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[關鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內部管理；居民醫(yī)療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫(yī)改試點省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點改革內容，加強與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，t療保險水平與經濟社會發(fā)展水平相適應；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌管理能力和公共服務效率；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、分級負責、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實際情況，通過改革，逐步實現(xiàn)行政管理、資金管理、經辦服務的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險實施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫(yī)療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療兩項制度的整合并軌業(yè)務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現(xiàn)提升醫(yī)院內部管理效率的目標，促進衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發(fā)展也要做出適應性調整。目前，從醫(yī)療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結構，其醫(yī)療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]?；踞t(yī)療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度實踐中，為滿足對基層衛(wèi)生服務體系和公立醫(yī)院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險制度上的模式執(zhí)行調整，并以此來實現(xiàn)對城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調，從而確保實現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實現(xiàn)新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實施多個可執(zhí)行模式。對于醫(yī)保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統(tǒng)籌計劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關系進行轉移調整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結構建設，并完善對醫(yī)保制度上的執(zhí)行調節(jié)，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫(yī)保制度，以及調節(jié)的分析模式，可結合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，完善對城鄉(xiāng)結構的轉移調節(jié)。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現(xiàn)對醫(yī)保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現(xiàn)有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發(fā)達地區(qū)在不同結構下的地區(qū)結構。從最基本的制度上，實現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來進行醫(yī)療衛(wèi)生服務體系內的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過醫(yī)院管理手段調控醫(yī)院行為，進行反饋調節(jié)，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過對市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機構、醫(yī)療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現(xiàn)對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據(jù)。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當?shù)尼t(yī)療保險再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國國內某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過安全統(tǒng)一的社會醫(yī)療保障體系，為醫(yī)?；鸬陌踩\行提供了較好的執(zhí)行基礎。并通過統(tǒng)一資源整合，實現(xiàn)了新型農村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險經辦機構的有機整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險結報系統(tǒng)進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級待遇標準，針對城鎮(zhèn)農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實現(xiàn)對制度歸并體系上的表達，促進對醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過調整不同等級醫(yī)療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調節(jié)，并依照其城職結構的保障并軌調節(jié)，從而實現(xiàn)對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標準以及基金調節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節(jié)，并以此來實現(xiàn)對發(fā)達地區(qū)在代表性執(zhí)行機構上的調節(jié)，并以此來實現(xiàn)對整體探究經驗和經濟發(fā)展結構上的綜合性調節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執(zhí)行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫(yī)保制度提供了相應的保障參數(shù)。下面對其模式的影響，尤其是對醫(yī)院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節(jié)。其使用的保險在調整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫(yī)院內部管理的影響

三種典型模式對醫(yī)院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運行可以實現(xiàn)良性互動，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構作為衛(wèi)生服務的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫(yī)院內部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，醫(yī)院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫(yī)保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動做基礎，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對醫(yī)院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫(yī)院內部管理實現(xiàn)控制衛(wèi)生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，在進行現(xiàn)有的醫(yī)療保險制度改革中，需要依據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫(yī)?；I資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節(jié)，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動”在不斷完整和調整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫(yī)療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫(yī)院內部管理制度變革和國民就醫(yī)行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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篇2

我國是一個人口大國，人多地少是我國的基本國情。在未來的經濟發(fā)展過程中，土地資源將長期處于稀缺狀態(tài)，獲得了土地這個稀缺資源就獲得了賺取高額利潤的手段。2000～2007年的7年間，我國耕地面積減少了9800萬畝，平均每年占用耕地1400萬畝。在耕地面積以驚人的速度減少的同時，被占用的耕地并沒有得到充分的利用，有的被圈占以后閑置，有的雖然建成了商品房，卻因為賣不出去積壓下來。到2008年8月，我國空置的商品房面積已經達到1.3億平方米。盡管如此，城市工商業(yè)者和房地產開發(fā)商圈占土地的欲望卻沒有絲毫減弱，突破現(xiàn)行的土地管理制度一直是他們最強烈的利益訴求。一旦我們放松了土地管理，城市房地產的發(fā)展模式極有可能被廣泛地移植到農村，大量耕地被侵占就會破壞我們生存的紅線。關于這個問題，2008年爆發(fā)的美國金融危機為我們敲響了警鐘。如果我們寶貴的耕地在銀行貸款的支持下被用于創(chuàng)造投機需求、制造房地產泡沫，中國的經濟就要出大問題。中央一再強調18億畝耕地的紅線絕不能被突破，表明中央在土地問題上一直保持著清醒的認識。

有一種觀點認為，嚴格的土地管理制度將限制農民對土地的深度開發(fā)和利用，會傷害農民的利益。持這種觀點的人數(shù)量不少，近幾年的呼聲也越來越高。但是，我們只要冷靜地考察一下現(xiàn)實情況，就會發(fā)現(xiàn)事實并非如此。農民受資本積累能力和經營條件的限制，自身不能成為土地開發(fā)的主體。土地開發(fā)商對土地進行增值性開發(fā)的前提條件就是要求農民讓出自己的集體土地使用權或承包經營權。在放棄了對土地的這些權益以后，農民并不能分享土地增值產生的巨大收益。我們看到的情況往往是，土地在農民手里并不值錢，當土地值錢的時候，它已不再是農民的土地。農民在土地深度開發(fā)的過程中不僅沒有獲利，反而被別人剝奪了土地權益。農民對土地的權利最終體現(xiàn)為對土地收益的分配權，這個權利與土地的用途管制并無直接的關系，嚴格的土地管理制度限制的是違法違規(guī)開發(fā)土地的行為，與這個制度發(fā)生沖突的往往是不顧國家經濟安全大局的地方政府官員和開發(fā)商，要說土地管理制度影響到了誰的利益，也主要是限制了這些人的非正當利益，并沒有傷害到農民的利益。

十七屆三中全會決議強調要大力推進農村改革創(chuàng)新，土地經營制度創(chuàng)新的目的是要改變土地資源配置的僵滯狀態(tài)，吸引新的生產要素如資金、技術等流入土地，提高土地資源的利用率。具體的做法就是推進土地經營權的流轉。土地流轉在20世紀80年代中期就已開始零星地出現(xiàn)，并一直得到了政府的鼓勵和法律的保護。然而，長期以來土地出讓方――農民缺乏土地流轉的積極性。土地流轉進展緩慢的主要原因是農民出讓土地經營權所獲得的收益并不多。因而，土地經營制度創(chuàng)新的關鍵不在于是否應當推進土地流轉，而在于如何建立起保障農民合法權益的制度。家庭承包經營責任制實現(xiàn)了土地所有權與經營權的分離，這是土地制度改革創(chuàng)新的第一步，它能夠得到廣大農民的擁護，是因為保護了農民的土地收益分配權。土地制度創(chuàng)新的第二步應當是實現(xiàn)土地經營權與收益分配權的分離，它是否能夠得到農民的擁護，也在于是否能夠繼續(xù)保護農民的土地收益分配權(這里說的土地收益分配權并不是指農民全部占有土地經營收益的權利，而是指在土地增值收益中要保證農民應該得到的份額)。做到了這一點，這個創(chuàng)新就是成功的，土地流轉必然會大規(guī)模推廣開來。做不到這一點，喊再多的口號也無濟于事。

篇3

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務的新常態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)院正逐步向精準化、質量化、信息化、數(shù)字化的方向發(fā)展，醫(yī)院管理也面臨著新的挑戰(zhàn)，隨著現(xiàn)代管理理論向醫(yī)院管理的有機滲透和融合，現(xiàn)代醫(yī)院管理理論也在不斷創(chuàng)新和發(fā)展。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革的需要，也是新形勢下醫(yī)療改革的需要，對于推進健康中國建設具有重要意義。文章通過對目前醫(yī)院管理制度存在問題的現(xiàn)狀分析，提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本思路和途徑。

關鍵詞：

現(xiàn)代醫(yī)院；管理；制度

醫(yī)院作為提供健康衛(wèi)生服務的主體，是保護人民群眾健康的基本保障。黨的十八屆五中全會明確提出，推進健康中國建設，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2016年，在全國衛(wèi)生與健康大會上，指出，沒有全民健康，就沒有全國小康。要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)督制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破。因此，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是國家實施長遠目標的要求，對推進健康中國建設具有重要意義。

1現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的含義

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是指適應社會發(fā)展需求，維護公益性原則，著眼全民共享目標，在新型的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排；是建立在醫(yī)院功能結構科學合理的基礎上，能夠有效改進醫(yī)院管理，提高醫(yī)院運行效率，保障醫(yī)院公益性質的符合行業(yè)發(fā)展規(guī)律的一系列醫(yī)院制度的總和；目的是實現(xiàn)產權清晰、權責明確、政事分開、管理科學，既包括外部層面科學籌劃政府治理制度，也包括內部層面系統(tǒng)構建醫(yī)院的法人治理結構和運行管理制度等。

2醫(yī)院管理制度建設存在的問題

2．1相關法律缺位

在醫(yī)院管理過程中，盡管有一些衛(wèi)生相關的法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》等作為法律依據(jù)，但是上述法律法規(guī)只針對于醫(yī)療機構某一方面的行為，我國尚沒有一部專門的醫(yī)院管理相關的法律。由于法律法規(guī)不健全，公立醫(yī)院性質模糊，定位不明確，從根本上導致建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的“上位法”缺失，導致在實際操作中“無法可依、無章可循”。

2．2醫(yī)院監(jiān)管缺位

新醫(yī)改實施以來，公立醫(yī)院改革一直強調管辦分開，但實際上，政府作為公立醫(yī)院所有者，對行業(yè)監(jiān)管和運行監(jiān)管所有職能采取“一手抓”，政府權力集中，沒有真正做到管辦分開。從監(jiān)管效果來看政府主要對醫(yī)院進行日常的行業(yè)監(jiān)管，但缺乏以財務與經濟運行為重點的運行監(jiān)管［1］。

2．3配套政策不到位

國家雖然鼓勵多元化辦醫(yī)和社會資本進入醫(yī)療市場，但由于政策不明晰以及相關的配套政策不到位，公立醫(yī)院仍然占有主導地位。我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院雖然機構數(shù)量基本相當，但公立醫(yī)院擁有80％以上的醫(yī)療資源，提供85％以上的衛(wèi)生服務量，在整個醫(yī)療市場中，民營醫(yī)院和社會資本進入醫(yī)療市場發(fā)展緩慢。

2．4醫(yī)院相關利益方制度不完善

主要體現(xiàn)在一是在藥品供應保障體系方面。我國公立醫(yī)院多數(shù)推行以省為單位的藥品集中招標采購制度，普遍存在流程不規(guī)范，招標設計不合理、公立醫(yī)院藥品供應保障體系尋租等問題，導致招標價格高、供給可靠性低、藥品質量得不到保證；二是在醫(yī)保制度方面，主要表現(xiàn)為醫(yī)保付費改革滯后，醫(yī)保機構缺乏專業(yè)人才。醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間的談判機制需要完善，醫(yī)保付費支付設計不當導致醫(yī)療機構行為扭曲［2］。

2．5法人治理結構不健全

公立醫(yī)院法人治理結構是國家治理體系現(xiàn)代化的重要組成部分，醫(yī)院法人治理機制是國家治理能力的具體體現(xiàn)［3］。目前我國部分已實施法人治理的醫(yī)院，內部權力制衡體系大多形同虛設，還不能完全真正發(fā)揮決策和監(jiān)督作用。政府的職能還沒有完全轉型，對公立醫(yī)院實行大包大攬和直接干預，導致醫(yī)院沒有成為真正獨立的法人主體，沒有自主經營權。醫(yī)院對于自身運營中所涉及的人、財、物等沒有實際的管理權，使醫(yī)院在日常運行和管理中存在效率低下等諸多問題［3］。

2．6人事制度改革緩慢

醫(yī)院作為事業(yè)單位，現(xiàn)有人事編制制度在一定程度上制約了醫(yī)院發(fā)展［4］。一方面，事業(yè)單位編制內的員工把編制當做“鐵飯碗”，工作有惰性；而一些醫(yī)院非編制的員工與其工資待遇有差距，沒有完全實行同工同酬，不利于調動工作積極性；另一方面，編制制度束縛了人才的流動，不能適應市場化需求。近年來，我國事業(yè)單位也開始改革，推行取消編制，但進展緩慢，大部分地區(qū)和公立醫(yī)院還未落實到位。醫(yī)院內部的崗位設置、人員晉升等制度相對落后，醫(yī)院招人與用人機制不靈活。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)的相對滯后、部分不適應時代需求的條款修訂遲緩，也影響了醫(yī)院人事制度改革，繼而影響了醫(yī)療行業(yè)人才隊伍的建設。

2．7薪酬制度不合理

我國公立醫(yī)院薪酬制度設計不合理，無法調動醫(yī)務人員積極性，醫(yī)療服務價格的制定不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。醫(yī)療服務定價過低，醫(yī)務人員的收入大部分來源于藥品加成［5］。醫(yī)院內實行的行政化管理，大多實行按職稱、按級別管理的工資制度，績效工資占比較小，不利于調動醫(yī)務人員積極性。另一方面，公立醫(yī)院績效考核與績效評價指標體系不夠完善，績效考核中績效工資的發(fā)放與醫(yī)務人員工作量與業(yè)務收入掛鉤，導致醫(yī)務人員過分追求病人就診量，病人滿意度不高，開大處方行為仍然難以杜絕。

3建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的思路和途徑

3．1完善以政府為核心的外部管理制度

3．1．1完善相關法律法規(guī)

逐步完善我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相關“上位法”。建議借鑒國外的一些先進經驗，盡快出臺《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度法》以及《醫(yī)院章程制定暫行辦法》等具有法律效力的文件，將各方面政策文件上升到法律層面，使現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設中有法可依、有章可循。

3．1．2加快轉變政府職能

通過政府治理推動醫(yī)院管理體制的完善領導、管理和保障是政府治理的大核心。醫(yī)院管理體制的終極目標是實現(xiàn)權責統(tǒng)一。國家衛(wèi)生計生委是委屬（管）醫(yī)院的出資人，應履行出資人職能，參與各委屬（管）醫(yī)院的管理決策；地方各級地方政府應成立公立醫(yī)院管理委員會，對醫(yī)院管委會進行部分授權，代表地方政府作為地方醫(yī)院出資人履行職責；地方衛(wèi)生計生行政部門層面，應設立醫(yī)院管理中心，職能與醫(yī)院管理委員會對應，作為其日常辦事機構［6］。

3．1．3實施管辦分開，明確各方監(jiān)管職能

要推進公立醫(yī)院行業(yè)監(jiān)管和運行監(jiān)管分開。在組織機構上講，就是要設立專門機構（如管理局、管委會、醫(yī)管中心等）代表政府履行部分職責。因此，建議衛(wèi)生行政部門主要負責對醫(yī)院的行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院管理中心等專門機構主要負責對醫(yī)院的運行監(jiān)管。加強以公立醫(yī)院財務安全與經濟運行為重點的運行監(jiān)管，實施全成本核算、總會計師、第三方會計審計監(jiān)督等制度，強化審計監(jiān)督，促進國有資產的保值增效。

3．1．4明晰醫(yī)院產權，建立多元化辦醫(yī)格局

隨著公私合營（PPP）模式在醫(yī)療市場的應用，公立醫(yī)院產權制度改革也逐步推進，隨之而來的是醫(yī)院內部治理結構的進一步。未來，公立醫(yī)院可以探索產權制度變更，做到“歸屬清晰、權責明確、保護嚴格、流轉順暢”［7］。通過引入社會資本，對醫(yī)院進行融資，建立公私合營的股份制公立醫(yī)院。促進醫(yī)院產權制度改革，推動多種產權形式共存的多元化辦醫(yī)格局的形成。衛(wèi)生計生行政部門制定行業(yè)管理政策，為公立醫(yī)院和其他產權形式的醫(yī)療機構創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境。

3．1．5積極推動“三醫(yī)聯(lián)動”機制

強化國家醫(yī)保、醫(yī)保相關制度的保障作用，促進三醫(yī)聯(lián)動，從加強三醫(yī)聯(lián)動的角度做好醫(yī)改頂層設計，加強“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”有效銜接，相互制約。醫(yī)保作為患者醫(yī)療費用支付方，要發(fā)揮好主動權，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的引導與監(jiān)管，推進多種支付方式改革。鼓勵醫(yī)院、醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)三者間進行談判與合作，引導合理用藥和適宜治療，控制醫(yī)療費用過快上漲，提高醫(yī)保基金使用效率，進而逐步提高保障績效。

3．2完善以法人治理為核心的醫(yī)院內部管理制度

3．2．1完善醫(yī)院法人治理制度

落實醫(yī)院法人治理應建立治理結構和完善治理機制。建立四層的法人治理結構，即股東會、理事會、監(jiān)事會和醫(yī)院管理層法人治理結構，分別代表醫(yī)院權力機構、決策機構、監(jiān)督機構和執(zhí)行機構，四者相互獨立、相互監(jiān)督，相互聯(lián)系，相互制衡。使公立醫(yī)院具有獨立經營的能力，成為真正的獨立法人并進行高效率的運作，最終提高醫(yī)療機構的服務效率［7］。

3．2．2改革醫(yī)院人事制度

深化醫(yī)療改革的內容之一就是人事制度改革。一是逐步推進公立醫(yī)院編制改革，創(chuàng)新公立醫(yī)院編制管理方式，探索編制備案制，弱化編制集中管理，強化編制分級和動態(tài)管理，最終逐步取消編制；二是完善崗位設置，變編制身份管理為崗位管理，推行醫(yī)院全員聘用合同制，通過公開自主招聘、考核上崗等規(guī)范醫(yī)院人事管理，不斷加強醫(yī)院人才隊伍的建設。

3．2．3探索科學合理的醫(yī)院薪酬制度

建立科學的績效考核薪酬制度和體系。要以調動醫(yī)務人員積極性為宗旨，以完成社會公益目標任務為前提，以工作崗位、風險度、工作量和強度等因素科學合理地確定薪酬等級，建立適應行業(yè)特點的、科學合理的薪酬制度。一是建立穩(wěn)定的薪酬投入保障制度，逐漸提高院薪酬水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值；二是改進醫(yī)務人員工資結構，打破按職稱、按級別管理的工資制度，改為崗位工資制度；三是以公益性為導向，完善公立醫(yī)院績效考核制度和績效評價指標體系。

參考文獻

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篇4

一、進行醫(yī)?；鹭攧諆炔靠刂浦贫鹊耐晟凭哂械膶嶋H意義

具體有以下幾點：其一，進行醫(yī)保基金的財務內部控制度的完善是保證醫(yī)療保險事業(yè)繼續(xù)發(fā)展的基礎。其二，能夠借用對相關的醫(yī)保財務的內部控制制度的建設，有利于提升最高管理層進行標準化以及制度化水平的提升。其三，對于基金風險的防范具有積極的意義。

二、分析醫(yī)保基金財務內部管理制度的基本現(xiàn)狀

（一）醫(yī)?；鸹I集方式相對較多，難以統(tǒng)一管理

醫(yī)?；鹗绽U方式多種多樣，醫(yī)保基金涉及的管理部門相對較多，并且需要走的流程也十分復雜，再加上各個部門信息傳達不及時，因此可能會出現(xiàn)延遲等問題，導致醫(yī)保基金管理相對困難。

（二）醫(yī)?；鹪鲋的芰ο鄬^低，難以保障基金收支平衡

醫(yī)?；鸬脑鲋的芰κ钟邢?，資金籌集形式主要是采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。醫(yī)?；鹗罩е饕怯舍t(yī)保管理機構獨自運作，而地方相關財政也沒有列入補助行列，再加上參保單位經濟效益與繳費意識都相對較低，難以保障基金足額到賬。

（三）醫(yī)?；鸹I集成本相對較高

醫(yī)保基金籌資成本相對較高，有些地方區(qū)域可能會存在資金挪用等違法行為，再加上當前醫(yī)療機構行為不夠規(guī)范，使得基金管理產生較大問題。

（四）管理方式仍然不夠完善

由于醫(yī)?；鹗绽U程序與流程相對復雜，因此可能會產生數(shù)據(jù)傳遞延遲等狀況，再加上財務對賬制度仍然不夠完善，會計核算業(yè)務量十分龐大，會計電算化資金管理模式與方法有待改善，應當及時對醫(yī)?；疬M行調整與管理，加快會計電算化與網絡信息化建設，從而保障醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。

三、完善醫(yī)保基金財務內部管理制度的應對策略

（一）增強對基金籌集的監(jiān)督和管理，確?；鸱€(wěn)定運行

應當根據(jù)國家相關法律法規(guī)與基金財務政策對醫(yī)?；鹭攧者M行嚴格管理，并使用地稅協(xié)議委托的形式進行醫(yī)療基金收繳，地稅協(xié)議委托的主要特點是收繳成本相對較低和資金繳納率相對較高。構建完善的監(jiān)督管理機制和體系，確保醫(yī)保基金的穩(wěn)定運行，構建網絡監(jiān)管平臺，通過網絡平臺監(jiān)測醫(yī)療基金的動態(tài)變化。借助于醫(yī)保網絡平臺能夠定期監(jiān)測醫(yī)保病人的實際狀況以及用藥效果等，確保病人的基礎權利不受到侵害。借助于網絡平臺能夠清楚的了解到基金籌集、使用、存儲以及支出等狀況，使得資金支出和收入明細更加透明化，保障了醫(yī)保資金的安全，當出現(xiàn)基金截留與挪用等違反國家法律法規(guī)行為時，應當立即進行追查，并追究相應的法律責任。

（二）加強對基金使用和分配的管理，維持著基金收支平衡

根據(jù)我國當前醫(yī)保發(fā)展的實際狀況，制定相應的醫(yī)?；鸨Ｗo政策，使得醫(yī)?；鹗褂门c支出更加規(guī)范化，制定處罰標準，若是出現(xiàn)違反法律法規(guī)的行為應當嚴格按照相關法律法規(guī)處罰當事人。與此同時，還應當對醫(yī)保組織機構進行定期或者不定期檢查，當發(fā)現(xiàn)問題時應當立即進行處理，避免出現(xiàn)更大的違紀行為。當出現(xiàn)問題時地方相關財政部門與政府部門應當和銀行進行相互協(xié)調，并嚴格按照標準要求做好醫(yī)?；鸸芾順I(yè)務。對于醫(yī)?；鸬氖褂门c分配都應當加強管理，減少基金管理出現(xiàn)超支或者結余等狀況，維持著基金收支平衡。

（三）提高資金投入力度并建立健全財務審查機制

地方相關政府部門與財政部門應當加大醫(yī)保資金投入力度，建立健全地方財政補貼制度，使得財政支出比重逐漸提升。開拓醫(yī)保資金籌集渠道，加大醫(yī)保資金投入，不斷拓展社會保險的覆蓋范圍，并開拓至合資與私營企業(yè)等。建立健全會計管理制度與機制，使得財務賬簿更加準確和真實，從而能夠全程記錄著基金的使用狀況。形成財務內審機制，定期審查基金賬目與會計憑證以及賬戶使用等，要求銀行賬戶實際支出與實際收入相符。與此同時，還應當不定期的核實醫(yī)保結算數(shù)據(jù)以及報銷數(shù)據(jù)等基金業(yè)務數(shù)據(jù)，保障財務支出與收入符合真實狀況，從而確保醫(yī)?；鸱€(wěn)定且健康運行。

（四）積極推行會計電算化在財務管理中的應用

積極推動會計電算化在財務管理上的應用，讓財務管理與核算更加的快捷和準確。會快電算化管理使得會計核算更加的標準和規(guī)范，有助于提升財務管理的基本水平。由于醫(yī)?；鹳Y金量相對較大，再加上所覆蓋的范圍相對廣，而資金核算任務量也十分巨大，借助于會計電算化能夠及時并準確的處理財務信息，規(guī)范財務憑證填制。因此，各大區(qū)域應當積極推行會計電算化，使得財務管理工作趨向于網絡信息化。

篇5

(一)收費處監(jiān)督管理

1、門診收費處監(jiān)督管理每年第四季度是公務員醫(yī)?？ㄏM的高峰季節(jié)，很多公務員和收費處、中藥房結合，換藥情況嚴重，將不在醫(yī)保范圍的貴重中草藥，如貴重滋補品：冬蟲夏草、東阿阿膠等調換成普通草頭藥。造成月末盤庫金額匹配，庫存和實物嚴重不符的情況。針對這種情況，每月重點盤點冬蟲夏草、東阿阿膠等貴重藥品，逐步將中草藥納入系統(tǒng)管理，取消手工出入庫管理。

2、住院收費處監(jiān)督管理制定住院欠費管理，催欠職責等。年年有住院病人欠費或逃費，有經濟確實困難的；有在就醫(yī)期間與醫(yī)生存在一些矛盾或與醫(yī)院存在醫(yī)患糾紛的；也有惡意逃費的。雖然這種情況是哪個醫(yī)院多多少少都存在的，但我們盡量完善住院收費管理監(jiān)督制度，并與績效工資掛鉤。病人憑身份證辦理入院手續(xù)，并預留身份復印件，詳細病人基本情況。未成年人除了填寫地址外，還必須填寫監(jiān)護人姓名、聯(lián)系電話，以備聯(lián)系。床位護士隨時掌握病人住院費用情況，并及時向臨床科室發(fā)出催款通知，由臨床經治醫(yī)生和床位護理人員催促欠款病人續(xù)交各項費用，不續(xù)交者暫停記賬，搶救危重病人除外。對出入院的各項費用要及時結賬，結算時，嚴格按物價局規(guī)定的住院收費標準收費，逐項核對，防止多收費用或漏收。做到日清月結，按時上報財務科。制定住院欠費監(jiān)督管理制度后，原來每年住院欠費十幾人次，費用呆賬約5萬元左右，現(xiàn)在每年欠費2-3人次，欠賬費用不超過2千元，收效顯著。

3、窗口服務態(tài)度投訴管理制度收費窗口原有一名收費員態(tài)度傲慢，投訴率院內最高，被病人投訴上電視臺《社會寫真》節(jié)目的曝光率也最高，雖然沒有原則性錯誤，但給醫(yī)院帶來了不少負面影響。對此，新增財務制度，第一次遭病人投訴，對當事收費員罰款100元人民幣，第二次投訴，立即待崗處理。從此，收費處接待病人態(tài)度和藹，耐心解釋問題，對刁難堅持使用文明用語。

4、退票監(jiān)督管理制度妥善處理患者退票退款。凡退票，須經開單醫(yī)生簽字，患者簽字認可。涉及退藥的，須經藥房收回藥品，由醫(yī)生在系統(tǒng)內點擊退票，退到藥房，再由藥房點擊確認推到收費處，方可退票退款。2天以內的退票由原經手人直接根據(jù)上述程序進行退藥退款，超過2天以上則由財務管理員負責審核后進行退票退款。

(二)制約控制開大金額、超范圍處方監(jiān)督管理

每月末與常州市醫(yī)保中心和農保中心核對每月上傳醫(yī)保金額是否一致，有無違規(guī)費用，一旦查出有醫(yī)生開具大金額處方、單張?zhí)幏匠鋈靹┝康目诜幤?、成人醫(yī)?？ńY報兒童藥品或男人醫(yī)保卡結報婦科藥品的，立即核對當天電腦處方與發(fā)票，找出開單責任醫(yī)生，由責任醫(yī)生賠付處方相等金額，按有關績效考核制度罰則扣分，并與當月績效工資掛鉤。

(三)盤點清查監(jiān)督管理

每月月末對藥房、藥庫、疫苗、材料庫和村衛(wèi)生室進行清查盤點，核實數(shù)量價值，看賬物是否相符。如有盤盈盤虧，查找盈虧原因，找出責任人，承擔相應責任。特別規(guī)定庫存量的上、下限，保證能及時采購，避免藥品過期失效，過期報廢率為千分之二。規(guī)定藥品實行先進先出法，上一批藥品全部用完才允許用下一批藥品。嚴禁內部職工用藥不付錢，平時佘藥必須寫借條，拖欠一周必須結賬。

(四)收費系統(tǒng)軟件管理監(jiān)督

醫(yī)生收受“回扣”已經不是秘密。藥庫藥房利用工作便利，通過其在藥房藥庫日常工作模塊系統(tǒng)中擁有的統(tǒng)計銷藥權限，統(tǒng)計醫(yī)生單一藥品使用量，將內部信息透露給藥商，藥商根據(jù)多勞多得分紅給開單醫(yī)生。財務科獲悉后，與軟件開發(fā)公司聯(lián)系，取消藥房和藥庫統(tǒng)計醫(yī)生單一藥品使用量的權限，對藥房藥庫功能權限進行一定的限制，對相關人員進行批評教育。并倡導醫(yī)生主動上繳灰色收入，否則一律以收受回扣處理。情節(jié)嚴重的給予行政記過，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。2009年，某院財務科將醫(yī)生返回收受藥扣49000多元全部上繳給區(qū)衛(wèi)生局。規(guī)定除財務科外有需要，其他科室使用的軟件有任何問題，一律上報財務部門，由財務部門負責聯(lián)系軟件工程師，當日維修和維護必須出具工作單，由財務部門簽字認可。一旦發(fā)現(xiàn)工程師私自給員工開啟超越工作范圍的功能權限，造成損失和不良后果，由軟件公司承擔相關責任。對此財務科不定期對療效相同、價格懸殊的藥品進行電腦匯總抽查，查看醫(yī)生是否遵紀守法，以醫(yī)謀私。同時每月末通過核算醫(yī)生藥占比，單張?zhí)幏狡骄祦磉M行相關控制。

(五)病歷卡收費管理監(jiān)督

出納必須認真負責，做好對門診收費處、住院收費處各項工作中的復核工作。保管空白收款收據(jù)、掛號票據(jù)、病歷卡，要做到順號發(fā)放、銷號回收，隨時登記簽名。出納主要負責醫(yī)院的貨幣資金核算、往來結算、工資核發(fā)。辦理現(xiàn)金支出，嚴格按照國家有關現(xiàn)金管理制度的規(guī)定，必須經過會計審核、院長簽批，方可辦理款項收支。單筆1000元以下的零星支出才可以使用現(xiàn)金方式支付。1000元以上，必需轉賬支出。收付款后，加蓋“收訖”、“付訖”戳記。日常周轉資金不得超過5000元，如有超出，需繳存銀行。保險柜存放隔夜現(xiàn)金不得超過控制金額，特殊情況下的大額現(xiàn)金必須及時向財務主管反映，采取相應的安全措施。不許坐支收到的現(xiàn)金，要及時送存銀行。不得以“白條”抵庫，更不得隨意挪用現(xiàn)金。月末出納編制現(xiàn)金盤點表，財務部門負責人負責監(jiān)盤庫存現(xiàn)金的抽盤工作。如有差錯，財務主管和出納一起查找原因，作出相關的賬務處理和責任追究。

二、結束語

篇6

【摘要】通過地震災區(qū)綿陽市行政區(qū)域內醫(yī)療機構醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機構不健全,人員不足,素質參差不齊,服務流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機構管理人員非醫(yī)務化問題突出。因此相關部門應規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓考核機制;進一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實新醫(yī)改精神。

【關鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險;管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號:1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險管理是我國醫(yī)療保險制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實施,各級醫(yī)療機構建立了醫(yī)療保險辦公室(簡稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險管理經辦的最基層機構,對內直接面向患者,對外面對政府醫(yī)保機構,在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機構及制度建設、管理經驗等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質參差不齊,管理機構不健全

綿陽市城鄉(xiāng)居民560萬人口,市級醫(yī)療機構5個(其中綜合三甲1個,?？迫?個),縣級醫(yī)療機構40個,鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構270個,現(xiàn)設置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機構僅5個,專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護師30人,財務類人員9人,大部分縣級醫(yī)療機構及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機構均無專職醫(yī)保人員,其業(yè)務由財務部門經辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機構遭受了嚴重的人員傷亡和財產損失,甚至毀滅,災后重建任重而道遠;二是醫(yī)院醫(yī)保意識有待提高,醫(yī)保費用質量意識不到位,把費用質量與醫(yī)療質量分割;三是國家對醫(yī)院醫(yī)保管理無規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機構憑各自管理;四是醫(yī)保按項目付費的支付方式未給醫(yī)療機構費用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無可循的標準和規(guī)范,若醫(yī)保管理機構不健全,自然導致醫(yī)保服務流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽市除5個大型醫(yī)療機構外,其余醫(yī)療機構還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機構面對醫(yī)保機構常常處于被動局面,話語權不足,被動簽定點服務協(xié)議,被動執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導致醫(yī)?；鸢踩L險。如我市一家醫(yī)療機構因內部管理混亂導致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務的深化,醫(yī)保管理的信息化建設也得到了進一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經過多年努力基本建立了醫(yī)保費用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復雜的醫(yī)療保險管理程序簡單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽市縣及縣以下醫(yī)療機構由于經濟水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費用按照政策人工審核結算,既不能實施醫(yī)療費用在院實時結算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標,管理效能不高。

4.醫(yī)療機構醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)分會正式成立,對區(qū)域性醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)作,加強醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會性的組織,又無強制性規(guī)范作用,各級醫(yī)療機構醫(yī)保意識水平差異,目前在全國范圍內還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會,面對醫(yī)保政策的強制性和醫(yī)保費用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機構的“優(yōu)越性”和“權威性”,醫(yī)、保雙方沒有真正的建立起平等協(xié)作關系和有效的溝通、談判機制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機構人員的非醫(yī)務化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了壓力

1997年,綿陽市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革,截至到2008年底基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農合三大保險的全覆蓋,但以縣級屬地為統(tǒng)籌級別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時新農合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調不力”的局面。因此醫(yī)療機構必須面對不同的參保對象,不同的保險管理經辦部門以及不同的保險政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽市、縣醫(yī)保管理機構12個,新農合管理機構10個人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機構管理人員中非醫(yī)務人員占85%以上,有學歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識不足,因此在醫(yī)療機構與醫(yī)保機構進行溝通談判時常常出現(xiàn)認識不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國范圍內普遍存在的問題;二是醫(yī)保、新農合管理人員嚴重不足,任務繁重,勢必會影響醫(yī)療保險的精細管理力度,甚至會出現(xiàn)醫(yī)療保險基金安全隱患,多年來相關部門在研討醫(yī)保付費方式,但無統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機構費用定額考核指標科學論證不足,有時憑歷年數(shù)據(jù)、經驗為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機構臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機構話語權不足,常常導致不合理的醫(yī)保拒付費用。

6.順應全民醫(yī)保制度,加強醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務的載體,也是醫(yī)療保險運行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會矛盾的匯聚點,因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團隊,完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對落實新醫(yī)改精神、實施政府惠民政策,保障優(yōu)質的醫(yī)療服務,促進醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關系具有重要的現(xiàn)實意義。我院經過多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務流程,形成“動態(tài)監(jiān)控,目標考核,績效掛勾”的管理機制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級醫(yī)保機構評為“定點醫(yī)療先進單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質,保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險的管理質量對醫(yī)院生存發(fā)展的權重逐漸增加,而管理人員的素質尤為重要,我院作為國家三級甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來,其管理人員都是具有多年臨床經驗的中、高級醫(yī)護人員,人員結構合理,責任心強,具有內外勾通協(xié)調能力,對于加強內部管理,醫(yī)保費用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費用質量意識,以費用質量助推醫(yī)療質量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險相關政策制定和落實醫(yī)院內部醫(yī)療保險實施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費用提供醫(yī)療保險服務,其核心就是醫(yī)療保險費用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險付費方式的改革,合理控制醫(yī)療費用,為病人提供“安全、有效、方便、價廉”的醫(yī)療服務。優(yōu)質的醫(yī)療服務必須有醫(yī)療費用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費用才能構建和諧的醫(yī)、患、保關系,減少醫(yī)保拒付費用,提高醫(yī)保收益率。在實際工作中,醫(yī)保拒付費用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務項目收費,無可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費;二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應癥范圍用藥,多品種重復用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費等特殊診療項目不實行告知制,導致病人拒付;四是執(zhí)行物價政策缺陷,收費不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費用,醫(yī)保定額指標超標。

因此醫(yī)院在堅持以“病人為中心,醫(yī)療質量為核心”,同時還應樹立“醫(yī)保費用質量意識”,以費用質量促進醫(yī)療質量提高,我院堅持“因病施治”,四個合理(合理檢查、治療、用藥、收費),建立了醫(yī)務、財務聯(lián)動的醫(yī)保管理機制,形成個人、科室、職能層層把關,審核在先的動態(tài)監(jiān)控機制,出院結算時提取住院病歷,照物價、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費用;月末考核、缺陷整改、績效掛鉤的考核獎懲機制。近年來醫(yī)院醫(yī)保拒付費用逐年減少,醫(yī)療質量特別是病歷質量得到了提高,促進了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強醫(yī)保信息化建設,精細管理,提高效率。政府和相關部門應該加強醫(yī)療保險信息化建設投入,特別是應加大對地震災區(qū)的建設投入,四川省已啟動了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內建立統(tǒng)一的技術標準的醫(yī)保軟件,可實現(xiàn)醫(yī)療機構之間、醫(yī)保管理機構之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎,病人持卡在區(qū)域內各級醫(yī)療機構自由選擇就醫(yī),同時可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺為各類參保病人服務,提高醫(yī)保病人市場占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險費用管理軟件,做到了政策公開,保險報銷有標識,醫(yī)保費用可查詢,醫(yī)療費用網絡結算,并用網絡手段對異地來院參保病人費用實行在院實時結算。既便于醫(yī)院職工學習掌握相關政策,又為參保病人提供了實時、快捷準確的費用結算服務,讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機構還是政府醫(yī)保管理機構的經辦部門都共同面臨著人員不足素質參差不齊的問題,政府及相關部門應建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標準的人才培訓、考核機制,以順應全民醫(yī)保制度,推動我國醫(yī)療保險改革。

6.6制度與機構并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險經辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農合機構整合到社保部門,成立市級醫(yī)療保險管理機構(局),承擔各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農合、工傷生育保險等管理職能,將社保機構有豐富醫(yī)保管理經驗人才與新農合機構有醫(yī)學專業(yè)知識人才緊密結合,建立“一套體系、多個層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實全民醫(yī)保制度。

篇7

關鍵詞：健康管理中醫(yī)“治未病”醫(yī)保支付

一、健康管理的內涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫(yī)患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫(yī)療費用增長。據(jù)估算，每投入1元用于健康管理，就可以節(jié)省約45元的醫(yī)療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節(jié)約醫(yī)療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫(yī)院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現(xiàn)后，對醫(yī)療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數(shù)量的資金用于健康管理，并使之成為醫(yī)療服務體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫(yī)療保險制度建立較晚，但從醫(yī)保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫(yī)療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫(yī)保介入健康管理的探索：2006年，鎮(zhèn)江市對參保人員實行規(guī)范的門診慢性病管理，這是我國醫(yī)療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區(qū)糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫(yī)藥費等納入醫(yī)保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫(yī)保支付范圍；2011年，太倉市醫(yī)保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規(guī)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為居家老年人提供的醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍。以上探索為我國醫(yī)保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫(yī)保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。

二、將健康管理服務納入醫(yī)保支付的必要性

（一）順應國家政策的引導

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策?！秶抑虚L期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式?！?014年，《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業(yè)保險機構積極開發(fā)與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發(fā)展離不開相關政策的支持，而醫(yī)療保險或健康保險作為醫(yī)療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發(fā)展。

（二）符合醫(yī)療保險改革的要求

自1998年我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，醫(yī)療保險改革是我國醫(yī)療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫(yī)療保險制度建立、醫(yī)保基本實現(xiàn)全民覆蓋的背景下，創(chuàng)新完善醫(yī)保管理制度成為下一階段醫(yī)療保險改革的重要任務?，F(xiàn)階段社會醫(yī)療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫(yī)?；鹬С纸】倒芾矸眨瓤梢员P活基層醫(yī)療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫(yī)療保險制度建立和發(fā)展歷史中可以看出，為了適應不斷發(fā)展變化的環(huán)境，從單一的醫(yī)療保險發(fā)展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫(yī)療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫(yī)保支付符合醫(yī)療保險改革的要求，可以促進醫(yī)療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現(xiàn)實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫(yī)療保險是群眾的現(xiàn)實需求。在對南京市某社區(qū)600名老年人的調查中，561名擁有社會醫(yī)療保險的老年人中有539人希望醫(yī)保支付健康管理服務。在對上海市403名社區(qū)醫(yī)務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫(yī)保的占50 2%。上海市閘北區(qū)是2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的高血壓患者中醫(yī)健康管理試點地區(qū)，閘北區(qū)在高血壓患者人群中實施中醫(yī)健康管理并積累了一定的經驗，但也發(fā)現(xiàn)尚未與醫(yī)保制度銜接不利于高血壓中醫(yī)健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫(yī)保支付是急切的現(xiàn)實需求。

三、中醫(yī)“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫(yī)學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫(yī)藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲起之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。同時，中醫(yī)“治未病”根據(jù)五臟調節(jié)、四時養(yǎng)生、體質調理的中醫(yī)理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發(fā)生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構建中醫(yī)特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫(yī)“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現(xiàn)代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統(tǒng)醫(yī)學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫(yī)療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫(yī)“治未病”這一寶貴財富，發(fā)揮理論和技術層面的優(yōu)勢，構建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務的醫(yī)保支付政策思考

（一）醫(yī)保支付應從社區(qū)健康管理服務起步

將中醫(yī)“治未病”健康管理服務納入醫(yī)保支付體系，應當從社區(qū)起步。這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫(yī)“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛(wèi)生力量，我國為社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設投入了大量資金，社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經擁有了一定的醫(yī)療條件和能力開展健康管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫(yī)體質辨識的內容，方便開展中醫(yī)“治未病”服務。最關鍵的是，社區(qū)就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫(yī)療費用支出，便于醫(yī)保介入。因此應當將中醫(yī)“治未病”項目列入社區(qū)醫(yī)療保健服務的范圍，并且由醫(yī)療保險提供保障，以便讓社區(qū)居民享受中醫(yī)“治未病”服務，同時又達到降低醫(yī)療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務

一直以來，我國醫(yī)保個人賬戶使用情況的監(jiān)管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規(guī)使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫(yī)保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫(yī)“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變?yōu)橹鲃右龑?，引導參保人員將個人賬戶用于中醫(yī)“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節(jié)約醫(yī)保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續(xù)使用中醫(yī)“治未病”服務，避免病情出現(xiàn)急劇惡化，同樣也有利于患者和醫(yī)?；稹?/p>

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準

在目前我國的醫(yī)保管理制度中，為一個醫(yī)療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫(yī)“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫(yī)“治未病”健康管理項目的收益、醫(yī)保基金的承受能力、醫(yī)保政策的導向等因素為中醫(yī)“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫(yī)“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫(yī)“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫(yī)保又可以發(fā)揮重要的導向作用。

（四）將按人頭預付作為醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫(yī)療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫(yī)療機構的疾病預防行為，促使醫(yī)療機構采用中醫(yī)“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫(yī)療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫(yī)療機構能夠獲得的醫(yī)保資金與在本機構注冊的參保人員數(shù)量掛鉤。為了吸引居民在本醫(yī)療機構登記注冊，醫(yī)療機構會積極采取措施，通過提高中醫(yī)“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現(xiàn)健康管理的目標。因此醫(yī)保統(tǒng)籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫(yī)療服務機構重視提供中醫(yī)“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監(jiān)管服務提供者的行為，確保服務的質量。

（五）充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的創(chuàng)新作用

健康管理原本是美國商業(yè)保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫(yī)療保險的新模式。相對于社會醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業(yè)健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫(yī)“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫(yī)“治未病”健康管理項目開發(fā)保險精算制度、核保制度、理賠制度和數(shù)據(jù)管理制度。而且，社會醫(yī)療保險的經辦管理往往受到法定規(guī)則的約束，而商業(yè)健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業(yè)健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業(yè)健康保險公司設計包含中醫(yī)“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業(yè)保險公司整合市場資源，與醫(yī)療機構合作或者直接開辦中醫(yī)“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

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篇8

一、煙臺市醫(yī)療保險基金運行基本情況

1.醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大。目前，煙臺市已構建起以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保為主導，全面履蓋城鎮(zhèn)居民、個體戶及靈活就業(yè)人員、離休人員的醫(yī)療保險體系。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年參保人數(shù)達198.7萬人，城鎮(zhèn)居民2013年參保人數(shù)為82.4萬人，參保率達96.12%。

2.醫(yī)?；鸶咝н\行，保障水平不斷提高。2013年我市職工醫(yī)保住院242463人次，住院醫(yī)療大病救助16745人次，住院率為13.24%，人均次住院費用9624.62元，自付比例27%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院、特殊病門診10.23萬人次。

二、醫(yī)療保險基金財務管理存在問題

當前我市醫(yī)?；鸶咝н\行的同時，基金財務管理還存在一些問題需要不斷改進：

1.財務核算基礎工作不完善。從財務核算工作來看，當前應用的基金財務核算軟件是在獨立運行的環(huán)境中進行操作的，并未實現(xiàn)與醫(yī)保業(yè)務系統(tǒng)前臺數(shù)據(jù)的連接。大部分財務數(shù)據(jù)處理還是依靠手工錄入，再應用財務核算系統(tǒng)進行匯總與記帳。這種工作方式強度大，準確率低，容易導致財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)不一致等錯誤。

2.財務監(jiān)督職能不健全。根據(jù)《會計法》的規(guī)定，會計機構和從業(yè)人員的工作職責是核算和監(jiān)督，但是在當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ髦校攧湛浦回撠熀怂?，僅限于完成記帳、制作報表、付款等基礎工作，很大程度相當于出納的工作內容，而沒有真正發(fā)揮嚴格審核與監(jiān)督的職能，或僅僅是進行事后審核，造成財務監(jiān)督乏力，審核漏洞較多的局面。

3.未發(fā)揮財務分析職能的應有作用。由于我國人口基數(shù)大，醫(yī)?；鹭攧展ぷ魅藛T相對缺乏。目前縣區(qū)一般由兩名財務人員同時管理醫(yī)療、生育工傷、居民和未成年居民多項保險的財務。隨著參保人數(shù)越來越多，基金征繳和結算的工作量也日益加大。在這種情況下，財務人員的大部分時間必須用于處理記賬、算賬、報表等基礎工作，而沒有精力對基金運行情況進行系統(tǒng)地監(jiān)測與分析、管理和控制，做好風險規(guī)避研究工作。因此，當前醫(yī)?；鹭攧展芾砉ぷ鞑⑽窗l(fā)揮出財務分析與管理職能的應有作用。

三、改進醫(yī)保基金財務管理的對策

1.提高會計核算系統(tǒng)的自動化水平。獨立運行的財務核算系統(tǒng)無法減輕財務人員數(shù)據(jù)錄入等煩瑣工作，為提高工作效率，應盡快進行財務軟件與前臺業(yè)務數(shù)據(jù)連接的技術改造，實現(xiàn)財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)的共享，保證入口端與出口端的數(shù)據(jù)，均可利用計算機系統(tǒng)進行轉換并自動反饋在適當?shù)挠泿{證上，再匯總生成各項收入與支出帳目。通過應用計算機系統(tǒng)的自動數(shù)據(jù)傳輸取代手工數(shù)據(jù)錄入，提高了財務數(shù)據(jù)的準確性與及時性，為業(yè)務部門提供數(shù)據(jù)支持。

2.完善財務管理制度。根據(jù)《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《社會保險經辦機構內部控制暫行辦法》等有關文件的規(guī)定，結合醫(yī)?；鹭攧展芾淼木唧w工作需要，制訂和完善各項財務管理制度，嚴格規(guī)定財務人員崗位職責，建立內部控制制度，執(zhí)行責任分離、授權審批制度、重點崗位定期輪換制度，形成一切按制度辦事的良好工作風氣，提升財務人員廉潔自律的意識，保證各種違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。

3.充分發(fā)揮內部審計職能。建立健全內部審計制度，按照審計制度要求，定期對基金賬目處理、會計憑證、銀行賬戶實行必要的核查，保證賬賬相符、賬實一致。另外，還要監(jiān)督基金支付業(yè)務數(shù)據(jù)情況，不定期對醫(yī)療結算、報銷支付進行核實。對于醫(yī)保經辦工作的薄弱環(huán)節(jié)，要重點設立控制點，擬訂審計計劃，監(jiān)督檢查單位各職能科室經辦業(yè)務的合法性與合理性。特別是要重點稽查參保單位的繳費基數(shù)，以及定點醫(yī)院的相關數(shù)據(jù)。通過落實內部審計工作與規(guī)范業(yè)務流程，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，確保財務支付的正確性和合理性。

4.切實履行分析、預警、監(jiān)測基金的職能。醫(yī)?；疬\行管理的主要工作環(huán)節(jié)包括預算、籌集、結算、支付、決算、報表等。在基金財務管理工作中，不僅要準確、及時、完整地跟蹤基金運行情況，還要積極利用各種財務資料，通過各項指標體系，分析監(jiān)測基金運行狀態(tài)、走勢，對基金運行過程中出現(xiàn)的異常情況及時進行預警。例如，針對基金支出指標中的醫(yī)療門診慢性病、門診嚴重疾病、住院特殊病種專項支出、醫(yī)療衛(wèi)生材料與藥物支出等相關項目進行重點監(jiān)測；針對基金運行指標中統(tǒng)籌基金本期結余率、累計結余率、統(tǒng)籌基金結余的變化趨勢進行科學、系統(tǒng)的分析。

通過上述各項分析與監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)基金運行中隱藏的各種問題與紕漏，明確需要完善的工作環(huán)節(jié)與相應的措施，提出具有傾向性與可行性的建議和意見，規(guī)避和分散基金風險，從而保證醫(yī)療保險基金安全有效地運行。

四、結語

篇9

關鍵詞：網絡環(huán)境；醫(yī)保檔案；管理創(chuàng)新；實施路徑

隨著經濟社會的不斷發(fā)展，國家構建了較為完善的社會保障體系，對醫(yī)保檔案管理工作提出了新的要求，醫(yī)保檔案管理工作應認清這種新形勢，主動適應信息時展趨勢，在網絡環(huán)境中積極尋找醫(yī)保檔案管理工作存在的不足和問題，并以此作為導向，積極推進醫(yī)保檔案管理工作創(chuàng)新發(fā)展［1］。

1網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作創(chuàng)新存在的主要問題

網絡環(huán)境下，部分醫(yī)保單位對醫(yī)保檔案管理工作重視不足，沒有給予醫(yī)保檔案信息化建設足夠的支持，應對網絡環(huán)境的檔案管理意識薄弱，對于檔案信息共享認識不夠，沒有形成完善的醫(yī)保檔案管理制度體系，在一定程度上影響了醫(yī)保檔案管理工作的順利開展。

1.1網絡環(huán)境下推進醫(yī)保檔案管理的意識薄弱

隨著網絡信息技術的發(fā)展，為醫(yī)保單位檔案信息化推進提供了技術支撐，而要切實推進，不僅需要引進先進的技術設備，還需要引起領導足夠的重視，從宏觀層面規(guī)劃和推進檔案信息化。但當前部分醫(yī)保單位領導對網絡環(huán)境下的檔案管理工作重視不足，沒有充分認識到檔案信息化建設對醫(yī)保單位檔案管理工作的積極作用，認為檔案信息化建設可有可無。實際工作中，醫(yī)保單位一些檔案管理人員受到傳統(tǒng)工作理念的影響，也沒有認識到信息技術運用對于提升醫(yī)保單位檔案管理工作的重要性，沒有按照相關制度要求對紙質檔案進行數(shù)字化轉型，在工作內容和形式上缺乏創(chuàng)新性和主動性。

1.2醫(yī)保檔案管理服務屬性和共享觀念不足

一些醫(yī)保單位檔案管理人員在工作中只重視前期的檔案信息收集和整理，沒有重視檔案信息資源的共享和服務。有的與相關職能部門聯(lián)系較少，在具體工作開展過程中只局限于檔案信息的收集和保管，沒有充分認識到檔案管理部門的服務屬性和服務功能。加之在醫(yī)保單位管理建設方面，由于制度機制不健全，在檔案管理過程中沒有引進現(xiàn)代信息技術，也沒有對檔案信息資源進行合理的開發(fā)和利用。由于缺少共享理念，導致檔案信息資源難以進行有效的傳播和共享，檔案信息資源的價值和作用發(fā)揮得不夠充分，難以為醫(yī)保單位相關工作開展提供足夠的檔案信息支撐。

1.3醫(yī)保檔案信息化管理缺乏統(tǒng)一標準，保密意識不強

網絡環(huán)境下，醫(yī)保檔案規(guī)范化管理變得更為重要。因此，醫(yī)保單位應建立統(tǒng)一標準，確保醫(yī)保檔案管理工作有相應的制度遵循，符合規(guī)范要求。但部分醫(yī)保單位在檔案信息化建設過程中雖然加強了制度建設，也引進了先進的技術設備，但沒有形成統(tǒng)一的檔案管理標準，加之在制度和規(guī)范落實過程中，沒有結合檔案信息化管理的實際需要對制度和規(guī)范進行宣傳，落實不力，導致醫(yī)保檔案信息整理五花八門，缺少統(tǒng)一格式和版式，嚴重影響了醫(yī)保檔案信息資源的后續(xù)利用和開發(fā)。此外，在醫(yī)保檔案管理過程中對于醫(yī)保信息安全性重視不足，很容易造成醫(yī)保人員檔案信息泄露，甚至會危害到參保人員的切身利益，難以應對網絡環(huán)境下檔案管理工作的相關安全要求。

1.4網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作制度機制不完善

網絡信息技術的不斷發(fā)展，既為醫(yī)保檔案管理工作提供更為多元化的技術手段，同時也對醫(yī)保檔案管理工作制度機制提出了新的更高的要求。但部分醫(yī)保單位在檔案管理工作中雖然運用了網絡信息技術，并結合現(xiàn)代信息技術對醫(yī)保檔案管理流程和方式進行了優(yōu)化和創(chuàng)新，但對制度機制建設重視不足，很多工作開展仍然沿用傳統(tǒng)的制度作為依據(jù)。因此，在網絡環(huán)境下，醫(yī)保單位在檔案管理工作中出現(xiàn)了很多制度空白，檔案管理人員在工作開展過程中只能憑借過去的經驗開展相關工作，勢必會影響醫(yī)保單位檔案管理工作的正常開展和質量。同時，隨著醫(yī)保檔案管理工作信息化建設的不斷推進，需要形成相應的配套措施和規(guī)章制度，但由于對醫(yī)保檔案管理工作制度機制創(chuàng)新力度不足，難以為醫(yī)保檔案管理工作信息化建設提供扎實的制度保障，延緩了醫(yī)保檔案管理信息化的順利推進。

2應推進網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作方法的創(chuàng)新

在網絡環(huán)境下，醫(yī)保單位應在檔案管理工作中主動地引進運用現(xiàn)代網絡信息技術，優(yōu)化醫(yī)保檔案管理流程，加強醫(yī)保檔案管理人員的教育和培訓，結合醫(yī)保檔案管理實際，積極開展醫(yī)保檔案管理工作方式方法創(chuàng)新，進一步提升醫(yī)保檔案管理水平。

2.1加強醫(yī)保檔案的信息收集

醫(yī)保檔案信息收集是醫(yī)保檔案管理工作的基礎。只有確保檔案信息收集的全面性、真實性，才能夠為后續(xù)醫(yī)保檔案信息資源開發(fā)和共享奠定堅實的物質基礎。因此，必須結合醫(yī)保檔案信息收集實際，完善相應制度機制，充分發(fā)揮網絡信息技術優(yōu)勢，重點對參保人員的登記表和采集表等相關信息進行收集，并按照檔案收集的相關要求，對參保對象的基本信息、消費記錄和接受服務情況進行全面登記，主動地運用大數(shù)據(jù)、云計算等技術對相關信息進行整合和精準識別，確保收集上來的醫(yī)保檔案信息齊全、真實、可靠、完善［2］。

2.2完善醫(yī)保檔案的信息存儲

網絡環(huán)境下，醫(yī)保部門需要對醫(yī)保檔案信息資源進行數(shù)字轉化。應在對各類檔案資料進行全面采集的基礎上，運用大數(shù)據(jù)、云計算等技術對相關數(shù)據(jù)進行加工，并存儲到相應數(shù)據(jù)庫中，確保醫(yī)保檔案信息資料完整、規(guī)范。同時，為了保證醫(yī)保檔案信息安全，需要對醫(yī)保檔案管理信息系統(tǒng)進行指紋識別和密碼設置，并設定相應訪問權限，只有達到一定的職權等級，才能夠授權訪問相關檔案信息。應通過醫(yī)保檔案信息化建設，有效地解決當前醫(yī)保檔案管理工作中的信息安全問題，確保醫(yī)保檔案信息存儲安全。

2.3加強醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫建設

當前，隨著社會公眾對醫(yī)療保險認知越來越全面，參加醫(yī)保的群眾越來越多，相應地也給醫(yī)保檔案管理工作帶來了巨大壓力。特別是很多醫(yī)保檔案都以紙質形式存在，在一定程度上影響了醫(yī)療保險檔案的日常管理和后續(xù)的利用。對醫(yī)保部門而言，應將醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫建設作為當前重點工作之一，安排專人對現(xiàn)有的紙質檔案進行數(shù)字轉化，并結合醫(yī)保檔案管理實際，通過特定的程序對生成的數(shù)據(jù)進行校對、分類和備份，形成統(tǒng)一格式的醫(yī)保檔案信息，方便參保人員平臺查詢和醫(yī)保檔案信息管理。同時醫(yī)保單位還應對檔案信息進行定期的校對和清理，更好地為參保人員提供相應的檔案信息服務。

2.4完善醫(yī)保檔案管理制度機制

網絡環(huán)境對醫(yī)保檔案管理工作提出了更為嚴格的要求，既要求醫(yī)保檔案管理工作與時俱進，完善相應的手段和方式，也需要醫(yī)保單位結合醫(yī)保檔案管理工作實際對相應的制度機制進行完善和創(chuàng)新。一方面，醫(yī)保單位應給予檔案管理工作制度機制創(chuàng)新以足夠的重視，對現(xiàn)有的醫(yī)保檔案管理工作制度機制進行全面梳理，已經不能適應網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作的制度機制及時予以廢止，對在醫(yī)保檔案管理工作中出現(xiàn)的好辦法、好經驗進行總結歸納，上升到制度層面，為醫(yī)保檔案管理工作開展提供更為完善的制度機制保障。另一方面，應結合醫(yī)保檔案管理工作信息化建設的具體訴求，建立和完善與醫(yī)保檔案管理工作信息化建設相配套的措施制度，更好地支持醫(yī)保檔案管理工作信息化建設［3］。

2.5實現(xiàn)醫(yī)保檔案信息共享

醫(yī)保檔案信息只有得到合理的利用，才能夠發(fā)揮其檔案信息的價值。因此，有必要將檔案信息共享作為當前醫(yī)保檔案管理工作的一個重點。醫(yī)保單位在醫(yī)保檔案管理過程中應主動地適應信息化時展趨勢，積極推進醫(yī)保檔案信息共享，充分利用醫(yī)保單位內部網絡，建立更為完善的醫(yī)保檔案信息管理平臺，實現(xiàn)共享。通過新媒體將最新的醫(yī)保政策和相關信息向參保人員進行發(fā)送，將整合開發(fā)的檔案信息最新成果與相關機構進行共享，并結合醫(yī)保人員的不同需求，為其提供更有針對性的檔案信息服務。同時，醫(yī)保單位檔案管理人員還可以借助大數(shù)據(jù)、云計算等技術，對現(xiàn)有的醫(yī)保檔案信息進行二次開發(fā)，進一步提升醫(yī)保檔案信息的利用價值。

3網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作創(chuàng)新發(fā)展的保障措施

3.1構建安全防護機制

當前部分醫(yī)保單位在醫(yī)保檔案信息管理過程中出現(xiàn)了檔案信息管理不嚴、檔案信息泄密風險，必須盡快加以糾正。有必要構建更為安全系統(tǒng)的防護機制，有效抵御網絡環(huán)境下外部的黑客及病毒攻擊。一方面，積極構建安全防護系統(tǒng)，構建先進的安全防火墻，主動抵御外部的病毒攻擊和侵襲，確保醫(yī)保檔案信息安全。同時應對醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)進行定期殺毒，避免因網絡病毒攻擊而影響檔案信息安全。另一方面，應設置平臺登錄權限，加強權限管理。特別是在數(shù)據(jù)修改方面，只有達到一定層次并經過相關程序的人員，才能夠對醫(yī)保人員的基礎檔案信息進行修改，防止因人為操作造成數(shù)據(jù)造假和數(shù)據(jù)丟失問題。應引進先進的檢測手段，對整個系統(tǒng)進行24小時監(jiān)測，對于敏感操作及時報警，確保醫(yī)保檔案信息安全。

3.2加強醫(yī)保檔案管理人員的教育和培訓

網絡環(huán)境對醫(yī)保檔案管理工作提出更高要求，而要提升醫(yī)保檔案管理水平和效率，確保醫(yī)保檔案信息安全，首先就要加強對醫(yī)保檔案管理人員的教育和培訓，進一步提升醫(yī)保檔案管理人員的能力和素質，更好地適應醫(yī)保檔案信息化建設要求，做好醫(yī)保檔案管理工作。一方面，醫(yī)保部門應充分認識到醫(yī)保檔案管理人員能力素質對于提升醫(yī)保檔案管理質量和效率的影響。醫(yī)保檔案管理人員不僅要具備專業(yè)的檔案管理知識，同時還要掌握必要的管理學、傳播學、檔案學和醫(yī)保政策等知識。為此，必須加大對醫(yī)保檔案管理人員的教育和培訓，使其掌握必要的現(xiàn)代信息技術，并將其主動地運用到醫(yī)保檔案管理之中。另一方面，應加大對技術人才的引進力度。向社會公開聘用有技術、有知識、有能力的綜合檔案信息管理人才，將其充實到醫(yī)保檔案管理隊伍之中，進一步提升醫(yī)保檔案管理隊伍的整體水平，更好地為醫(yī)保檔案管理和后續(xù)的檔案信息資源開發(fā)利用及共享提供扎實的人才保障［4］。

3.3加強對醫(yī)保檔案管理工作的組織領導

網絡環(huán)境下，醫(yī)保檔案管理工作對于醫(yī)保單位開展其他工作具有重要影響。因此，醫(yī)保單位領導應對醫(yī)保檔案管理工作給予足夠的重視，進一步加強對這項工作的組織領導，積極推進醫(yī)保檔案管理信息化建設進程。應成立醫(yī)保檔案信息化建設領導小組，統(tǒng)一組織領導檔案信息化建設工作。通過成立醫(yī)保檔案信息化領導小組，既能夠對醫(yī)保檔案管理工作階段性成果向班子成員進行匯報，也能夠協(xié)調醫(yī)保單位其他部門積極支持醫(yī)保檔案信息化建設工作，并為醫(yī)保檔案管理工作建言獻策，提升醫(yī)保檔案管理工作的質量和水平。

3.4給予醫(yī)保檔案管理工作足夠的資金支持

網絡環(huán)境下醫(yī)保檔案管理工作需要大量的資金支持。為此醫(yī)保單位應以檔案信息化建設作為主要方向，并對醫(yī)保檔案信息化建設相關問題進行研究，將醫(yī)保檔案信息化建設所需要的資金納入年度預算之中，為醫(yī)保檔案管理工作提供持續(xù)的資金保障。一方面，要拿出足夠的資金有效地解決醫(yī)保檔案信息化建設軟硬件設施資金不足問題。當前，一些地方和單位醫(yī)保檔案管理信息化建設之所以進展緩慢，在很大程度上就是由于資金不足，難以購進先進的硬件設備和開發(fā)完善的軟件系統(tǒng)。因此，只有拿出足夠的資金，醫(yī)保檔案管理部門才能夠結合具體工作要求與知名的互聯(lián)網企業(yè)進行合作，開發(fā)適合醫(yī)保檔案管理的軟件系統(tǒng)，并購置符合要求的硬件設備，為醫(yī)保檔案管理工作開展提供扎實的軟硬件保障。另一方面，應形成長效的資金支持機制。醫(yī)保檔案管理工作是一項長期性、復雜性、系統(tǒng)性工程，在工作開展過程中難免需要結合網絡環(huán)境下的相關要求，對硬件設施進行升級，對軟件系統(tǒng)進行完善和維護，相應也就需要持續(xù)的資金投入。只有醫(yī)保單位給予醫(yī)保檔案管理工作足夠的資金支持，才能夠解決后續(xù)的資金不足問題，才能夠進一步提升醫(yī)保檔案管理質量［5］?？傊?，網絡環(huán)境對醫(yī)保檔案管理工作產生了深刻影響。醫(yī)保部門在檔案管理過程中應主動地適應時展趨勢，引進運用現(xiàn)代網絡信息技術，積極推進醫(yī)保檔案信息化建設，實現(xiàn)現(xiàn)代信息技術與醫(yī)保檔案管理工作的有機融合。同時應結合當前醫(yī)保檔案管理工作存在的具體問題，完善相應制度機制，破解制約醫(yī)保檔案管理工作水平提升的難題，加大對醫(yī)保檔案管理人員的教育和培訓，進一步提升醫(yī)保檔案管理人員的能力和素質，更好地服務醫(yī)保檔案管理工作。

參考文獻：

［1］陳小梅.“互聯(lián)網+”環(huán)境下醫(yī)院檔案管理的策略與創(chuàng)新［J］.卷宗，2020（05）：84.

［2］楊群.大數(shù)據(jù)背景下科研事業(yè)單位人事檔案管理工作創(chuàng)新策略［J］.蘭臺內外，2019（07）：81+83.

［3］閻富斌.新常態(tài)下的檔案管理優(yōu)化創(chuàng)新策略［J］.傳播力研究，2019（17）：303.

［4］朱思睿.醫(yī)院檔案管理工作中存在的問題探究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2020（20）：2.

篇10

【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標準化管理指標，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

【論文關鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度

隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之擴大，逐漸改變了醫(yī)方主導的局面，醫(yī)療服務“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫(yī)療技術和服務質量及良好的人文環(huán)境，才能提高參保患者的滿意率，提高醫(yī)療保險服務管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經辦機構滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理的最終產出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質量得到有效保證，服務優(yōu)質，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。

1科室醫(yī)療保險管理組織

進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經歷了從醫(yī)務科專人負責到現(xiàn)在院長負責、醫(yī)?？浦鲗А⑴R床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。

我院探索建立的院長負責、醫(yī)保科主導、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責指導全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務處領導，配備了三名專職人員，負責全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領導小組并設立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領導小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責向科內醫(yī)務人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導科內醫(yī)務人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)保患者及家屬進行有效的溝通，做好科內醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)保科的指導下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領導小組的直接領導下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)?？贫ㄆ谂c不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應的整改措施。

現(xiàn)在院長負責、醫(yī)?？浦鲗А⑴R床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學、有效、完整的醫(yī)保管理網絡體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質量的主體一醫(yī)務人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔醫(yī)保管理的責任，納入醫(yī)保管理網絡。醫(yī)?？谱鳛槁毮懿块T起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。

2醫(yī)保質量標準化管理指標

我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務管理的有效模式，結合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質量標準化管理，率先引入醫(yī)保質量標準化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質量標準化管理。建立指標體系時重視在醫(yī)保管理中的指導作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標和制度結合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標體系注重科學依據(jù)；考評標準設置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。

根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質量管理標準》，醫(yī)保質量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓學習、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務和醫(yī)?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。

3全程、實時的監(jiān)控和考評

為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。

由醫(yī)保科專人負責每月定期按照醫(yī)保質量管理標準，對全院各相關科室以及醫(yī)院內部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關醫(yī)保服務管理問題計算質控得分，納入全院質控管理，與考核性補貼掛鉤。對質控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關科室和領導，限期整改，確保政策實施與落實。

建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)?？频墓ぷ魅藛T通過院內信息網，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導。每月匯總全院醫(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質控管理。

4客觀公正的評價

4．1及時反饋信息

每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改。

4．2分析結果，制定改進辦法和措施

每月匯總全院、門診、住院各?？撇∪速M用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關部門和領導，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。

4．3獎優(yōu)懲劣