導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理考核制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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一、醫(yī)院醫(yī)保會計核算現狀

我國醫(yī)保體系的建立是從試點開始，逐步推廣，因此關于醫(yī)保并沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考，只有《財政部人力資源社會保障部關于加強城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》（財社[2008]116號）中提出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執(zhí)行，參照《社會保險基金會計制度》（職工基本醫(yī)療保險基金會計制度）核算的指導性意見，各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣。由于沒有統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院的具體規(guī)定會出現差異，醫(yī)保制度的執(zhí)行力度也就相對不同。此外，醫(yī)院現行的醫(yī)療保障費用的賬務處理方法比較簡單，醫(yī)療保障部門的統(tǒng)籌費用全部在應收醫(yī)療款――醫(yī)療保障統(tǒng)籌款中核算，不能準確地反映出各醫(yī)療保障部門欠醫(yī)院的金額，在具體操作時容易賬目混亂，不能清晰地反映會計業(yè)務中的具體內容和特殊情況，不便與各部門對賬，無法滿足醫(yī)院會計業(yè)務核算的需要。

二、醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題

（1）領導對醫(yī)保工作重視程度不夠。一些醫(yī)院重效益輕管理，部分醫(yī)院未成立相應的醫(yī)保管理部門，使醫(yī)保管理同醫(yī)療管理未能很好地結合，責任不明；部分醫(yī)務人員對醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策過程中會出現問題，甚至可能誤導患者。

（2）對持他人醫(yī)?？ǖ介T診或住院檢查治療管理不到位。一些非參保人員為了個人住院不掏醫(yī)療費用，就通過關系以參保人員的名義辦理住院手續(xù)，甚至還出現醫(yī)院與參保人員串通的情況，開具假住院證明，通過辦理正常的醫(yī)保住院手續(xù)掛名住院，套取醫(yī)療保險基金。

（3）信息管理水平較低。雖然一些定點醫(yī)院在醫(yī)療保險計算機信息網絡管理方面進行了必要的投入，但信息系統(tǒng)建設有待于進一步完善。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關業(yè)務的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數據支持。

三、加強醫(yī)保管理與會計核算的對策

（1）管理部門要高度重視。醫(yī)院的管理者要高度重視醫(yī)療保險管理工作，將這項工作與醫(yī)院的重點工作、中心工作放在同等重要的位置，同部署、同安排。要緊緊把握上級醫(yī)療管理部門各項有關醫(yī)保工作的規(guī)章制度，及時調整管理方法，確保醫(yī)院的醫(yī)保管理工作不脫節(jié)。要認真分析醫(yī)院工作實際，對制度執(zhí)行過程中出現的問題要認真分析，屬于制度制定方面的問題要盡快反饋給主管部門，為政策的調整提供參考，屬于醫(yī)院管理的問題，要根據相關要求調整到位。

（2）建立健全相關制度。醫(yī)保制度與會計核算既有相同一致的方面，同時，也存在一些不一致的方面。要結合工作實際，對醫(yī)保管理制度和會計核算制度進行優(yōu)化，實現兩項制度協(xié)調一致，使兩項工作同時提高，進而實現醫(yī)院工作質量的提高。要優(yōu)化崗位設置，按照權責統(tǒng)一、管理統(tǒng)一的原則，對涉及醫(yī)保管理和會計核算的崗位進行合理調配，確保各項制度得到執(zhí)行，確保執(zhí)行的結果符合相關制度的要求。要加強制度考核，醫(yī)保和會計部門要建立嚴格的考核，不僅要考核制度制定的嚴謹性和可行性，同時，對制度執(zhí)行的各個環(huán)節(jié)也要進行考核，特別是對各項經濟指標的考核要嚴之又嚴，確保各項資金的安全。

（3）要加強會計人員隊伍建設。醫(yī)保資金管理的效果最終要通過會計核算的結果來進行檢驗，而一支強有力的會計核算隊伍是保證會計核算工作正常、高效運轉的重要因素。要加強業(yè)務學習，各個會計人員，不管是從事哪一個會計崗位的工作，都要對各自業(yè)務所涉及到的會計核算知識做到精通，能夠獨立處理所涉及的業(yè)務。要延長知識鏈，作為會計核算人員，不僅要學習、精通會計核算方面的知識技能，同時要對醫(yī)院的各項業(yè)務也要進行了解掌握，特別是與本崗位有關的上下游崗位的業(yè)務，要熟悉、要了解，從而為會計核算工作內容的擴展提供支撐。要及時進行溝通，對核算過程中涉及到醫(yī)保管理方面的問題，主動與主管部門和人員進行溝通，以選擇合適的核算方法，確保各項數據的準確性。

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一、醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理目標隨著醫(yī)療改革的逐漸深入，財務工作在醫(yī)院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發(fā)揮各部門和醫(yī)院全體員工的積極性；實現醫(yī)院全面整體經營戰(zhàn)略目標，做到醫(yī)院決策管理系統(tǒng)化，確保醫(yī)院的核心競爭能力的提升等，是醫(yī)院財務工作在新醫(yī)改背景下在成本方面、經營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、醫(yī)改背景下醫(yī)院財務管理的實現途徑

第一，實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫(yī)院實際，醫(yī)院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫(yī)院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫(yī)院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫(yī)院經營發(fā)展目標的業(yè)務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

第二，分級成本核算。運用管理手段進行醫(yī)院全面成本核算，以便了解醫(yī)院的資源和潛力，及時改變醫(yī)院管理輔助項目的資金支出，節(jié)能降耗。實行目標成本管理，根據實際情況，制定臨床、醫(yī)療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫(yī)院控制成本的標準。另外，增加年末醫(yī)療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫(yī)療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業(yè)績評價標準項目。

第三，加強醫(yī)保資金管理。隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)保資金已漸漸成為醫(yī)院的主要收入來源。財務部門應該協(xié)同醫(yī)保部門共同強化醫(yī)保管理，細化醫(yī)保管理制度，財務人員需根據相關政策有針對性地對不同級別的醫(yī)?；颊哌M行細心管理；加強醫(yī)保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫(yī)保資金的回款速度。為防止與醫(yī)保管理部門溝通醫(yī)?；乜钪邪l(fā)生問題，醫(yī)保部門資金滯留，醫(yī)院應在各科室設立醫(yī)保報賬人員，定期整理醫(yī)?；乜钍马棧瑥亩鴾p少醫(yī)院資金周轉壓力。

第四，建立健全財務內部控制制度。為保證醫(yī)院資產安全完整，防止醫(yī)院資產流失，降低經營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫(yī)院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據管理制度、加強預算控制、完善資產管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節(jié)點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現醫(yī)院經營管理目標。

第五，加強醫(yī)院資產管理。醫(yī)院資產分為固定資產和非固定資產。固定資產是醫(yī)院的重要資產，購買決策和日常管理是固定資產管理的主要內容。醫(yī)院應一切從實際出發(fā)，首先評估醫(yī)院情況，安排科室或聘請專業(yè)人員管理固定資產，并定期向醫(yī)院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫(yī)院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫(yī)療設備，這是降低醫(yī)院成本消耗的重要手段；確保票據和資金的簽發(fā)由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發(fā)現問題，及時清查，防止資金意外流失。

第六，加強醫(yī)院財務分析與評價。了解醫(yī)院資產、收入和支出狀況，真實地反映醫(yī)院內的運營情況和發(fā)展指數等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫(yī)院的差距，挖掘醫(yī)院發(fā)展?jié)摿?，改善現有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

第七，強化網絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網絡的普及，醫(yī)院會計分析系統(tǒng)日漸成熟。近年來，醫(yī)院內部財務管理計算機系統(tǒng)的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫(yī)院發(fā)展發(fā)揮了很大的作用。應繼續(xù)提高醫(yī)院計算機網絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫(yī)院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網絡安全措施，防止惡意攻擊系統(tǒng)行為，保證醫(yī)院財務信息準確、安全，確保醫(yī)院財務系統(tǒng)的正常使用。

第八，強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫(yī)院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業(yè)技能和品德素質?；卺t(yī)院實際情況，醫(yī)院配備的財務人員多為本科人才，對于醫(yī)院財務管理工作的實踐經驗稍有欠缺，而且隨著社會的發(fā)展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫(yī)院財務工作。醫(yī)院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業(yè)務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫(yī)院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

三、結束語

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關鍵詞：免費提供 基本醫(yī)療衛(wèi)生服務 可行性 操作路徑

2009年，國家啟動了分2009―2011年、2012―2015年、2016―2020年3個階段，將歷時11年的新一輪醫(yī)改。國務院進行了頂層制度設計，采取自上而下與鼓勵基層創(chuàng)新探索相結合的辦法強力推進，取得了階段性成效?，F以黔江區(qū)2009-2011年階段性醫(yī)改成果為案例，探討免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可行性及操作路徑研究。

一、免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可行性分析

（一）免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的理論支撐

醫(yī)療衛(wèi)生，全世界尚無一種理想模式。目前，具代表性的醫(yī)療模式有三種：以美國為代表的商業(yè)保險模式，以德國為代表的全民醫(yī)保模式，以英國為代表的國民健康模式。三種模式，各有利弊。美國模式醫(yī)療費用高漲，群眾看病越來越貴，窮人看病問題越來越突出；德國模式，居民稅負越來越高，承受壓力越來越大；英國模式，醫(yī)療服務效率低下，看病難問題越來越嚴重。

1. 完全免費醫(yī)療只是一種理想狀態(tài)。醫(yī)療是人的基本需求，這種基本需求與個人的消費能力、與生活環(huán)境和生活質量的改善密切相關。如果完全免費，人們付出的邊際成本幾乎為零，醫(yī)療需求將大量釋放，勢必造成醫(yī)療資源浪費、醫(yī)療費用高速增長、財政壓力越來越大。全球70多個醫(yī)療制度相對成形的國家中，只有古巴實現了真正意義上的全民免費醫(yī)療，即患者看病個人無需支出任何費用。而人們通常提到的免費醫(yī)療國家，個人仍然需要支付一定費用。免費醫(yī)療只是一種理想狀態(tài)，不是一種普遍模式。我國是一個正處于發(fā)展階段的人口大國，城鄉(xiāng)、貧富、區(qū)域差距明顯，個人醫(yī)療需求差異大，財政支付能力有限，實行完全免費醫(yī)療不適宜，也不現實。

2. 有范圍界定的免費醫(yī)療值得探索。基本醫(yī)療衛(wèi)生屬公共衛(wèi)生范圍，為群眾公平地提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是政府的責任。在醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性正在逐步得到改善的醫(yī)改推進過程中，要使群眾感到看病不貴，基于以下3個方面的分析，應該對有界定的免費醫(yī)療路徑進行探索。一是“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”是醫(yī)改的核心理念，從“公共產品”角度看，是為群眾免費提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的理論支撐。二是醫(yī)改3年來，政府衛(wèi)生投入，特別是對基層醫(yī)療衛(wèi)生、基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入明顯加大，一定程度上緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構籌資壓力，為探索在范圍、內容、空間上有界定的免費醫(yī)療操作路徑奠定了基礎。三是我國農村群眾占大部分，也是“看病貴”的主要群體。解決群眾最關心、最期望、最迫切的問題是政府的責任，是政府工作的出發(fā)點。

（二）免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政可承受度

探索免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的操作路徑，首先應解決的問題是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的內容（包括基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務）、各項具體內容的服務成本。國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室的職能定位就是為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。本文換一個角度來界定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，不從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務內容本身入手，而從提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體機構著眼，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的范圍、內容界定為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、村衛(wèi)生室為群眾提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。以黔江區(qū)為例，2008―2011年，黔江基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入、支出逐年增長，當年收支基本平衡。也就是說，現行財政投入狀況下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行正常、發(fā)展健康。

按照醫(yī)改十二五規(guī)劃，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助水平將提高到年人均360元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均年籌資水平將超過400元，有望達到500元以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可持續(xù)。

二、免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的效益分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，是對破解群眾“看病貴”問題操作路徑的有益探索，必將產生明顯社會效益和經濟效益。

社會效益方面一是使群眾感受到黨的政策溫暖，二是使公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性要求得到落實，三是使醫(yī)改的具體要求得到落實。經濟效益方面一是將刺激消費，二是將提升勞動力素質，三是將提高黔江對外開放水平。

三、免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度框架設計思考

黔江多年農村衛(wèi)生創(chuàng)新改革，建立了比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理運行機制，實施免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，雖然操作路徑將發(fā)生了重大變化，但不需要對衛(wèi)生系統(tǒng)內部現行管理運行機制作顛覆性改革，只需要作局部調整。

（一）籌資調控的制度設計

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室籌資途徑由財政補助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷、群眾就醫(yī)個人支付費用3個改為財政補助、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷2個。

1. 財政補助途徑。不調整現行的補助方式，仍然由基礎設施建設（包括設備配置和維修）、人員經費、藥品零差率補助、公共衛(wèi)生補助、衛(wèi)生應急等5個主要方面構成。

2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷途徑。提高基金使用率，當年基金節(jié)余控制在10%左右，用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室的基金比例不低于當年基金支出55%。這是在財政不明顯加大投入情況下保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室正常運行的重要條件，也是引導群眾合理利用衛(wèi)生資源、保證群眾從醫(yī)保中得到更多實惠的重要措施。

（二）支付調控的制度設計

支付調控通過支付制度改革實現，主要包括兩個層面。

1. 財政補助投向供方（醫(yī)療機構）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投向需方（群眾）。無論是財政對基層衛(wèi)生的補助，還是醫(yī)?；鹬Ц?，采取核定總額給衛(wèi)生系統(tǒng)的辦法。政府只向衛(wèi)生系統(tǒng)要結果，要“群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室免費享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的改革結果。這種總額核定的辦法，不但能夠充分調動衛(wèi)生提供方的積極性，也能夠使衛(wèi)生行政部門能夠及時利用經濟杠桿有針對性的改善工作中的薄弱環(huán)節(jié)。

2. 醫(yī)療機構通過服務獲得財政補助和醫(yī)?；?。財政補助經費，基礎設施建設經費政府按工程進度和質量進行核撥；公共衛(wèi)生經費按全市的統(tǒng)一政策標準核撥給衛(wèi)生行政部門，由其按醫(yī)療衛(wèi)生機構完成工作任務和質量進行考核劃撥；藥品零差率補助在現行補助標準的基礎上根據近3年使用增長比例核定標準、人員經費綜合考慮全市以及我區(qū)其他行業(yè)標準進行總量核定，劃撥給衛(wèi)生行政部門，由其對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核后統(tǒng)一劃撥；衛(wèi)生應急補助根據發(fā)生的突發(fā)衛(wèi)生應急事件、衛(wèi)生應急物資日常儲備需要進行核定。醫(yī)保管理部門按照預付的辦法，將醫(yī)?；痤A撥給衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療機構仍然要通過深化項目付費、單病種限額付費、門診處方限額制度、次均住院費用限額制度、人頭付費、門診處方用藥規(guī)范等支付方式改革建立醫(yī)藥費用綜合控制措施，嚴格控制醫(yī)藥費用增長，提供服務后采取報銷的方式獲得補助。

（三）組織管控的制度設計

1. 對衛(wèi)生系統(tǒng)服務提供績效的管控。由政府篩選衡量衛(wèi)生服務提供公平性、效率、有效性、選擇性，群眾健康水平改善、居民滿意度、服務提供滿足度、經濟風險防范的主要指標，制定綜合評價辦法，每半年對衛(wèi)生系統(tǒng)進行一次綜合考核評價，重視評價結果的運用。

2. 對醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔職責和主要負責人履行管理責任的管控。由衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療衛(wèi)生機構年度目標任務、院長年度任期目標任務完成情況進行嚴格考核，以及采取扣分的辦法對衛(wèi)生常規(guī)指標、約束性指標和禁止性規(guī)定進行管控。

3. 對醫(yī)療衛(wèi)生人員行為的管控。由衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療衛(wèi)生機構通過制定以工作量、工作質量為主要內容的績效考核辦法，嚴格考核來實現。

（四）關鍵性操作環(huán)節(jié)的制度設計

1. 醫(yī)?；鹣蚧鶎觾A斜。2008―2011年，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資水平翻兩倍多的情況下，黔江參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保群眾看病報銷綜合補償比僅從37%提高到40%，群眾從醫(yī)保中受益與基金增長比例相差太大。2008―2011年期間，黔江基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室獲得基金占當年基金支出比例從56.05%下降到32%，下降明顯。綜合以上兩組數據，應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹈黠@傾斜基層，比例應達到當年基金支出的50%―60%，以使群眾更多受益。這也是落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度“低水平、廣覆蓋”和醫(yī)改“?；尽娀鶎?、建機制”的要求。

2. 提高醫(yī)?；鸬氖褂眯省Ｐl(wèi)生部門必須對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室規(guī)范診療行為，以及基本藥物使用、基本醫(yī)療檢查項目、藥物用量等進行全面系統(tǒng)的制度設計，嚴格執(zhí)行才能保證目標的實現。為提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，應充分考慮衛(wèi)生行政部門在醫(yī)保制度設計中的參與性和對醫(yī)?；鹗褂玫膶嵸|性管控權。如果衛(wèi)生行政部門缺乏對應由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室使用醫(yī)?；鸬膶嵸|性管控權，失去了利用基金這一經濟杠桿深化醫(yī)藥費用支付制度改革的基礎，勢必難以遏制醫(yī)藥費用的不合理增長。

3. 引導群眾合理利用衛(wèi)生資源。目前的現狀是分級診療制度落實差，導致綜合醫(yī)院人滿為患，甚至專家級醫(yī)生整天忙碌于群眾的常見病、多發(fā)病，造成綜合醫(yī)院資源嚴重浪費，也明顯加重了群眾就醫(yī)負擔。在制度設計上，應采取限制性辦法，使基層首診制度真正落到實處，真正實現“首診在基層、康復回基層”的分級診療制度。

4. 抑制群眾就醫(yī)需求井噴式釋放。免費為群眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務包括基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務?；竟残l(wèi)生服務結合國家、全市明確的范圍和內容，影響黔江群眾健康的主要因素，對服務內容進行細化，免費提供?；踞t(yī)療服務免費，應采取“規(guī)制”的辦法防止群眾就醫(yī)需求井噴式釋放，造成衛(wèi)生資源浪費?？梢圆扇煞N辦法，一種是對門診就診病人收取一定額度的掛號費、對住院病人收取一定額度的基本費（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的這部分收入應直接存入衛(wèi)生行政部門設置的專戶，納入全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一平衡，不作為醫(yī)療機構可自行支配的收入）；另一種是設定個人當年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診、住院就診最高限額，超限額部分個人應承擔一定比例的費用。

5. 方便群眾看病就醫(yī)。群眾在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村衛(wèi)生室可以自由選擇就醫(yī)機構?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構必須嚴格遵守轉診指征，嚴格執(zhí)行上轉病人轉診規(guī)定，避免基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推諉病人。可以采取由衛(wèi)生行政部門或者醫(yī)保部門通過網絡審批上轉病人的辦法保證制度的落實。

篇4

一、進展

更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點和醫(yī)療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規(guī)范結算流程”的新機制。更加注重轉型發(fā)展，復合式結算實現了由外延式發(fā)展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫(yī)療費用結算轉型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質醫(yī) 療機構的服務范圍、服務數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫(yī)療費單 獨結算，腫瘤?？茖嵭许椖?、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結算管理工作向科學化規(guī)范化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。

普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統(tǒng)一預算、 分級管理、權責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結算平臺，聯網結算定點醫(yī)院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫(yī)人數達20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經辦模式，實現了基本醫(yī)療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加注重完善體制機制，實現了結算辦法與多項配套措施協(xié)同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險政策規(guī)定、管理措施、結算辦法、監(jiān)控指標等內容，通過談判，細化到醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議中，協(xié)議實現了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫(yī)療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫(yī)療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度?？己藘热莅ńY算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫(yī)療機構費用支出實行動態(tài)管理，每月通報總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

二、問題

一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險第三方付費，涉及醫(yī)療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參保患者病情差異性大，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫(yī)療保險費用結算過程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫(yī)療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫(yī)療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規(guī)律缺乏掌握，重點領域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經辦機構服務的群體，從城市擴展到農村；面對的醫(yī)療機構，從相 對少數的三級、二級醫(yī)院，轉向數量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；信息系統(tǒng)建設，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機構延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務站。這些挑戰(zhàn)，與經辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。

三、建議

統(tǒng)一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發(fā)〔2012〕70號和魯人社發(fā)〔2014〕22號文件，對醫(yī)療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確?；鸬钠椒€(wěn)運行?？茖W合理確定總額控制指標。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫(yī)醫(yī)療服 務監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結算和清算、與醫(yī)療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫(yī)療機構3年以上歷史費用數據和醫(yī)療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫(yī)療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫(yī)流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫(yī)療機構費用支出的規(guī)律和重點，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結構，建立動態(tài)調整機制。繼續(xù)強化與定點醫(yī)療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規(guī)范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫(yī)院預算安 排總體計劃、醫(yī)院預算指標核定及實際執(zhí)行情況、醫(yī)院預算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點。首先，要將協(xié)議內容作為談判重點，在原有“就診人數，醫(yī)療總費用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協(xié)議內容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數據庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險特點的結算方式?；鶎佣c機構數量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在新一輪的醫(yī)改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫(yī)療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫(yī)引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。

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編者按：按照全市統(tǒng)一部署，縣衛(wèi)生計生委主任、黨組書記王小杰日前帶領縣級公立醫(yī)院院長、分管副院長、有關科室負責人參加了省衛(wèi)生計生委組織的"葆德醫(yī)管"績效考核專題培訓。培訓由國內績效管理專家、EMBA醫(yī)院管理碩士周嫘主講，主題為服務人次法、BSC（即Balanced Score Card,平衡計分卡，源自哈佛大學，是從財務、患者、內部運營、學習與發(fā)展四個角度，將組織戰(zhàn)略落實為可操作的衡量指標和目標值的一種新型醫(yī)院績效管理體系）等內容?，F將參訓醫(yī)院撰寫的培訓心得體會予以刊發(fā)，供大家學習交流。

一、服務人次績效管理體系架構

1.指導思想

以預算績效為中心，以增量與增效為兩大基本點，堅持激勵機制與約束機制并重，以服務人次及項目積分為主要手段，調動員工的積極性、主動性和創(chuàng)造性，不斷提高工作人員的效率和能力，提高醫(yī)療服務質量?？己说膬热菀怨ぷ髻|量為主，強調公益性、患者滿意度和工作效率，導向員工關心提高工作質量，保持醫(yī)院目標計劃的實現。實現績效工資分配制度變革，充分體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得。

2.服務人次法績效管理模式流程

臨床以人次、病種、病級為主體；科室評價因素包括科室風險、科室責任、科室業(yè)務性質、病種風險、自身風險、業(yè)務量價值（包括門診住院人次、占用床日、成本率等）、勞動強度、工作規(guī)律性、科室影響力等；醫(yī)技以項次、成本、難強度為維度，借鑒RBRVS原理（即"以資源為基礎的相對價值".20世紀80年代末，由于考慮到當時的醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫(yī)療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法），體現醫(yī)療服務價值；窗口及后勤服務科室以全院病人規(guī)模及窗口工作件次為準；行政以全院病人規(guī)模、質量目標達成率、責任倒推為標準；而績效考核主要針對日常缺陷考核、平衡積分卡方法下關鍵KPI（即關鍵績效指標）考核，進行加分和減分設計，完善約束機制。

3.預算績效四級分配制度

A績效工資預算總額：找出總獎金的比值（以前三年平均值、波動峰值及綜合服務人次）

B確定臨床、醫(yī)技、行政、后勤及醫(yī)輔的比例

C核算各科績效總額

D 科室二次分配

二、績效分配及考核涉及的重點要素

1.病案首頁質量與DRGs（疾病診斷分組）權重測算。病案首頁中需要通過ICD-10（疾病診斷編碼）導出DRGs的相關信息，并測算出各病種權重，來計算每個醫(yī)師的工作量和工作效率。這就要求病案首頁準確性非常高，同時要求病案統(tǒng)計軟件能實現各種數據的準確統(tǒng)計。

2.服務人次的核心——病種因子。分正向因子和負向因子。正向因子包括手術級別（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級）、操作類別如介入、穿刺、接生等、年齡結構（年齡越大或越小，積分越高）、是否搶救、是否輸血、病情（是否告病重、告病危、是否有三種以上診斷、是否合并并發(fā)癥等）。負向因子包括超低住院日（24小時內、48小時內、72小時內等）、患者評價（是否發(fā)生投訴、糾紛、賠付）、醫(yī)保違規(guī)（包括住院日超標或費用超標）、質量監(jiān)督（包括醫(yī)療質量、護理質量、院感質量、用藥質量等）。當然，還可以根據醫(yī)院實際情況增減正向或負向因子。

服務人次的核心：病種分級與分型。通過三線四型法，對病種進行分型。提出了一類病種、優(yōu)勢病種和戰(zhàn)略病種的概念。對于一類病種，就是專科病種，如果骨科收治婦科患者就不屬于一類病種，不能計入骨科工作量。醫(yī)院要引導優(yōu)勢病種的例數不斷增長，例數越多，專科特色越突出。醫(yī)師是否有冒險精神取決于醫(yī)院微觀管理機制的引導。

3.醫(yī)生單元。采用病種運營管理和病人個體差異的病種因子評價體系，來科學有效衡量醫(yī)生的工作價值。

4.護理單元。采用"RBRVS"理論，以"護理垂直管理"為基礎，實現護理單元單獨核算。通過護理工作的衡量因素（服務人次、床日數、護理級別、手術級別、病情等）衡量護理人員工作量。

5.利益制度設計。保障利益主體的利益，兼顧道德和他方利益原則。目的是在績效考核制度設計時要充分考慮到給予臨床和大夫溫暖。

6.BSC（平衡記分卡）工具。通過十字架列舉四大指標：⑴眼前利益（財務類指標）分收入類指標、成本類指標、風險類指標。⑵遠期利益（過程管理）分管理創(chuàng)新指標、技術創(chuàng)新指標。專家來醫(yī)院做多少臺手術時，我院能做，技術平移。⑶內部。分質量指標和效率指標（如平均住院日、床位使用率、藥占比、床均產值等）。單一統(tǒng)計某個指標會有缺陷和漏洞，如平均住院日會導致臨床科室讓患者快進快出，床位使用率會導致壓床病人增加，讓更多不應該待在醫(yī)院的病人待在醫(yī)院。而床均產值一般7日內最大收益。⑷外部。分患者滿意度、零糾紛（控制在15%以內的科室），科室要有化解糾紛的能力，把糾紛盡量消除在萌芽狀態(tài)。

三、分享管理理念

1.發(fā)展趨勢。今后的醫(yī)院發(fā)展將從以往的鼓勵醫(yī)生多看病人，為醫(yī)院創(chuàng)收、醫(yī)院快速擴張病床等現象，以及醫(yī)保、農合患者住院費用按比例報銷，醫(yī)保、農合部門作為資金管理方，無法有效管控資金費用支出，過渡到醫(yī)保、農合部門作為醫(yī)療服務的購買方，將從按病種付費、DRGs（按疾病診斷分組）付費模式入手，逐步規(guī)范醫(yī)院收費行為，限制醫(yī)療費用過快和不合理增長，來確保參保資金安全。那么必然倒逼醫(yī)院改變現有收入結構，規(guī)范收費行為，提高勞務收入含金量，減少無效業(yè)務收入比例，因此以勞務收入衡量醫(yī)務人員勞動價值的粗放分獎金式的績效考核，也就是課件中說的"臨床科室收入減支出按比例、行政后勤無考核拿平均獎",這種模式需要徹底打破，新的更加合理的績效考核模式勢在必行。

2.管理制度的設計。必須促使管理部門與被管理部門形成利益沖突的局面，通過權力約束機制引導和推動管理部門規(guī)范執(zhí)行管理。管理部門對被管理部門按A、B、C、D、E五個等級確定考核成績，考核成績以A等級（最好）的科室占10%,E等級（最差）的科室也占10%為宜，如果90%的被管理部門成績都是A等級，那么管理部門的績效成績將扣掉50%.同時，為了規(guī)避管理過程中的造假、舞弊行為，績效考核中對管理部門設計一個越級投訴體系，院長對管理部門的績效考核成績有一票否決權，通過約束機制確保管理的有效性。

3.預算-加法，管理-減法。如果預算增長7%,但只想增長5%,那就讓管理部門把2%罰出來。

4.建立和完善相互監(jiān)督機制、利益捆綁機制。如果通過醫(yī)院處罰到個人，效果不明顯，會越管越累，比如藥占比?？梢圆扇∵B坐的措施，個人連同科主任、整個科室一起處罰，當個人利益牽涉到整個科室的利益時，大家會相互監(jiān)督。逐步實現讓管理部門成為裁判和監(jiān)督者，而不是制度的執(zhí)行者。

5.績效管理黃金定律：永遠不要奢望員工會做你希望的事情，但是員工一定會完成你檢查考核的工作。所以，不要讓員工站在你的位置替你考慮事情，員工只會因考核而變得優(yōu)秀。

6.虧損科室的醫(yī)生、護士獎金一定不能低于行政科室。

7.科主任考核內容。⑴科室內部人員穩(wěn)定。⑵新技術掌握和應用，分兩個層面，一個是引進和實施新技術，另一個是如何讓新員工對科室老技術得到盡快的傳承。⑶對亞?？品纸M要有清晰的規(guī)劃，要有管理創(chuàng)新舉措。⑷承擔績效管理的職責。科主任應該多坐門診，規(guī)定每個月幾天門診，如果沒完成，年底不能評先進，把門診病人留在門診，改變門診病人到病區(qū)就診的習慣，同時調整醫(yī)院的管理結構和數據結構（門診病人與住院病人比、門診費用與住院費用比等）。

8.目標責任書。科主任年初要制定目標責任書，這是科主任今年做計劃、明年做總結的文書。⑴財務類指標、業(yè)務規(guī)模和業(yè)務收入、藥占比、門診病人與住院病人比等。⑵0糾紛，0賠付。⑶效率與質量：單床平均產值、抗菌藥物使用等。⑷一類病種管理?？傎M用、總例數、次均住院費用等。⑸臨床路徑的開展。病種要從一類病種里選擇。⑹技術發(fā)展。新技術應用、優(yōu)勢病種、特色病種等。⑺護理服務項目。年底科主任要進行科室運營分析報告。

9.糾紛患者的應對措施。每天早上交班時，對科室的情緒病人要進行床旁交班，結束后護士長留下來安撫患者，如果科室未妥善處理，糾紛提交到醫(yī)務科時，科室計1次醫(yī)療糾紛。醫(yī)務科未能妥善處理糾紛，提交到副院長時，醫(yī)務科記1次醫(yī)療糾紛。以此往上推，每次糾紛均與績效掛鉤。

10.績效考核不是算獎金的工具，而是以管理診斷入手，運用SWOT分析（即基于內外部競爭環(huán)境和競爭條件下的態(tài)勢分析），找出醫(yī)院的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅等，制定清晰的戰(zhàn)略規(guī)劃，確定醫(yī)院的發(fā)展愿景、規(guī)劃目標、階段性發(fā)展目標、核心理念、經營管理理念等，步步為營，逐步實現目標。

11.創(chuàng)新新理論。包括管理類創(chuàng)新和技術類創(chuàng)新。管理類創(chuàng)新，如患者滿意度收集率，每月每個科室收集5條不滿意事項加以改進，做到真正關注患者的滿意度。技術類創(chuàng)新，如技術平移，醫(yī)院不能做的手術，專家來院做多少臺手術后，你能把這項手術做下來。這些都涉及到醫(yī)院的遠期利益，是管理者應該關注的事情。

四、對比總結體會

之前公立醫(yī)院績效分配多采用以收入為主導的全成本核算方式。這種方式曾經在激勵員工積極性上起到了一定作用，但是其局限性也逐漸顯現，已經不能適應醫(yī)改的需要。醫(yī)院收支績效核算模式總體體現的是多收多得，而不能充分體現多勞多得，其主要弊端如下：

1.趨利動機明顯

按照收支結余提取績效工資，促使醫(yī)務人員產生嚴重的"趨利"行為，在這個制度下，刺激了大處方、亂檢查、過度治療行為，推動了看病貴。

2.管理幅度較窄

一些醫(yī)院通過人為調節(jié)成本，因此提取比例上調容易下調難。

3.分配不公

收費定價不合理，收入高的科室，收入就多，形成的"結余"就高，公益性特殊性科室績效長期偏低。

4.醫(yī)療服務價格不合理

醫(yī)療服務價格定價不合理性較多。按照收支結余提取績效工資，造成收入先天性不合理，結余自然很難合理。

5.收入拆分不合理

由于醫(yī)生的收費價格偏低，間接收入拆分不合理，導致收支結余不合理，績效提取自然不合理。

6.成本核算不合理

按照收支結余，使得一些科室出現"負數",無法體現提供不同醫(yī)療服務所需的技術含量和風險。

7.科室需要承擔新項目、新技術、新設備的成本費用

科室開展新項目、新技術、買設備，就必須承擔成本費用，于是影響科室的積極性，可以不進修的人員就不進修，可買不可買的設備不增加，可開展不可開展的項目不開展，影響了醫(yī)院服務能力的建設，制約醫(yī)院的技術發(fā)展。

8.不能體現工作效率

收支結余成本核算，考量的是收入的增加，科室獎金數額與工作量間的相關性較差，難以反映實際工作量水平的變化，無法反映各自工作數量和質量。

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合理用藥是提高醫(yī)療質量、減輕藥物毒副作用和緩解“看病貴”的重要措施之一。近幾年來，由于多種原因使藥物濫用現象比較嚴重，如何加強合理用藥管理是擺在醫(yī)院管理者和醫(yī)務工作者面前的主要課題。我院堅持“管理與技術同等重要、職工和患者都是上帝、效益和質量都是生命”的醫(yī)院管理新理念[1]。高度重視合理用藥管理工作，制定了一系列措施，強化臨床合理用藥管理，提高醫(yī)務人員合理用藥水平，努力避免藥物濫用，遏制因不合理用藥而產生的過渡經濟負擔，促進了醫(yī)療質量和服務質量的不斷提高。本文結合工作實踐體會對加強合理用藥管理進行探討。

1 主要問題

1. 1 醫(yī)務人員憑經驗或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關標本做微生物學檢查病例少(采標本做細菌培養(yǎng)的不到十分之一)[2]，根據病原菌培養(yǎng)結果選用抗菌藥物病例較少。

1. 2 不嚴格按藥物適應癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應范圍)臨床上適應癥不明確的所謂預防性用藥病例增多。

1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據不充分。對于耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。

1. 4 用藥方法不當，多種藥物不合理聯用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。

1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。

1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應，細菌二重感染，抗菌藥物的變態(tài)反應，藥物副作用等因素，導致臨床濫用藥物現象屢禁不止，因此而引起的醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。

1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預防用藥時間延長，用藥檔次高，致醫(yī)藥費收入逐年上升。近年，藥費比例占醫(yī)院總收入比例超標45%以上，個別科室則高達60%～70%。

2 原因分析

2. 1 醫(yī)務人員的藥物知識更新滯后，有的臨床醫(yī)生受市場經濟和社會環(huán)境影響，學習積極性差，學術意識淡化，新的醫(yī)藥知識缺乏，導致藥物誤用、盲目濫用。

2. 2 醫(yī)院內部臨床合理用藥監(jiān)督管理組織機構不完善，監(jiān)督乏力，特別是院科兩級合理用藥管理和監(jiān)測小組的人員缺乏，尤其是高素質臨床藥師缺乏。

2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競爭，藥價虛高定價，利潤空間大，促進了藥品市場不良競爭。藥品促銷不法行為的產生，嚴重擾亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現象比較嚴重。在藥品不法促銷活動中，部份醫(yī)務人員受經濟等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經濟現狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導致臨床大處方，濫用藥現象屢禁不止[3]。

2. 4 醫(yī)療機構正常運行費用財政投入不足，近年來，醫(yī)療成本不斷上漲，但是，醫(yī)療服務收費標準卻原地不動。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不得不部分依賴藥品收入補充醫(yī)療技術服務收費不足。醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現象短時間難以完全消除，故醫(yī)院加強合理用藥管理主動性不夠，管理很難到位。

2. 5 醫(yī)務人員收入不合理，醫(yī)務人員屬于高技術行業(yè)工作者，按我國以按勞分配為主，按生產要素分配方式為補充的原則，目前醫(yī)務人員的工資標準顯然過低，特別在基層醫(yī)院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫(yī)師的用藥標準[4]。

以上幾點僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當然國家在藥品批準文號，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對以上問題和原因，我院采取了以下措施。

3 管理措施

3. 1 加強學習，提高醫(yī)務人員素質 近年來，我院以衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動”的開展為契機，加強了對全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床指導原則》等相關法律法規(guī)學習、培訓和反復多次考試、考核，增強了醫(yī)務人員法律意識，真正做到了依法行醫(yī)、依法施治。

醫(yī)院在加強職工培訓方面還利用不同形式對醫(yī)務人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強化了合理用藥相關知識培訓，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫(yī)院藥劑科、院感科定期出版醫(yī)院《臨床藥訊》、《院內感染監(jiān)控信息反饋簡報》，舉辦各科臨床醫(yī)師與藥學人員交流溝通會，探討合理用藥問題，更新醫(yī)務人員用藥知識;鼓勵醫(yī)務人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現狀以及處方質量分析的論文，參加各種學術交流會或在各級雜志上發(fā)表，不斷提高醫(yī)務人員素質，全面推動和提高醫(yī)務人員合理用藥知識水平，以達到確保人民群眾安全合理用藥目的。

3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監(jiān)督考核制度》、《藥品不良反應報告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《處方質量點評制度》等，裝訂成冊下發(fā)各科學習執(zhí)行。全面貫徹實施《抗菌藥物臨床指導原則》，制定并完善了醫(yī)院《藥事委員會處方質量及合理用藥考核方案》、《關于進一步加強合理用藥考核規(guī)定》、《防范藥事突發(fā)事件應急預案》等規(guī)定，并以文件形式下發(fā)各科執(zhí)行，使全體醫(yī)務人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。

3. 3 規(guī)范藥事管理流程，健全監(jiān)督管理組織 根據醫(yī)院管理相關規(guī)定和“二甲”醫(yī)院要求，醫(yī)院成立藥事管理委員會，由分管副院長任藥事委員會主任委員，醫(yī)院每季度或半年召開一次會議，會議的決定、決議必須經參會半數以上委員通過方才有效。藥事委員會全面審定醫(yī)院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規(guī)格、劑型的申請;通報分析本院藥物使用情況;根據醫(yī)院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規(guī)范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會的有效工作，進一步規(guī)范了醫(yī)院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時，醫(yī)院建立了院科二級用藥監(jiān)督管理組織，以便進一步加強合理用藥的監(jiān)督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫(yī)務人員擔任。負責臨床用藥監(jiān)護、藥品不良反應報告、對科室用藥是否合理進行自查把關，并將基本情況匯總上報。藥劑科下設藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負責藥物監(jiān)測和合理用藥指導，結合臨床搞好藥品不良反應監(jiān)測，保障臨床用藥安全，有針對性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫(yī)院《臨床藥訊》，介紹新藥知識，規(guī)范用藥，指導臨床合理用藥。醫(yī)院成立藥事委員會領導下的“臨床合理用藥專委會”由分管業(yè)務院長，各業(yè)務職能科主任，臨床科室主任、業(yè)務骨干組成，負責領導全院合理用藥監(jiān)督檢查管理工作，每月隨醫(yī)護質量檢查定期或不定期對全院藥品使用管理制度的落實情況進行檢查、評價、復審有爭議的或嚴重不合理用藥情況，對查出的不合理用藥情況按醫(yī)院《關于進一步加強合理用藥考核規(guī)定》進行處理，并將檢查、評價、獎懲情況形成簡報下發(fā)全院。醫(yī)院已將抗菌藥物使用、監(jiān)督、檢查納入了醫(yī)院醫(yī)療質量控制、綜合目標考核和精神文明行風建設考核體系。實行單項管理，單項考核，并與醫(yī)務人員工資晉級、職稱晉升和續(xù)聘合同簽定掛鉤。

3. 4 嚴格執(zhí)行藥品使用動態(tài)監(jiān)測與超常預警制度 醫(yī)院重視并加強了藥品使用環(huán)節(jié)管理工作，藥劑科每月對使用中藥品按數量和金額進行排位，對使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進行排名;并根據每月使用金額或數量前10位藥品和開具處方金額前10位醫(yī)生進行排名。對各藥品使用前三位臨床醫(yī)師的處方和病歷作重點抽查、分析、考評;每季度對全院抗菌藥物使用情況進行調查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報告。用于對臨床科室醫(yī)生的監(jiān)管，如有異常使用藥品情況，啟動預警機制，并向各科室發(fā)出書面預警，同時告知相關藥品經銷公司，并作好密切監(jiān)測，情況嚴重的按醫(yī)院的相關制度作出嚴肅處理，并把該項制度列入行風考核內容之一，每月進行考核。

3. 5 嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物分級管理和高檔藥品管理制度 醫(yī)院根據國家《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《四川省基本醫(yī)療保險和工傷用藥目錄》等相關醫(yī)保政策規(guī)定，制定了醫(yī)院《高檔、自費藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理規(guī)定》，明確了抗菌藥物三級醫(yī)師處方權限和使用藥品目錄。凡醫(yī)生使用權限外抗菌藥物和自費、高檔藥品，使用前必須請示上一級醫(yī)師或科主任，并征得住院病人在“使用自費藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經科室負責人或病人同意或醫(yī)保局相關審核認為不合理用藥違規(guī)扣款和因此發(fā)生的費用糾紛，一經院方查實，所產生費用50%從處方醫(yī)師獎金或工資中扣除。醫(yī)務科、藥劑科、微機中心每月進行高檔藥品使用調查，并通報使用情況，對短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責令臨床停止使用，并對違規(guī)科室、個人分別給予扣款處理。對藥品經銷商，如查實存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫(yī)院簽訂的《關于加強藥品購銷管理嚴禁臨床促銷協(xié)議》第2條內容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫(yī)療機構負責人、藥品采購人員、醫(yī)師等相關人員以財物或其它利益，一經查實按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規(guī)定處理，并解除購銷合同”。

3. 6 控制科室藥品費用比例 遏制藥品不合理消耗 醫(yī)院藥事委員會根據相關藥品購銷管理規(guī)定和《四川省醫(yī)院復查及管理評價標準》中對二級醫(yī)院藥品費用比例

我院為加強合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費用比例降低(控制在45%之內)，醫(yī)院合理用藥水平整體提高，醫(yī)藥費用增長得到遏制，促進了醫(yī)療質量提高和服務質量改善，得到了社會各界群眾，特別是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保局好評，門診和住院病人增加，醫(yī)院兩個效益得到了同步提高。

總之，我們在加強合理用藥管理的工作中，深深體會到合理用藥管理工作是一項難度較大、涉及面廣、復雜的系統(tǒng)工程。必須在國家進一步完善政策，規(guī)范藥品生產購銷環(huán)節(jié)，全社會重視用藥安全，全體醫(yī)務工作者提高合理用藥意識和業(yè)務素質，醫(yī)院用強有力的制度和行風紀律做保障，嚴密的藥事監(jiān)督管理組織和嚴格的考核管理機制做基礎，才能使醫(yī)院合理用藥管理工作持續(xù)改進，并始終運行在一個良性軌道之中。

參考文獻

[1] 譚天林，陳昌遠，李雪，等.醫(yī)院管理理念創(chuàng)新的實踐與探索[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(3):38～39.

[2] 夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：1.

篇7

關鍵詞：會計 核算中心 工資業(yè)務管理

中圖分類號：F23 文獻標識碼：A

會計集中核算中心(以下簡稱“核算中心”)作為對會計核算模式的改革和有益嘗試,在規(guī)范行政事業(yè)單位的會計核算,保證會計核算資料真實、完整，促進財政資金使用效率的提高等方面發(fā)揮了較好的作用。工資項目在整個預算支出中占有很大的比例，搞好工資的核算和管理，對提高資金使用的效率和效果有著非常重要的作用?，F就在會計集中核算中工資業(yè)務方面的內部控制和日常管理，結合自己在實踐中的體會作一些探討。

1.工資業(yè)務中的內部會計控制

工資發(fā)放涉及每個職工的直接利益，同時也是最容易出現弊端的環(huán)節(jié)。為此,應切實加強內部控制，完善制度建設，架構制衡機制，使之出現良性循環(huán)。工資業(yè)務的內部控制應包含：

1.1工資核算崗位設置

《會計基礎工作規(guī)范》要求，“各單位應當根據會計業(yè)務的需要設置會計工作崗位”，“會計工作崗位，可以一人一崗、一人多崗或者一崗多人”；《內部會計控制規(guī)范―基本規(guī)范（試行）》第十九條規(guī)定，“不相容職務相互分離控制要求單位按照不相容職務相分離的原則，合理設置會計及相關工作崗位，明確職責權限，形成相互制衡機制?！惫べY核算中的不相容職務有：工資預算編制和審批；工資變動審批和工資核算的執(zhí)行；工資數據的錄入和核對；工資轉帳和轉帳審核等。核算中心應根據具體情況，設置相應崗位。一般地，工資預算編制和工資變動審批由原單位的會計和人事部門人員擔任；工資預算審批由財政職能科室執(zhí)行；工資的錄入、核對與發(fā)放，工資轉帳與審核應分別由核算中心的專門人員擔任。不能由一人兼任不相容職務的崗位和辦理整個工資業(yè)務的全過程，以達到內部牽制的目的。規(guī)定了人員崗位后，核算中心應具體細分每個位置的職權，使工作有制度、考核有依據、獎懲有標準。

1.2工資業(yè)務授權批準控制

在開展具體工資業(yè)務前，應明確各審批人對工資業(yè)務的授權批準方式、權限、程序、責任和相關控制措施，審批人不得超越審批權限；同時明確經辦人員辦理工資業(yè)務的職責范圍和工作要求。工資預算必須經財政職能科室批準后，在規(guī)定的范圍內使用，嚴格在預算內控制工資的開支，非經預算調整，不得超指標發(fā)放工資。工資發(fā)放標準的調整，應由政府人事部門批準或相關部門下文規(guī)定；核算中心業(yè)務人員在錄入工資項目時，必須有明確的書面依據并嚴格審查，對不符合規(guī)定的事項應拒絕辦理或要求予以糾正。嚴禁未經授權人員辦理工資業(yè)務。

1.3工資業(yè)務中財產保全控制

工資發(fā)放后，一般銀行會開出銀行卡或直接提取現金。應限制未經授權人員對銀行卡和現金的直接接觸，確保財產的安全完整。銀行卡應由非工資發(fā)放的經辦人員專人保管，由銀行取回后放入保險箱，以后再交給原單位的報帳會計。由于核算中心的工資發(fā)放由銀行匯總一筆劃出，事后應由對帳人員對計入各單位銀行存款明細帳的工資支出額和銀行發(fā)出總額進行勾對，以達到帳實相符。

1.4工資業(yè)務中的電子信息技術控制

會計集中核算涉及到一個轄區(qū)內大部分的行政事業(yè)人員，人數多、業(yè)務雜，運用手工操作開展工資業(yè)務已幾無可能。運用一個符合工作實際、實用、高效的工資應用軟件來處理工資業(yè)務，往往會起到事半功倍的效果。運用電子信息技術手段建立控制系統(tǒng)，還有助于減少和消除人為操作因素，確保內部會計控制的有效實施。集中核算工資軟件除應具有一般的錄入、打印、統(tǒng)計功能外，還應具有以下的特色功能：①數據兼容和導入導出功能。②快速查詢功能。③數據傳輸中的識別功能，軟件可對人員屬性、身份證號碼位數及惟一性、銀行卡號位數及惟一性審查。④靈活的體系結構和升級功能。

2.工資業(yè)務的日常管理

核算中心處理的工資業(yè)務都由各單位報帳會計上報而來，并不直接接觸各單位的具體情況，客觀上給工資業(yè)務的管理帶來難度。而另一方面會計核算對工資業(yè)務的要求又很高，在工資核算上不能馬虎、粗糙,一般應做到合法、真實、準確、完整、及時。如何加強工資業(yè)務的日常管理,應從以下幾方面著手：

2.1加強工資業(yè)務核算合法性的管理。行政事業(yè)單位工資規(guī)定政策性很強，具有剛性。無論是公務員實行的職級工資，還是事業(yè)人員套用職稱的工資，各個級別的工資金額及如何晉升都有明確規(guī)定。工資核算人員應根據政府人事部門的批準來操作。在審核過程中碰到不合法的業(yè)務應予以拒絕，必要時向單位負責人報告。對一些非基本的工資項目的支出，如特殊崗位津貼、某些部門的超時津貼，也要有相關部門的批復文件才可發(fā)放，嚴禁擅自搞高工資標準。

2.2加強工資業(yè)務核算真實性的管理。會計法第九條規(guī)定，“各單位必須根據實際發(fā)生的經濟業(yè)務事項進行會計核算，…任何單位不得以虛假的經濟業(yè)務事項或者資料進行會計核算?！庇捎跁嫾泻怂闶窃跁嫹芍黧w保持不變的原則下進行的，所以原單位及其負責人仍應對會計資料的真實性負責。而核算中心在資料獲取上的間接性，給真實性的審查帶來困難。對各單位工資發(fā)放人員的真實性應到當地政府人事部門進行核實。核算中心平時應和核算單位多加聯系，以及時取得人員調動、新招、死亡等增減資料。一旦發(fā)現錯誤，及時糾正。而對于單位故意虛列人員套取工資的，應向核算中心負責人報告，及時作出處理。

2.3加強工資業(yè)務核算準確性的管理。工資關系每個員工的根本利益，如產生錯誤，往往會引起較大反應。核算中心應將工資準確地發(fā)放到每個員工手中。工資核算人員應認真、仔細錄入每筆數據，錄入后應由復核員進行檢查；如工資數據變動較大，核算中心錄完后應打印一份交原單位校對。核算中心在考核制度中應規(guī)定與發(fā)生錯誤筆數和金額相關的獎罰措施，以促使有關人員做好業(yè)務。

2.4加強工資業(yè)務核算完整性的管理。行政事業(yè)單位經費由財政保障，所以基本上能夠做到工資應發(fā)盡發(fā)。工資表中不僅列出了各個應發(fā)項目，還包括了個人的扣款項目。對于由單位墊付的個人支出，如住房公積金、養(yǎng)老金、醫(yī)保金等，應在工資中全部收回，而不能長期掛在單位往來帳上或由單位開支。特別在計算個人所得稅時，應將平時不在工資中發(fā)放的內容一并計入應納稅所得額，不能隨意少計。

2.5加強工資業(yè)務核算及時性的管理。工資發(fā)放應遵循及時性原則，每月的工資發(fā)放日應全部到達個人帳。工資的及時發(fā)放，不僅有利于員工們安排好個人收支，同時也能確立他們對核算中心的信任。由于核算中心發(fā)放的工資人數多、金額大，銀行在票據交換、數據導入上都有個時間過程，核算中心在工資發(fā)放時要計算好時間提前量；做到既不浪費資金的時間價值，又準時到達員工個人帳戶。工資發(fā)放完畢后應及時進行工資轉帳處理，防止由于未及時轉帳，經費指標已被工資用完還在支付報銷。核算中心的考核制度中應規(guī)定延遲支付工資的懲罰措施。

3.小結

會計集中核算是一個新生事物，包括工資在內的各項會計業(yè)務也在不斷的探索中。實踐中應注重制度的落實，因為好的制度會由于執(zhí)行程度不同而產生不同的效果。核算中心應組織人員定期進行監(jiān)督檢查，并對實行結果及時進行反饋，認真總結分析存在的問題，修正控制措施，以期達到最佳效果。

參考文獻

[1]謝春林.淺析外匯收支情況表編制的備查賬戶法［J］. 科學大眾,2006.

篇8

【 關鍵詞 】 醫(yī)院；網絡安全；安全防護

Network Security Analysis and Protection in the Construction of Hospital Informatization

Han Hui

（People's Hospital of Pei County，Jiangsu Province JiangsuPeixian 221600）

【 Abstract 】 Due to the development of modern medical technology， the hospital of dependence on the network and system has been enhanced， hospital network security directly related to the normal conduct of business. In this paper， through the analysis of internal， external security risks of hospital network that may exist， to solve the security problem through the security technology and management system， forming a system， the associated security architecture， provides a feasible solution for network security protection of hospital.

【 Keywords 】 hospital； network security； security protection

1 前言

隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，醫(yī)院的HIS、CIS、RIS、LIS等信息系統(tǒng)大大提高了醫(yī)療水平與診斷準確性及效率，但是隨著業(yè)務系統(tǒng)的逐漸擴展，對于網絡的管理越來越復雜，而惡意軟件的猖獗，對醫(yī)院的網絡造成了更多安全威脅，網絡安全是一項動態(tài)工程，既需要技術手段，更需要人為配合，如何保障醫(yī)院網絡的健康運轉行，已成為當前醫(yī)院信息化建設過程中所需關注的重要事項之一。

2 醫(yī)院信息化建設中存在的安全隱患

2.1 影響醫(yī)院網絡安全的技術因素

醫(yī)院在進行信息化建設過程中，與其它局域網相同，涉及到基礎鏈路、網絡設備、存儲設備、服務器、客戶端、業(yè)務系統(tǒng)等多種元素。醫(yī)院信息化水平的不斷發(fā)展大大提高醫(yī)院的治療、服務水平，但是其網絡安全問題也日益突出，如物理環(huán)境的安全性、操作系統(tǒng)的安全性、數據備份的安全性等問題，采取傳統(tǒng)的防火墻與防病毒等被動式的防御措施已無法解決各個層面可能產生的安全問題，由此導致的重要數據損壞、丟失等問題，不僅影響了醫(yī)院業(yè)務網絡的正常運轉，同時也威脅到了患者的隱私數據甚至生命安全，需要更全面的安全解決方案。

安全設備簡單羅列，未規(guī)劃一個整體的安全防御體系。醫(yī)院在進行安全防范時，存在一定的思維誤區(qū)，認為有了防火墻就可高枕無憂，關于網絡的管理可做可不做，實際上防火墻僅是安全類產品中的之一，其功能存在一定的局限性，對于基于網絡內部或旁路的攻擊無法抵御，對基于內容的攻擊也無法防范。IDS設備也是如此，僅可對存在的安全問題提供報警信息，并不能有效防御；數據庫審計，雖可以記錄到登錄到數據庫的用戶所做的操作，可定位到操作的源IP地址，但是無法防止對數據的惡意操作者，如竊取、篡改等操作的具體醫(yī)務人員，也即無法追究到最終的責任人。

安全措施操作復雜，且無關聯性。如IP與MAC地址綁定，產生的問題之一是管理人員需要單獨操作每臺交換機，對其綁定信息進行逐條輸入，工作量非常大，操作不便。問題之二是擁有網絡基礎知識的內部人員可輕松更改IP地址與MAC地址，導致綁定失效。再如醫(yī)院主機上安全了殺毒軟件，但是由于數量之多，且對各個主機的殺毒軟件缺乏統(tǒng)一管理，對于病毒庫是否更新、主機是否開啟了殺毒軟件都不得而知，操作系統(tǒng)的補丁更新也存在同樣的問題。醫(yī)院可能花費大量的人力、物力制定了大量的安全措施與手段，但是對其可操作性，相互之間的關聯性未做評估，造成形同虛設。

2.2 影響醫(yī)院網絡安全的人為因素

無專門的網絡管理部門，無法在出現問題時責任到人；未制定統(tǒng)一的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設的安全規(guī)范或標準；無強制性的安全檢查、監(jiān)督機制，且無第三方專業(yè)機構介入；無網絡安全上崗人員資質認定標準，無定期的網絡安全知識培訓、宣傳、考核制度。

由以上因素可能造成嚴重的安全問題，如醫(yī)院內部的人員將個人電腦接入醫(yī)院內部網絡，可能會將攜帶的病毒感染至醫(yī)院內網，影響業(yè)務系統(tǒng)的正常運行；或醫(yī)院內部人員將業(yè)務網絡的電腦接入至互聯網，也可能將互聯網上的木馬、病毒傳播至醫(yī)院內網；醫(yī)院內部人員利用職務之便，直接訪問數據庫竊取重要數據、篡改醫(yī)患的數據數據，造成醫(yī)院的重大經濟損失。此外，黑客可利用電腦，非法接入醫(yī)院的業(yè)務網絡，發(fā)動攻擊，由于醫(yī)院與醫(yī)保等社保網絡是必須相聯進行相應的數據驗證，因此一旦被攻擊，其后果可想而知。

3 醫(yī)院信息化建設中的安全防護策略

醫(yī)院網絡安全構架見圖1所示，通過管理與技術兩方面對其安全性進行保障。

3.1 網絡安全技術手段

3.1.1運行環(huán)境安全

物理環(huán)境是所有設備、業(yè)務系統(tǒng)運行的基礎，因此它的安全性也是整個網絡安全的基礎。機房中旋轉服務器或網絡設備的機柜均上鎖，并設專人保管鑰匙。機房內安裝專業(yè)視頻監(jiān)控設備，配備防雷、防靜電、防塵裝置。重要的網絡設備安裝UPS或提供雙路供電；部分重要科室的匯聚層交換機應設計為互相冗余，避免因單點傳輸故障造成的業(yè)務中斷，確保醫(yī)院重要業(yè)務的不間斷運行。醫(yī)院網絡基礎建設中應采取VPN技術，防止外部網絡未授權用戶的非法訪問。

3.1.2網絡邊界安全

安全隔離設備：用于實現醫(yī)院內網與互聯網的安全物理隔離，為各類威脅進入醫(yī)院內網設置第一道屏障，同時可根據配置實現相應的安全數據交換。

下一代防火墻：用于對醫(yī)院內部網絡與外部網絡通信內容的掃描，過濾來自互聯網的攻擊，如DOS攻擊、Java、JavaScript侵入等，還可用于通過關閉不必要的端口增強安全性，禁止來自非法站點的訪問，用以抵御不明通信，除了傳統(tǒng)防火墻功能外，下一代防火墻還具備應用識別功能，包括識別普通應用與移動應用中包含的風險，識別應用中的用戶信息，并具備主動防御功能。

入侵檢測系統(tǒng)IDS：依照相應的安全策略庫，監(jiān)測網絡與業(yè)務系統(tǒng)的通信情況，對不符合安全策略的可能入侵情況進行告警，并可與防火墻進行聯動，阻斷攻擊事件，抵御主機資源免受來自內部或外部網絡的攻擊。

劃分VLAN劃分：用于劃分不同科室的用戶可訪問的信息資源，避免醫(yī)院內部網絡遭受廣播風暴，同時可降低工作人員的管理與維護負擔。

3.1.3重要信息系統(tǒng)安全

流量監(jiān)測系統(tǒng)：此處的流量監(jiān)測系統(tǒng)是針對醫(yī)院的重要信息系統(tǒng)，一般旁路部署于三層交換機，通過鏡像端口進行各個應用系統(tǒng)流量的分流，分別可對其訪問流量、訪問用戶、停留時間等進行全面監(jiān)測與分析，通過用戶自行設置的閥值進行判斷，一旦發(fā)現異常則告警。

SAN存儲系統(tǒng)：對數據存儲設備進行集中管理與整合，可實現存儲的冗余，并利用數據的權限設置、數據備份、容災等技術保障數據的安全性。

3.1.4桌面終端安全

防病毒軟件：建立可自動下載、統(tǒng)一分發(fā)、同步更新、集中管理的防病毒中心，無論是最新病毒，還是流行病毒，無論是基于Windows，還是Linux，一旦發(fā)現其入侵到任意系統(tǒng)，便可即刻清除。

終端管理：主要用于對終端使用USB、移動硬盤等外接設備的控制，安裝和使用互聯網非法軟件的控制，訪問非法網站的控制等功能，將安全風險降到最低。

軟件升級：主要用于進行系統(tǒng)補丁的即時更新與分發(fā)，修復全網的安全漏洞。

3.1.5全網安全監(jiān)測與管理

安全監(jiān)測平臺：通過與其它安全設備的聯動，實現對醫(yī)院內部全網的所有基礎設備與安全設備進行全面監(jiān)測，包括業(yè)務的運行情況、性能、配置的分析與預警、風險分析并生成量化報告、將安全運維的流程進行標準化等功能，將單點的安全防范提升為整體的安全把控。

云安全管理平臺：一般借助虛擬化平臺，將各類安全措施進行集中管理，如數據防丟失（DLP）、安全信息與事件管理（SIEM）與終端保護方案等，用于提供相應的云服務，以虛擬化降低維護成本，同時高效地解決醫(yī)院內部網絡安全問題，例如，通過防病毒廠商與VMware vSphere 5結合實現服務器的安全檢測，實時地識別網絡通信和阻止虛擬架構的配置更改，可有效停止用戶的未授權操作，并在不影響系統(tǒng)正常運行的前提下抵御0day攻擊。

3.2 網絡安全管理制度

一方面，需要建立套較為完善，且操作性較強的管理制度，如業(yè)務系統(tǒng)管理制度、病毒防范制度、安全管理登記制度、日常維護記錄查看制度等，對于未遵守相關規(guī)章制度的人員有相應的懲罰措施。另一方面，需要制度詳盡的應急預案，并成立常年的應急小組，根據事件的嚴重事件進行適時采用，當發(fā)生災難時盡快恢復，將醫(yī)院中斷時間、故障損失與社會影響降到最低，并形成問題整改的長效機制。此外，需要對醫(yī)院網絡的所有使用人員進行安全意識培訓，尤其是對于網絡管理人員，需定期對其進行考核，以確認其崗位勝任與否。

4 結束語

網絡發(fā)展越智能，其伴隨而來的安全問題越復雜，醫(yī)院在進行病患病情分析、診斷、治療等多個環(huán)節(jié)都需要借助信息系統(tǒng)，醫(yī)院網絡的正常運轉直接影響到其業(yè)務與服務的開展，因此醫(yī)院網絡的安全性與醫(yī)院利益息息相關，需要從技術方面、管理方面，上至領導，下至工作中的每個員工共同來維護其安全性，共同鑄造一道牢不可破的安全防線。

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