xué)分；③增加能力測評：以小組形式進(jìn)行合作和互助完成制定學(xué)習(xí)目標(biāo)；利用小組討論表現(xiàn)獲得學(xué)分；根據(jù)網(wǎng)絡(luò)留言、評論給以不同程度學(xué)分獎勵等；④利用網(wǎng)路平臺及信息技術(shù)提高學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力：利用QQ、微薄等網(wǎng)絡(luò)資源或構(gòu)建專業(yè)網(wǎng)絡(luò)平臺，定期教學(xué)計劃、教輔資料、講義或相關(guān)文獻(xiàn)，組織網(wǎng)絡(luò)討論，促使學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

具有實踐性的急診醫(yī)學(xué)人才，其特點為具備多學(xué)科交叉的臨床思維，現(xiàn)場的快速反應(yīng)，正確的診斷能力，恰當(dāng)?shù)奶幹檬侄我约傲己玫臏贤芰Φ膹?fù)合型人才。我們希望通過整合教學(xué)模式、考核模式，利用網(wǎng)絡(luò)等新興教學(xué)手段使學(xué)生形成批判性思維與創(chuàng)造性思維，以提高 實踐技能為導(dǎo)向，著重與實際相結(jié)合，增強邊采集、邊診斷、邊治療的能力，提高第一時間診斷及處置的正確率。并使學(xué)生學(xué)會學(xué)習(xí)，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。近年來，我科在進(jìn)行急診醫(yī)學(xué)改革尤其是整合教學(xué)方面作了教案編撰、教學(xué)方法研究等大量的準(zhǔn)備工作，為急診醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的實施奠定了基礎(chǔ)。今后還需在實踐中進(jìn)一步探索和改進(jìn)，努力提高急診醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2] Savery JR. Overview of Problem based Learning: Definit ions and Distinct ions[J] . The Interdisciplinary Journal of Problem based Learning, 2006（1）: 9-20

篇3

為了適應(yīng)時代的發(fā)展要求，結(jié)合急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀，我們在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育觀念、教育體制基礎(chǔ)上，進(jìn)行變革和揚棄，用先進(jìn)的教育思想和教育觀念來指導(dǎo)新的教育實踐。在教育管理體制、運行機制、人才培養(yǎng)模式和學(xué)科建設(shè)等方面，進(jìn)行大膽探索和創(chuàng)新。①已正式招收急診醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生、碩士研究生，目標(biāo)是培養(yǎng)合格的急需的實用型急診醫(yī)學(xué)人才、高級人才;②成立了急診醫(yī)學(xué)教研室，聯(lián)系了全國有實力的多個醫(yī)院作為臨床培養(yǎng)基地，按照培養(yǎng)計劃、模式、標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一管理和考評;③于“120”聯(lián)合建立覆蓋范圍廣泛的急救網(wǎng)絡(luò)，開展院前急救;④在附屬醫(yī)院建立獨立的急救中心，包括內(nèi)外婦兒手術(shù)麻醉重癥監(jiān)護(hù)等，開展院內(nèi)急救、危重病醫(yī)學(xué)、毒物學(xué)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)療服務(wù)體系管理及急診醫(yī)學(xué)教學(xué)等;⑤建立綠色通道，大大提高急診危重病人搶救成功率，這樣，既擴大了醫(yī)院急診科的建設(shè)規(guī)模，建立了新的急診工作模式，規(guī)范了急診危重病的診療工作，適應(yīng)了時代及急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，又解決了以往急診教學(xué)零碎混亂、難以系統(tǒng)全面教學(xué)的難題，建成了適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的新的臨床教學(xué)體系。

2．加強基礎(chǔ)理論的復(fù)習(xí)，提高臨床教學(xué)效果

由于急診科涉及疾病種類多、要求高、專業(yè)性強、內(nèi)容多、課時相對少，且與生理、生化、藥理等基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系密切的特點，故在以往的教學(xué)中存在一種傾向，常認(rèn)為基礎(chǔ)課已講過，在臨床教學(xué)中僅是一帶而過，加之內(nèi)容較煩瑣、抽象，學(xué)生們聽過后如過眼煙云。實際上急診疾病的臨床表現(xiàn)與生理等基礎(chǔ)知識密切相關(guān)，若能熟練掌握，學(xué)習(xí)起來將會事半功倍，就能避免同學(xué)們對于臨床表現(xiàn)死記硬背，容易忘記，結(jié)合基礎(chǔ)知識，從生理、病理生理等方面理解，推理臨床表現(xiàn)的機理和疾病的診斷，避免了盲目，減少誤診、漏診率。改變了以往慣用灌輸式的教學(xué)方法，使用啟發(fā)性教學(xué)方法，使同學(xué)們在理解的基礎(chǔ)上記憶，知其然及其所以然。通過這種方式我們發(fā)現(xiàn)教學(xué)效果明顯提高，同學(xué)們既能對所學(xué)知識融會貫通，又能牢記重點，提高臨床診療水平。

3．重視三基三嚴(yán)的培養(yǎng)

臨床醫(yī)學(xué)是實踐醫(yī)學(xué)，只有通過日積月累的臨床實踐，才能形成一套科學(xué)/嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維方式，使已學(xué)過的理論知識得到充實和發(fā)揮。臨床醫(yī)生的成長，要經(jīng)過一個理論知識應(yīng)用于實踐，再從實踐中總結(jié)自己的經(jīng)驗進(jìn)一步指導(dǎo)實踐的過程。要求老師及同學(xué)重視三基(基本理論、基本操作、基本技能)、三嚴(yán)(嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng))的培養(yǎng)。要求同學(xué)們必須密切注意病人的變化，利用自己掌握的基本理論、基本操作、基本技能，以嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，對病人做出正確的診斷和治療，并且及時總結(jié)經(jīng)驗，形成一套正確的臨床思維方法，完善自己的理論－實踐循環(huán)過程。

4．深入病房，重視臨床實踐

我們要求急診醫(yī)學(xué)的實習(xí)同學(xué)一定要深入病房，親自管床，密切觀察病情的變化，解決實際問題。同時我們挑選責(zé)任心強基本功扎實的高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師帶教，把好帶教師資關(guān)。啟發(fā)學(xué)生如何用臨床思維方式來理解各種臨床現(xiàn)象，讓學(xué)生學(xué)會用橫向聯(lián)系的方式融會貫通理論知識。指導(dǎo)學(xué)生實際操作，這樣通過實際操作后，帶著問題結(jié)合臨床再去讀書，不僅理論知識得到了強化，更重要的是讓他們在實踐中不斷地提高觀察問題、分析問題和解決問題的能力。我們還經(jīng)常用提問的方式督促學(xué)生深入病房，促其勤奮學(xué)習(xí)，同時對大綱所要求的重點進(jìn)行強化，直到熟練掌握。

5．組織病例討論，選擇正確的臨床思維方向

各種疾病過程均有其一般的特點和規(guī)律，但臨床思維所把握的是千差萬別的具體表現(xiàn)形式。我們建立了住院醫(yī)師———主治醫(yī)師———主任醫(yī)師查房相結(jié)合的三級教學(xué)查房制度，定期進(jìn)行教學(xué)查房。通過教學(xué)查房，同學(xué)不僅認(rèn)識了疾病，而且學(xué)到了科學(xué)的思維方法，從而提高了分析問題和解決問題的能力。有目的地選擇一些臨床病例，讓學(xué)生參與討論，提出自己的觀點，然后帶教老師加以概括和總結(jié)，拓寬學(xué)生的思路，強化各科疾病之間的聯(lián)系，學(xué)會運用相關(guān)學(xué)科的知識，并融會貫通，進(jìn)行系統(tǒng)分析，在診斷思維中堅持如下原則:切不能是自己的判斷小于臨床資料，要注意反復(fù)檢查判斷診斷是否恰當(dāng)?shù)亟忉屓康呐R床資料。這樣常?？梢员苊膺z漏或忽視了超出自己知識結(jié)構(gòu)和臨床經(jīng)驗以外的東西，少犯片面性錯誤，提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

篇4

1急診基地住培存在的實際問題

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中指出急診醫(yī)學(xué)是一門新興的、多界面的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，它與臨床各學(xué)科既密切關(guān)聯(lián)，又有自身獨特的理論體系，屬特殊的臨床醫(yī)療范疇。急診科病種復(fù)雜，不同于其他內(nèi)科，更強調(diào)診療時效性，注重住院醫(yī)師處理實際問題的能力。近年來，隨著各種急診疾病指南陸續(xù)出臺，各種概念與理念的更新，新技術(shù)新療法的應(yīng)用，傳統(tǒng)的基于教材的教學(xué)方法顯然不能適應(yīng)新時代下急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。急診科是多個專業(yè)住培生的必須輪轉(zhuǎn)科室，各專業(yè)住培生知識背景不同，每個學(xué)生對疾病的理解也不同，如何快速高效的對疾病進(jìn)行規(guī)范化講授、同質(zhì)化培養(yǎng)住院醫(yī)師是擺在帶教教師面前的實際困難［2］。急診疾病診療指南的學(xué)習(xí)與實際應(yīng)用可很好的解決上述問題。

2臨床診療指南在急診醫(yī)學(xué)住培中的作用

隨著互聯(lián)網(wǎng)、新興媒體的發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識的獲取從傳統(tǒng)的教師講授課本及個人經(jīng)驗，到目前疫情期間的線上會議講座、醫(yī)學(xué)專業(yè)微信公眾號與App等多種方式。相比較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教材而言，臨床診療指南是獲取知識的新方式。急診科疾病多樣化，病情復(fù)雜危重，患者多合并基礎(chǔ)疾病，近年來國內(nèi)外出臺了多項急診疾病臨床診治指南與專家共識。以膿毒癥為例，探討診療指南在膿毒癥住培教學(xué)過程的應(yīng)用。膿毒癥為急診科最為常見的疾病之一，病死率高且預(yù)后差，是各專業(yè)住培生輪轉(zhuǎn)急診科必須掌握的疾病。2016年由拯救膿毒癥運動（SurvivingSepsisCampaign，SSC）組織提出Sepsis3．0定義［3］，同年了2016版膿毒癥管理指南［4］，2018年對2016版指南進(jìn)行了更新［5］。2021年SSC了最新的2021版膿毒癥管理指南［6］。2021年中華急診醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表文章《拯救膿毒癥運動：2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南》［7］。這是2021年的膿毒癥管理指南的解讀。上述中英文膿毒癥指南，相比大學(xué)課程急診醫(yī)學(xué)膿毒癥部分，更為系統(tǒng)全面，概念更為與時俱進(jìn)，診療更具實踐性與規(guī)范性，并且是最權(quán)威性與最先進(jìn)性。

3Sepsis3．0定義與管理指南在急診住培教學(xué)中的實施方案

3．1模塊化理論培訓(xùn)

Sepsis3．0定于與2021版管理指南內(nèi)容繁雜，篇幅長，通過1－2病人使住培生完全掌握并不現(xiàn)實。我們科室將其分解為多個模塊，如膿毒癥的概念與SOFA評分、膿毒癥的早期識別、初始復(fù)蘇、抗菌藥物使用與感染源控制、臟器功能支持等?？剖姨暨x高年資主治醫(yī)師以上人員通過早交班時間與每周固定小講課時間對膿毒癥進(jìn)行模塊化講述，并結(jié)合目前在院的膿毒癥患者進(jìn)行分析。

3．2查房過程中講解膿毒癥管理指南

篇5

臨床資料

40例均為住院患者，其中男24例，女16例。年齡23～74歲，平均59.2歲，＞60歲者32例。雙側(cè)胸腔積液24例，其中21例右側(cè)胸腔積液多于左側(cè)；單側(cè)胸腔積液16例，其中11例為右側(cè)，5例為左側(cè)。臨床癥狀均有不同程度的咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難。雙下肢浮腫伴少尿者28例，其中不能平臥15例。

胸片發(fā)現(xiàn)有左心室增大18例，全心增大15例。心電圖提示竇性心動過速21例，低電壓18例，心房纖顫12例，T波變化9例，房顫性早搏9例，ST段壓低6例。

40例中有16例因少量胸腔積液或應(yīng)用利尿劑后胸液明顯吸收而未抽取胸腔積液，其余24例抽取胸液共33次，其中胸液李凡它實驗陽性者15例，共24次。40例患者中有低蛋白血癥者19例。

本組入院前誤診為結(jié)核性胸膜炎15例，支氣管肺炎9例，胸腔積液性質(zhì)待查8例，8例入院前曾診斷為CHF合并胸腔積液，而入院后8例均又誤診為結(jié)核性胸膜炎。

討 論

胸腔積液的病因較多，胸腔積液出現(xiàn)多伴有基礎(chǔ)疾病，包括肺、胸膜、心血管、腎臟、肝臟及全身性疾病等，故仔細(xì)詢問病史和觀察患者癥狀，對于胸腔積液的正確診斷十分重要。CHF伴發(fā)胸腔積液臨床并非少見，胸腔積液部位有其特殊規(guī)律。本組40例，雙側(cè)胸腔積液24例（60%），其中21例以右側(cè)為多；右側(cè)胸腔積液11例（27.5%）；左側(cè)胸腔積液5例（12.5%），其中以右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液和右側(cè)胸腔積液共35例（87.5%）。由此可見，胸腔積液的確對心源性胸腔積液的鑒別診斷具有重要意義。本文提示CHF引起的胸腔積液以右側(cè)為主，而且往往以雙側(cè)者居多。其發(fā)病機制為胸腔毛細(xì)血管的靜水壓增高所致。

胸腔穿刺術(shù)既可用于診斷，又可作為一種治療手段，抽液以緩解胸腔積液引起的呼吸困難及加快胸水的吸收。胸水化驗檢查可明確胸水的性質(zhì)及病因診斷。本組有24例患者抽取胸液共33次，其中15例共24次胸液李凡它實驗陽性。心源性胸液雖然是漏出液，但有時胸液檢驗可表現(xiàn)為“滲出液”，其機制可能為慢性心力衰竭時胸液長期存在，經(jīng)常使用利尿劑后，胸液吸收使蛋白質(zhì)濃縮，因而胸液蛋白濃度增高。以上15例全部誤診，其中6例入院前已作出CHF合并胸腔積液的正確診斷，但發(fā)現(xiàn)胸液李凡它試驗陽性后，臨床醫(yī)生又否定了原先的診斷。值得注意的是，雖然胸液常規(guī)對滲出液和漏出液的鑒別診斷具有重要意義，但是根據(jù)胸液蛋白濃度來確定滲出液、漏出液可有部分被誤診，尤其在慢性心力衰竭的患者中。

篇6

1·1醫(yī)院規(guī)模

醫(yī)院床位數(shù)平均895張,日門診量平均2168人次,醫(yī)院工作人員平均1556人次。

1·2急診科情況

①急診日均162人次,年均6·4萬人次,其中內(nèi)科3·92萬人次/年,外科1·4萬人次/年。搶救年均1556人次。②77%急診科為獨立科室。③急診工作人員:37%有固定醫(yī)師,100%有固定護(hù)士,平均34·4人。④23%有院前急救,64%有救護(hù)車,平均6輛。⑤儀器設(shè)備及結(jié)構(gòu):100%有觀察床及搶救室,96·2%有EICU,有手術(shù)室者僅占5·8%,31%有實驗室。均配備有呼吸機、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、洗胃機、吸痰器,42%有B超,23%有血氣分析,19%有生化分析儀,9·6%有胃鏡。

1·3組織結(jié)構(gòu)模式

主張將院前急救———急診科———全院綜合ICU合為一體者占70%,認(rèn)為這種組織模式便于院前急救與院內(nèi)急救的統(tǒng)一,利于急危重癥患者一體化治療與觀察,又節(jié)省人力物力,可提高救治成功率,實現(xiàn)所謂生命綠色通道。

1·4急診醫(yī)教研工作

調(diào)查表明,占急診死亡前三位的疾病是:心腦血管疾病、創(chuàng)傷、呼吸系統(tǒng)疾病。因此急診科的醫(yī)療科研工作重點是危重病的急救、多發(fā)傷的救治、心肺腦復(fù)蘇、急性中毒救治和多臟器功能不全、休克的救治和研究。對急診醫(yī)師的培養(yǎng)要求專業(yè)化,應(yīng)先采用分級辦班或?qū)Ｐ薨嗟男问竭M(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),低年資醫(yī)師要進(jìn)行跨專業(yè)學(xué)科培養(yǎng),逐漸過渡到醫(yī)學(xué)院校建立急診醫(yī)學(xué)專業(yè),培養(yǎng)急診醫(yī)學(xué)本科生,有條件的單位要招收急診專業(yè)碩士生和博士生,主治醫(yī)師以上的高級醫(yī)師要送國外培養(yǎng)。

2急診醫(yī)學(xué)作為一個學(xué)科或?qū)I(yè)已逐漸被承認(rèn)

調(diào)查表明77%的醫(yī)院急診科為獨立科室,并配有ICU、觀察室、搶救室以及必要的設(shè)備,說明急診作為一個獨立學(xué)科或?qū)I(yè)逐漸為醫(yī)院接受,特別是開展醫(yī)院等級評審工作以來,衛(wèi)生部明確規(guī)定急診科作為一級臨床科室是醫(yī)院必備的組成部分,日益為人們所重視。

但是,根據(jù)急診科的模式尚不一致,根據(jù)傳統(tǒng)觀點急診科的模式分為三種,①依賴型:急診科只有專職主任、個別固定的醫(yī)師和護(hù)士,其工作主要依賴各?？漆t(yī)師完成。②支援型:有固定的醫(yī)師和護(hù)士,能完成大部分工作任務(wù),但還需各?？平?jīng)常性的支援。③自主型:急診科有獨立完成任務(wù)的能力,與各?？浦挥袝\和協(xié)作關(guān)系[1]。根據(jù)我們的調(diào)查目前急診科有固定醫(yī)師者僅占40%,而且大多是內(nèi)科醫(yī)師,如果按照上述分類原則,53所醫(yī)院的急診科僅有3個是完全獨立自主型的,其余多以支援型和依賴型為主。這表明急診醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展不僅還處于初級階段,且發(fā)展很不平衡。急診醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)不夠合理,設(shè)備配置不足,其原因可能與地域環(huán)境、服務(wù)對象、經(jīng)濟條件、醫(yī)學(xué)科技水平有關(guān),也與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決心有關(guān)。

3目前存在問題

由調(diào)查可以看到急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展在目前還存在許多不足和令人困惑之處,這主要表現(xiàn)在人員隊伍不整齊,急診科有固定醫(yī)師者僅有20家醫(yī)院占40%;院領(lǐng)導(dǎo)重視急診科的建設(shè)者僅占53%;急診科在醫(yī)院中的地位和待遇與同級科室相比,較低的竟占81%;受暴力或暴力威脅的幾乎為100%;職稱晉升困難者達(dá)90%以上。由此可以看出與同級臨床科室相比,急診醫(yī)護(hù)人員面臨著待遇差、工作強度大、易受暴力威脅和病人家屬辱罵,而又晉升困難,這些客觀及主觀的境遇不佳是阻礙急診科發(fā)展的一大困難。急診是醫(yī)院的窗口、是真正體現(xiàn)時間就是生命和治病救人的場所。方便病人,一切以病人為中心均在急診科得以體現(xiàn)。

因此要辦好急診首先就要解決這些問題,醫(yī)院管理部門要認(rèn)識到急診科醫(yī)務(wù)人員雖然與其它科室醫(yī)務(wù)人員一樣均在從事醫(yī)務(wù)工作,但急診科的工作具有其特殊性:①面對的病人危急重,家屬心情焦急都希望自己的親人能得到及早診治和最佳搶救,而醫(yī)務(wù)人員編制有限或技術(shù)優(yōu)劣不齊,常顧此失彼,易使病人家屬的情緒不能控制造成暴力或辱罵。②急診經(jīng)常會面對社會的一些不法之徒,如醉酒者、吸毒者、小偷、打架斗毆以及流氓地痞和犯罪分子,這些人無法無天,急診醫(yī)護(hù)人員首先易受到他們的無端攻擊。有些患者的不合理要求得不到滿足如:小病或無病曠工要開急診假條,指名開藥或要求等等而對醫(yī)護(hù)人員無理施暴。③急診醫(yī)學(xué)作為一個新興的專業(yè)不到20年,與傳統(tǒng)的大內(nèi)科或外科及各個亞科比較,人員未專業(yè)化,專業(yè)未標(biāo)準(zhǔn)化,病種包羅萬象,未形成自己救治范圍,難以定向研究,以致專業(yè)論文撰寫困難。而評審專家均為系統(tǒng)學(xué)科專家很少涉獵急診醫(yī)學(xué)專業(yè),因而專業(yè)不被評審專家理解而造成晉升困難。④從調(diào)查得知,醫(yī)院由于人力或物力的原因或由于認(rèn)識上的差異對急診科不夠重視,不把急診科放在與其它臨床科室同等位置上對待,結(jié)果往往是人員缺編或搶救儀器設(shè)備不齊全,以較少的人力和物力來承擔(dān)大量急診病人的救治工作,致使力不從心。

4急診科發(fā)展前景

盡管目前急診科發(fā)展存在許多問題和面臨諸多困惑,但廣大急診醫(yī)務(wù)工作者對急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展充滿信心。100%受調(diào)查者對急診醫(yī)學(xué)發(fā)展充滿信心,認(rèn)為這是一個有前途的新興學(xué)科,是反映醫(yī)院醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的窗口。因為:

①隨著人們生活水平提高,對健康保健的需求不但要求質(zhì)量高、服務(wù)好,更要求快捷有效的服務(wù)。

②隨著社區(qū)醫(yī)療制度逐漸完善,很多慢性病常見病多發(fā)病在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能得到有效診治,而危重病復(fù)雜疑難病必須送到大中醫(yī)院就診急診科是當(dāng)然的一線服務(wù)者。

③現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展使專業(yè)分化越來越細(xì),許多?？漆t(yī)生理論知識和臨床技能日益專一化,有的僅是某病的專家,而患者是一個整體,且隨著壽命延長,老年人常有多種慢性病同時存在,某種慢性病急性發(fā)作或在許多慢性病的基礎(chǔ)上又得了新的急性病,這時各個系統(tǒng)的疾病相互交叉發(fā)生在一個病體上,決非單一?？漆t(yī)生所能解決,這就需要有專門的醫(yī)生對病人的病理生理狀態(tài)進(jìn)行綜合評價、分析,以期對病人進(jìn)行有針對性的治療[2]。而這正是急診科醫(yī)生應(yīng)該并有能力完成的。

④交通事故傷和急性心腦血管病發(fā)病率升高,中毒自殺等事件亦呈漸增趨勢,以及地震水火災(zāi)建筑物倒塌飛機失事等意外災(zāi)害事故都是不可避免的需緊急救助的醫(yī)療重任。同時急診是平時和戰(zhàn)時均能應(yīng)用的學(xué)科,這些因素決定了急診醫(yī)學(xué)是一個前景燦爛的新興學(xué)科。

篇7

【關(guān)鍵詞】健康教育；護(hù)理指導(dǎo)；心血管介入；依從性

心血管介入治療是一種有創(chuàng)傷性的治療方法，術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，存在一定的危險性?；颊呓邮芙槿胫委煏r，往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理障礙[1]。而焦慮抑郁等情緒又會反射性的引起生理上的改變，中度以上的焦慮會使交感神經(jīng)興奮，使得心率加快，由于腎上腺素和去甲腎上腺素的分泌增加，使得血壓升高，心肌耗氧量增加[2]，可見這種情緒對于疾病的好轉(zhuǎn)和恢復(fù)造成不利影響。本文探討了在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再運用健康教育和心理指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)，是否能夠有效地減少患者的不良心理情緒的影響，提高患者診治的依從性。結(jié)果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年8月至2010年8月來我科就診進(jìn)行心血管介入性檢查的患者共90例，經(jīng)臨床檢查全部病例均有進(jìn)行介入性檢查的適應(yīng)癥，無嚴(yán)重禁忌癥。90例中男58例，女32例。年齡21～68歲，平均49歲。將90例患者按照隨機化的原則分成對照組和干預(yù)組，兩組各45例。對照組和干預(yù)組在年齡、性別、文化程度和病情嚴(yán)重程度上均衡可比。

1.2方法 對兩組患者進(jìn)行常規(guī)的內(nèi)科對癥支持治療，要求兩組患者在入院后即填寫Hamiton焦慮量表和我科自制問卷，以了解患者的焦慮情況和其對于接受治療和介入性檢查的依從性，和不愿接受治療的主客觀原因。然后針對收集得到資料為患者建立相應(yīng)的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)計劃，并應(yīng)用于干預(yù)組患者的治療，對照組只行常規(guī)內(nèi)科治療。具體的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)計劃包括：（1）舉辦心血管健康知識講座，并介紹介入性診治的方法和優(yōu)缺點和風(fēng)險，每周1-2次，每次1個小時；（2）在病房和科室內(nèi)外設(shè)立宣傳櫥窗，對心血管介入治療進(jìn)行介紹，組織患者及家屬共同觀看科普教學(xué)錄像，增加知曉率，減少焦慮情緒；（3）由主治醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)生和主管護(hù)士組成護(hù)理指導(dǎo)小組，定期對患者進(jìn)行訪視，解答患者及家屬的疑惑，觀察分析患者的思維和情緒變化，及時疏導(dǎo)、安慰、教育、鼓勵患者，承認(rèn)并愿意接受疾病事實和采取介入性治療的必要性。又主管護(hù)士定期為他們講解術(shù)前和術(shù)后護(hù)理的方法。

1.3統(tǒng)計分析 采用Spss18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示,采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示,進(jìn)行χ2檢驗。P < 0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義

2結(jié)果

2.1 兩組焦慮量表測試結(jié)果的比較干預(yù)組通過健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，焦慮程度較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

表1 焦慮量表測試結(jié)果比較

注：* P

2.2 兩組對介入性診治接受程度的比較 經(jīng)過相應(yīng)的健康教育和護(hù)理指導(dǎo)后，干預(yù)組對于心血管介入性治療的接受程度明顯高于對照組，依從性提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）

表2 兩組對介入性診治接受程度比較（例，%）

注：χ2=42.78，P < 0.01.

3討論

在對本組患者進(jìn)行問卷調(diào)查時，筆者發(fā)現(xiàn)，患者對于心血管介入診治的依從性低，主要有主觀和客觀兩個方面的原因。從主觀方面來講，通常是對于心血管系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度表示過分憂慮和擔(dān)心，過高地估計了疾病的危險性，絕大多數(shù)人對于介入性治療比較陌生，甚至完全沒有接觸過，因此會產(chǎn)生莫名的恐懼和擔(dān)憂?？陀^方面則主要受到經(jīng)濟條件的限制，不能支付昂貴的醫(yī)療費用，而選擇不接受介入治療。本次結(jié)果顯示，通過健康教育和護(hù)理指導(dǎo)可以明顯改善心血管介入診治的患者的心理狀態(tài)，有效緩解其焦慮、抑郁的心情，從而提高他們接受介入性治療的依從性。這與文獻(xiàn)報道結(jié)果相同[3-4]。說明恰當(dāng)?shù)慕】到逃梢允够颊邔ψ陨淼牟∏橛谐浞值牧私?，對于疾病風(fēng)險和并發(fā)癥有客觀科學(xué)的認(rèn)識，減少無端的恐懼心理。而醫(yī)生護(hù)士的有效護(hù)理指導(dǎo)，又能夠讓患者產(chǎn)生被尊重、被關(guān)心的認(rèn)同感，增加醫(yī)患之間的信任感，建立應(yīng)對疾病的積極的心態(tài)。這項舉措大大展現(xiàn)了以人為本，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇8

關(guān)鍵詞：食道癌；鋇餐造影；CT征象結(jié)合組織病理學(xué)；臨床診斷；診斷價值

本次研究選取52例食道癌患者，探討DR影像以及CT掃描在食道癌患者中的臨床診斷價值，以下為詳細(xì)報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 食道癌是一種在食管上皮組織的惡性腫瘤，多集中在40歲以上的人群，然而近年來40歲以下的人患病的數(shù)量也有所增多；就性別分布而言，食道癌多集中發(fā)生在男性身上，女性相對男性來說，發(fā)病人數(shù)較少；就地域分布而言，食道癌的發(fā)生有明顯的地域聚集現(xiàn)象，其發(fā)病率較高的地區(qū)主要集中在河北、河南、山西、山西、江蘇、福建、安徽等地。食道癌在早期可分為肉眼不易察覺的隱伏型、粘膜輕度糜爛的糜爛型、膜面存在大小不一的斑塊的斑塊型以及腫瘤呈現(xiàn)節(jié)狀、狀的型四種。食道癌的發(fā)生雖然與亞硝胺慢性刺激、暴發(fā)炎癥、遺傳基因以及日常生活中的飲食習(xí)慣有些許關(guān)聯(lián)。

在我院2013年12月～2014年12月所收治的患有食道癌的患者中選取52例作為研究對象并進(jìn)一步探討DR影像和CT掃描對疾病的臨床診斷價值，52例患者中，男性患者39例，女性患者13例，年齡在36～81歲，平均年齡52歲，患者中發(fā)生于食道中段的患者居多，共計28例，發(fā)生于食道下段的患者數(shù)量次之，共計18例，食道上段的食道癌患者6例[1]。

1.2方法 針對所收治的52例患者，通過放射診斷學(xué)中的食管鋇餐X線片和CT技術(shù)并經(jīng)胃腸穿孔、造影定位觀察以及病理進(jìn)行診斷后，就其DR影像以及CT征象結(jié)合組織病理學(xué)進(jìn)行對照研究，從而得出二者對食道癌的臨床疾病診斷意義和價值。具體放射診斷方法以及治療效果如下：

1.2.1 DR影像技術(shù) DR影像技術(shù)與傳統(tǒng)的X線片所獲得的圖像是有明顯區(qū)別的，前者是一種數(shù)字化的X線片，不僅縮短了患者進(jìn)行放射治療的等候時長，而且所獲得的圖像質(zhì)量較高，畫面清晰。此次研究就是利用DR影像技術(shù)來確定病灶的具置，并根據(jù)高質(zhì)量的圖像來觀察粘膜的時時情況。

1.2.2 CT掃描 多層螺旋CT能夠以0.5～2.5 mm的層厚單次屏氣完成掃描，為了更好的判斷病變的性質(zhì)，還必須從靜脈注入造影劑進(jìn)行增強掃描，通常是以2.5～4 ml/min的速度延遲40～70 S注入碘離子造影利100～150 m1，CT掃描范圍應(yīng)從膈頂?shù)綍?，以包括腸管全程。通過CT了解食道癌外侵的程度，尤其是外侵縱壁的程度，進(jìn)而確定了縱壁是否有病變轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象[2]。

2 結(jié)果

食道癌的發(fā)生雖然與亞硝胺慢性刺激、暴發(fā)炎癥、遺傳基因以及日常生活中的飲食習(xí)慣有些許關(guān)聯(lián)。就食道癌的病理學(xué)而言，多發(fā)于食管黏膜損傷、引起食管粘膜增生或者間變，鱗癌，即鱗狀上皮癌較為常見，而腺癌和鱗腺癌較為少見。此次研究所選取的52例食道癌患者經(jīng)過數(shù)字X線片取得了令醫(yī)護(hù)人員較為欣喜的治療效果。見表1。

3討論

對于食道癌患者而言，食管鋇餐X線片和CT攝影有助于盡快確定病灶的位置以及加快治療效果的顯現(xiàn)，因此，在治療食道癌患者時，應(yīng)盡量采用數(shù)字式X線片和CT攝影技術(shù)，兩者的臨床診斷意義有如下兩個方面：①DR影像技術(shù)經(jīng)常被用于放射診斷，如DR影像的性能穩(wěn)定、圖像高清、組織均衡、投照率高等，因為高清的圖像能為醫(yī)生提供很好的參考和判斷資料。與此同時，DR影像作為數(shù)字化的X線片，能夠為臨床疾病的診斷提供數(shù)字化、無膠片化和信息共享的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。②CT技術(shù)也是一種數(shù)字化圖像技術(shù)，圖像上能顯示最小細(xì)節(jié)，分辨率較高，普通掃描主要有平掃、造影增強掃描以及造影掃描三種形式，特殊掃描主要包括延遲掃描、動態(tài)掃描、薄層掃描以及重疊掃描等，[3]在病癥穩(wěn)定的情況下，上述方法即可確定病灶，利用新興的螺旋CT技術(shù)就能夠重建三維圖像，使圖像更加清晰和具有立體感，幫助臨床醫(yī)生診斷。

綜上所述，DR影像和CT掃描在科學(xué)研究以及臨床試驗方面為廣大的醫(yī)護(hù)人員提供了更為優(yōu)質(zhì)和便捷的醫(yī)療服務(wù)，因此，數(shù)字X線片以及CT技術(shù)備受醫(yī)護(hù)人員的青睞，擁有廣闊的發(fā)展前景。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

1 急診分診的發(fā)展史

預(yù)檢分診（triage）是指對急診患者進(jìn)行快速評估、根據(jù)其危急程度而進(jìn)行優(yōu)先順序的分級。最早應(yīng)用于20世紀(jì)50年代美國軍隊的傷檢，其后醫(yī)院廣泛采用。最初分診工作由醫(yī)生負(fù)責(zé)， 60年代初改由護(hù)士進(jìn)行。70年代初，國外開始注重循證醫(yī)學(xué)并進(jìn)行預(yù)檢的效能、有效性等方面。在過去數(shù)十年，部分發(fā)達(dá)國家設(shè)計不同的分診標(biāo)準(zhǔn)，如在90年代首先出現(xiàn)澳大利亞的預(yù)檢標(biāo)尺（Australasian triage scale，ATS），隨后加拿大的急診預(yù)檢標(biāo)尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）、英國的曼徹斯特預(yù)檢標(biāo)尺（Manchester triage scale，MTS）、美國的急診嚴(yán)重度指數(shù)（emergency severity index，ESI）等相繼出現(xiàn)。多年來經(jīng)過不斷的研究及修訂，還為特殊人群另設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，如在2006年瑞典根據(jù)急診患者中老年人病情惡化迅速以及生理特點等因素，設(shè)計出阿爾賓模型（Albin mode）[2]。同時，現(xiàn)代分診強調(diào)再次評估（re-triage）的概念，即初次分診完成后，在一定時間內(nèi)或患者出現(xiàn)癥狀改變后要重新對其進(jìn)行評估、分級，以便有效減低在分診等候過程中因病情變化或誤分診等引起的死亡及致殘。

2 國際現(xiàn)有急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)比較

2.1 澳大利亞的預(yù)檢標(biāo)尺（Australasian triage scale，ATS）

由澳大利亞急診醫(yī)學(xué)學(xué)院制定，在1994年開始應(yīng)用于澳大利亞，最近一次修訂在2005年，限定在10 min內(nèi)對患者存在最緊急的臨床特征分為5個等級（ATS 1～5），各等級等候處理的時限分別為立刻、10 min、30 min、60 min、120 min，該分診評級能給予危急患者綠色通道。但近年多項研究指出ATS的使用范疇受到限制，如van Veen和Mall[3]的薈萃分析結(jié)果提示在兒科急診中，ATS的可靠性為中等到差，MTS及加拿大兒童急診預(yù)檢標(biāo)尺（Canadian paediatric triage and acuity scale，PaedCTAS）均優(yōu)于ATS，認(rèn)為ATS不適用于兒童急診。Gerdtz等[4]利用模擬場景的形式進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ATS對精神病患者及孕婦人群更容易出現(xiàn)分診不足的情況。

2.2 加拿大的急診預(yù)檢標(biāo)尺（Canadian triage and acuity scale，CTAS）

1997年由加拿大新布倫茲維克市的專家在ATS的基礎(chǔ)上制定，在加拿大被廣泛應(yīng)用。該指標(biāo)是根據(jù)患者的主訴以及癥狀分成5個等級（Ⅰ～Ⅴ），利用不同顏色表示患者目前情況并在限定時間內(nèi)對患者進(jìn)行診療：藍(lán)色為復(fù)蘇（Resuscitation，立刻）、紅色為緊急（Emergent，15 min）、黃色為緊迫（Urgent，30 min）、綠色為輕度緊迫（Less urgent，60 min）、白色為非緊迫（Non urgent，120 min），要求在規(guī)定時間內(nèi)對Ⅱ～Ⅴ級患者進(jìn)行再次評估。由于兒童（小于17歲）的生理和急癥特點與成人存在明顯差異，2001年制定加拿大兒童急診預(yù)檢標(biāo)尺（paedCTAS）。在2008年重新修訂CTAS和paedCTAS [5]，主要針對疾病的多樣性同時簡化分診程序。目前加拿大醫(yī)院統(tǒng)一應(yīng)用CTAS分診軟件系統(tǒng)，當(dāng)?shù)鼐用窨捎诠倬W(wǎng)取得相關(guān)資訊，透明度高且簡便易懂，值得我國學(xué)習(xí)。Christ等[6]的薈萃分析指出，CTAS分級與醫(yī)院病死率及資源利用情況顯著相關(guān)，并且對于成人（κ = 0.68～0.89）及兒童（κ = 0.51～ 0.72）的可重復(fù)性均良好。Atzema等[7]對96家醫(yī)院1年內(nèi)共6605名最終確診為心肌梗死的患者進(jìn)行回顧性隊列分析，發(fā)現(xiàn)利用CTAS分診時有32.4%的心?；颊弑环值酱尉o急級別（CTASⅢ、Ⅳ、Ⅴ級），分診不足的原因主要為臨床癥狀不典型。

2.3 曼徹斯特預(yù)檢系統(tǒng)（Manchester triage system，MTS）

由英格蘭曼徹斯特市多個醫(yī)院急診科共同制定，該預(yù)檢系統(tǒng)有52組固定的流程圖表，根據(jù)患者主訴、癥狀等選擇套用在相對應(yīng)的圖表中，并按照圖表指示最終分為5級，以不同顏色表示優(yōu)先順序，并要求在限定時間內(nèi)予以救治：紅-立刻需要救治（Immediate）、橙-非常緊急（Very urgent， 10 min）、黃-緊急（Urgent， 60 min）、綠-一般（Standard， 120 min）、藍(lán)-非緊急（Non-urgent， 240 min），在患者病情變化或其他有需要情況下進(jìn)行再次評估，目前在英國及歐洲地區(qū)廣泛使用[8]。MTS的可靠性高，并能應(yīng)用于不同人群。Martins等[9]對321 539名利用MTS分診的患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)隨MTS分級的優(yōu)次，與短期病死率及住院比例有顯著的正相關(guān)。Providencia等[10]研究認(rèn)為，利用MTS分診對典型心肌梗死的非老年患者（小于70歲）能夠減低患者等候時間及提高短期生存率。近年來，大量研究提示MTS適用于兒科的急診分診，如Van Veen等[11]對17600名急診兒童進(jìn)行MTS分級的前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)MTS的敏感性為63%，特異性為79%，分診中出現(xiàn)54%過度分診和12%分診不足，而過度分診比例遠(yuǎn)大于分診不足表明MTS對于兒童患者有較好的安全性。另一項研究顯示，MTS對于兒童急診患者在模擬案例（κ=0.83）及真實應(yīng)用（κ=0.65）中也有良好的可重復(fù)性[12]。

2.4 急診嚴(yán)重度指數(shù)（emergency severity index，ESI）

20世紀(jì)90年代后期在美國制定的5級分診模式，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及所需的醫(yī)療資源對患者進(jìn)行評估、分級。該系統(tǒng)能有效預(yù)測短時間內(nèi)資源的需要及人力的調(diào)配。ESI在不同的急診室均具有良好的可靠性及可行性[13]，其級別與患者預(yù)后密切相關(guān)。Storm-Versloot等[8]對ESI和MTS進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MTS分診不足率（11%）較ESI（20%）低，但兩個系統(tǒng)的敏感性及特異性無顯著差異。Grossmann等[14]對519例老年患者進(jìn)行單中心前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)ESI的等級與患者住院時間、資源利用程度及病死率等顯著相關(guān)，但分診不足（23%）大于過度分診（3%），認(rèn)為ESI仍有改進(jìn)的空間。研究也表明ESI對于兒童患者有良好的可靠性及可重復(fù)性[15-16]，提示ESI亦適用于兒童。

2.5 中國臺灣檢傷分類系統(tǒng)（Taiwan triage system，TTS）

在中國臺灣地區(qū)由于實施“全民醫(yī)?！?，導(dǎo)致門急診量增高，從1998年開始“臺灣當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和國家健康保險”強制實施臺灣檢傷分類系統(tǒng)（TTS），TTS為4級分診系統(tǒng)，根據(jù)患者的5項生命體征與43項主要標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行分級。Chi和Huang[17]研究顯示TTS更偏重于創(chuàng)傷患者的分級，而5級的ESI隨著分級的程度，與滯留時間及住院率有更高的相關(guān)性。研究表示，5級分診的CTAS比TTS有更好的可靠性及有效性，更能敏感地進(jìn)行分級[18]?；谏鲜鲈?，臺灣地區(qū)于2010年開始實施5級分診的臺灣急診預(yù)檢分診評分（Taiwan triage and acuity scale，TTAS）[19]。

2.6 其他

包括瑞典的預(yù)檢系統(tǒng)（the adaptive process triage和the medical and rmergency triage and yreatment system）[20]、南非的海角預(yù)檢標(biāo)尺 （the cape triage scale， CTS）[21]及其改良后的南非預(yù)檢分診標(biāo)尺（the South Africa triage scale， SATS）[22]、瑞士的日內(nèi)瓦急診預(yù)檢標(biāo)尺（the Geneva emergency triage scale， GETS）[23]等。

3 中國大陸急診預(yù)檢分診的現(xiàn)狀及問題

3.1 國內(nèi)急診預(yù)檢分診現(xiàn)狀

國內(nèi)近20年來開始重視急診預(yù)檢分診，從“分科分診”模式轉(zhuǎn)化成“病情分診”模式，但目前仍未訂立統(tǒng)一的急診預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，大部分地區(qū)仍沿用以往“分科分診”方式，部分地區(qū)或醫(yī)院根據(jù)國外分診標(biāo)準(zhǔn)加以修改后設(shè)定新的分診標(biāo)準(zhǔn)，如北京協(xié)和醫(yī)院在2006年制定的5級分診標(biāo)準(zhǔn)[24]，南京明基醫(yī)院結(jié)合美國及中國臺灣的分診標(biāo)準(zhǔn)制定的4級分診標(biāo)準(zhǔn)[25]以及蘇州醫(yī)學(xué)會在2009年制定的3級分診標(biāo)準(zhǔn)等[26]。研究表明，應(yīng)用急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)后均取得較好的成效[27-28]。

3.2 目前國內(nèi)醫(yī)院分診遇到的問題

國內(nèi)分診系統(tǒng)主要存在以下問題：（1）急診資源的投入不足。以往沿用“分科分診”的模式，未能體現(xiàn)急診專科的特性，硬件資源損耗率高，設(shè)備簡陋，布局不合理等，增加了分診護(hù)士的工作量，導(dǎo)致預(yù)檢的有效性下降。（2）未配合數(shù)字化的信息管理系統(tǒng)。目前國內(nèi)急診預(yù)檢分診仍以手工記錄為主，難以有序整理，導(dǎo)致效率低、出錯率高。（3）缺乏專職的分診醫(yī)務(wù)人員。分診護(hù)士工作量大，分診能力參差不齊，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。傳統(tǒng)分診護(hù)士工作瑣碎并繁多，高強度的工作將直接影響分診的質(zhì)量和準(zhǔn)確性[29]。（4）急診專科醫(yī)師的數(shù)量不足。目前國內(nèi)急診醫(yī)療服務(wù)體系中急診?？漆t(yī)師的數(shù)量仍然不足，在向“病情分診”的模式轉(zhuǎn)向中存在阻力。（5）沒有統(tǒng)一、規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致分診透明度低。不同地區(qū)或醫(yī)院所采用的分診標(biāo)準(zhǔn)或模式均不相同，難以推廣，患者難以理解，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量并導(dǎo)致患者滿意度低。

4 急診預(yù)檢分診發(fā)展的展望

4.1 計算機輔助分診

電子化系統(tǒng)有利于分診更加系統(tǒng)和科學(xué)的管理，結(jié)合分診軟件的應(yīng)用[30]，能提高分診的效率，并有利于電子數(shù)據(jù)庫的建立，為改善分診提供循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

4.2 設(shè)立專職的分診護(hù)士并進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)

專職分診護(hù)士將成為分診發(fā)展的趨勢，既減低因繁瑣工作引起的出錯率，同時能提高分診質(zhì)量[31]。分診過度和分診不足的情況會隨著分診護(hù)士的熟練程度提高而有所下降[32]。

4.3 急診醫(yī)生的專科化

提高急診醫(yī)生具備處理各類醫(yī)學(xué)急癥的能力，推動“病情分診”模式的轉(zhuǎn)化。

4.4 急診室合理的布局和結(jié)合POCT（point of care test，床旁檢驗）的發(fā)展

急診科合理的布局能在有限的空間下提供高效的急診醫(yī)療服務(wù)，同時利用POCT[33]設(shè)備便捷、操作簡便等優(yōu)點，能夠有效降低分診不足的情況，提高分診的準(zhǔn)確率。

4.5 設(shè)立統(tǒng)一規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)

隨著循證醫(yī)學(xué)時代的來臨，以往單憑護(hù)士經(jīng)驗分診的時代應(yīng)劃上句號。隨著分診標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范應(yīng)用，能提供更多循證醫(yī)學(xué)的資料[34]，通過不斷地研究、修改，最終制定統(tǒng)一規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，目前世界上有各式各樣的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，而一套完善的急診分診標(biāo)準(zhǔn)必須簡便易懂、敏感性和準(zhǔn)確性高，而且要適合國情狀況，能產(chǎn)生很高的效益。我國的急診分診還面臨很多問題，迫切需要在國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合國情，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下建立統(tǒng)一的分診標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2012-04-22）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.12.032

作者單位：310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所

通信作者：張茂，Email：

篇10

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)法；中醫(yī)急診；醫(yī)學(xué)教育；教育模式

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）03-0163-02

中醫(yī)急診是綜合運用中醫(yī)藥理論并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療手段研究急、危、重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)、救護(hù)措施的一門跨學(xué)科、跨專業(yè)的臨床學(xué)科[1]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天，培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)急診人才是中醫(yī)急診今后發(fā)展的關(guān)鍵，也是整個中醫(yī)教育的一個重要方面。以問題為基礎(chǔ)教學(xué)（Problem Based Learning，PBL）是一種以臨床典型病例為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)模式，較好地實現(xiàn)了基本理論與臨床實踐的交互融合[2]。近年來，PBL教學(xué)法已經(jīng)在我國許多醫(yī)學(xué)院校開展，并取得了一定的效果。為此，我們從2013年3月至2013年7月嘗試將PBL教學(xué)法運用于中醫(yī)急診教學(xué)，現(xiàn)匯報如下。

一、研究對象與方法

1.研究對象。選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)2009級中醫(yī)學(xué)本科生136人，分為對照組（68人）和試驗組（68人）。其中男性76人，女性60人，年齡22～25歲，平均年齡23.57歲。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)知識等方面均具有可比性。

2.研究方法。①PBL教學(xué)法，試驗組學(xué)生以每組8～10人分成數(shù)個小組，并選舉小組長，以小組為單位學(xué)習(xí)；授課教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計模擬場景，根據(jù)知識點，提出相應(yīng)問題。教師所提出的問題必須貼近書本知識，能夠吸引學(xué)生的興趣。小組成員帶著問題通過各種途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)，并對問題進(jìn)行討論研究，小組成員之間對問題進(jìn)行交流，提出他們的看法和觀點，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性并鍛煉其分析思維能力。授課教師在此環(huán)節(jié)中只能作為引導(dǎo)者或促進(jìn)者，教師不能提供參考答案或者參考資料；各小組學(xué)習(xí)結(jié)束后，小組長匯報本組的最后結(jié)論及存在問題，匯報形式可以口頭匯報、書面匯報或者情境設(shè)計等。授課教師根據(jù)各組匯報結(jié)果，對授課內(nèi)容的關(guān)鍵問題及知識點進(jìn)行總結(jié)。②LBL教學(xué)法，對照組采用LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，LBL教學(xué)法是通過口頭言語、多媒體等教學(xué)設(shè)備傳授知識、培養(yǎng)能力的方法，教師講授為主，授課后對課堂內(nèi)容進(jìn)行歸納及總結(jié)，此教學(xué)法是以語言傳遞為主的教學(xué)方法，亦是目前我國中醫(yī)學(xué)教育的主要講授方法。

3.評價和考核。①理論考核，在課程完成后，對兩組學(xué)生統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試以及統(tǒng)一閱卷。采用閉卷的方式對兩組學(xué)生進(jìn)行考試，學(xué)校教學(xué)部門統(tǒng)一安排考場、考試時間及考場人員。理論試卷中理解記憶和應(yīng)用分析型的題目各占一半，主要考核學(xué)生對中醫(yī)急診內(nèi)容的概念、基本理論的理解和記憶；應(yīng)用分析型主要考核學(xué)生的綜合理解、分析判斷及應(yīng)用的能力，將標(biāo)準(zhǔn)答案送學(xué)校教學(xué)部門備案。②臨床技能考核，在完成課程學(xué)習(xí)后，進(jìn)行臨床技能考核，臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)參考《廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能操作規(guī)程評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核評分，由5名教學(xué)組成員對兩組學(xué)生進(jìn)行考核，并取算術(shù)平均數(shù)作為最終臨床技能考核成績。③主觀評價調(diào)查，考核完成后發(fā)放調(diào)查問卷，學(xué)生從臨床實踐能力、溝通表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、靈活變通能力方面進(jìn)行自我評價，比較調(diào)查問卷中兩組學(xué)生主觀評價的差異。

4.統(tǒng)計學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)由專人核對、整理后錄入，應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（meansis）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P

二、結(jié)果

1.兩組學(xué)生考核成績。比較兩組學(xué)生的理論考試成績，PBL教學(xué)法（試驗組）學(xué)生的理論成績高于LBL教學(xué)法（對照組）學(xué)生；臨床技能考核成績比較，PBL教學(xué)法（試驗組）亦高于LBL教學(xué)法（對照組）學(xué)生，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.兩組學(xué)生對教學(xué)方法的評價調(diào)查結(jié)果。調(diào)查結(jié)果提示試驗組學(xué)生對采用PBL教學(xué)法在臨床實踐能力、溝通表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、靈活變通能力等方面的認(rèn)可程度明顯要高于對照組LBL教學(xué)法。見表2。

三、討論

1969年美國教授Barrows首創(chuàng)PBL教學(xué)法，該學(xué)習(xí)方法被稱為“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，它一般由6～10名學(xué)生和1名教師組成一個學(xué)習(xí)單元，在該學(xué)習(xí)單元中，學(xué)生必須積極主動參與問題的討論、思考、推理及分析，教師在當(dāng)中扮演引導(dǎo)的角色，維持既定的學(xué)習(xí)方向，但無需直接回答學(xué)生們的問題[3]。20世紀(jì)中期開始，我國部分高校開始試行PBL，大量的研究表明，該教學(xué)模式能明顯提高醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量和提高學(xué)生的綜合能力[4，5]。研究發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式能增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，提高其學(xué)習(xí)的興趣和解決實際問題的能力，有利于學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識點，促進(jìn)疑難點的理解并增強靈活變通的能力。中醫(yī)急診是在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中運用中醫(yī)藥理論，結(jié)合西醫(yī)診療技術(shù)研究急危重癥疾病的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，亦是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要體現(xiàn)和標(biāo)志。中醫(yī)在長期的發(fā)展過程中，已經(jīng)形成了獨立的中醫(yī)急診體系。如，《靈樞?厥病》中：真心痛，手足青至節(jié)……旦發(fā)夕死。后漢張仲景的《傷害雜病論》、晉代葛洪的《肘后備急方》、唐代孫思邈的《備急千金要方》等均記載了中醫(yī)在急危重癥診療中的應(yīng)用。將PBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)，在整個教學(xué)過程中，突出學(xué)生的主體地位，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性及積極性，通過討論、辯解、釋疑、演示等形式，加深學(xué)生對中醫(yī)急診理念的認(rèn)識，并從中與他人分享思維策略，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，最終不僅促進(jìn)中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更加有利于中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用PBL教學(xué)法進(jìn)行授課的學(xué)生，其理論及臨床技能考試成績優(yōu)于LBL教學(xué)法學(xué)生，并且采用PBL教學(xué)法授課的學(xué)生在臨床實踐能力、溝通表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、團隊協(xié)作能力、靈活變通能力等方面的認(rèn)可程度明顯要高于對照組LBL教學(xué)法，進(jìn)而說明了PBL教學(xué)法在中醫(yī)急診教學(xué)培養(yǎng)中具有一定的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步推廣。

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