醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇贫确段?/h1>
時間：2024-01-18 17:29:17
導語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保基金管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。
醫(yī)院和患者之間相互合謀,套取了大量的醫(yī)療保險基金。部分醫(yī)務人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便,將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品;此外,還有以藥易物,來騙取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象;有些參保職工,弄虛作假,通過掛床住院等形式,來惡意透支醫(yī)療保險費用;更有甚者,故意延長其住院的時間,故意進行重復檢查和治療,因此造成了大量的醫(yī)療保險基金流失。
醫(yī)療保險基金管理中的問題成因
針對目前我國醫(yī)療保險基金管理中存在的問題,筆者認為,其成因主要表現(xiàn)在以下幾個方面:1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理體制的設計不完善,從而降低了我國醫(yī)療保險基金的管理水平。從實踐來看,目前我國的醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)還不夠健全,導致醫(yī)療保險基金管理上缺少一些必要的強制措施,以至于有時力不從心。從我國的參保制度上來看,部分地區(qū)沒有強制參保的規(guī)定,參保人員可以自由選擇參保與否,這將導致身體不健康的人積極參保,而身體狀況良好的人不參?；蛏賲⒈?。這種現(xiàn)象造成的后果是:醫(yī)療保險的覆蓋面小,且保險基金的收入逐漸減少,醫(yī)療保險基金的支出增多。2、雖然我國醫(yī)療改革在不斷的深化,但部分地方因經(jīng)濟問題而難以實現(xiàn)信息化管理。據(jù)調(diào)查顯示,目前我國一些地區(qū)商未實現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理的微機化,多數(shù)資源數(shù)據(jù)仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險費用的支出很少使用計算機系統(tǒng)來實現(xiàn)監(jiān)控和管理,防監(jiān)用及反欺詐預警系統(tǒng)更是不完善,因此,醫(yī)療保險基金的管理技術水平相對比較滯后。對于這些地區(qū)而言,信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務方面的原因。一般而言,醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險的主體,同時也是實質(zhì)意義上的經(jīng)濟人,因此在醫(yī)療過程中總會追求自身利益的最大化。為了達到追求利益的最大化之目的,醫(yī)、患雙方便達成了一種默契,即形成利益共同體。從實踐來看,醫(yī)療過程中多存在著公費藥品及項目占總費用比例過高等現(xiàn)象,甚至還存在著以藥易藥等問題,進而加大了醫(yī)療保險基金的管理難度,醫(yī)療保險基金的支付壓力不斷地增加。
醫(yī)療保險基金管理中的問題解決策略
基于以上對目前我國醫(yī)療保險基金中存在的問題及其成因分析,筆者認為,要從根本上解決這些問題,保證我國醫(yī)療保險基金管理工作的順利進行,可以從以下幾個方面著手:(一)堅持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動性堅持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動性,主要表現(xiàn)在以下兩個方面:1、要進一步更新醫(yī)療保險基金管理觀念。要加強思想重視,從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險基金管理觀念,進一步提高管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務技能。更新醫(yī)療保險基金管理觀念,關鍵在于使管理人員對當前我國醫(yī)保政策真確認知,并進行創(chuàng)新,只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產(chǎn)出觀,對醫(yī)保基金做出科學的核算與預算。2、要加強醫(yī)療保險基金管理人員的專業(yè)知識培訓。目前來看,我國的醫(yī)療保險政策比較復雜,而且變化比較快,掌握起來非常的困難。因此,醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾砣藛T應認識到自己的職責,以科學發(fā)展觀為指導,對變化著的醫(yī)保政策進行及時的學習和培訓,必要時還要進行學習情況考核。要不斷加強醫(yī)?；鸸芾斫ㄔO,配備相應的會計技術人員,不斷地提高管理人員的綜合素質(zhì)及其職業(yè)道德修養(yǎng),從而使醫(yī)療保險基金管理人員樹立誠實守信、廉潔奉公以及遵紀守法的工作作風。通過不斷的技能培訓,來提高其對醫(yī)保理論的認知以及專業(yè)技能水平。同時,要保證醫(yī)?；鸸芾砣藛T的參與到?jīng)Q策管理中來,只有這樣,做出的決策采用可行性。(二)建立健全醫(yī)療保險基金管理制度并實現(xiàn)創(chuàng)新正所謂“無規(guī)矩不成方圓。”只有建立健全醫(yī)療保險基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫(yī)療經(jīng)費的收支明細賬簿,使各項費用的支出都有憑有據(jù),并及時做好相關財務統(tǒng)計報表。2、醫(yī)院的醫(yī)療保險管理過程中,要對那些統(tǒng)籌為零的患者進行明細統(tǒng)計和分析,從而保證各項指標都能到位。3、醫(yī)保基金管理中的核算可采用復式記賬的方法,對每項經(jīng)濟業(yè)務活動至少要在兩個彼此聯(lián)系的賬簿上做雙重記錄。每月末,要嚴格按照當月的門診和住院費用,做統(tǒng)計報表。該報表的統(tǒng)計,要以醫(yī)保中心為主,相關數(shù)據(jù)是患者明細,并將每月的申報額與住院處和財務科進行核實、核對,最后記入明細賬及總賬之中。同時,應積極探索新的醫(yī)療保險基金管理措施。實踐證明,只要通過規(guī)范的管理和科學的運營,才能保障醫(yī)療保險基金的保值和增值。因此,我們應當積極探索醫(yī)療保險基金管理的新措施和新模式,總結(jié)以往經(jīng)驗,借鑒國外成功先例。從實踐來看,一些行之有效的制約基金管理風險的方法是將風險分散,也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個籃子里”。結(jié)語:總而言之,醫(yī)療保險基金管理是一項非常復雜的工作,它涉及到諸多方面的問題。隨著我國醫(yī)療保險制度改革的不斷深入,醫(yī)療保險基金管理的難度也在不斷地增加,因此,我們只有不斷地使醫(yī)療保險基金的來源更加的多元化,并加強思想和管理方式的創(chuàng)新,才能保證我國醫(yī)療保險制度改革的順利進行。
篇2
關鍵詞：醫(yī)療保險基金；內(nèi)部控制制度；內(nèi)部控制理論
當前，全面深化醫(yī)療保障制度成了經(jīng)濟新常態(tài)背景的必然要求，醫(yī)療保險基金面臨著資金籌措困難、繳費能力不足等問題，醫(yī)療保險平衡性不穩(wěn)定，保障問題日益突出。隨著醫(yī)療保險制度的縱向發(fā)展，醫(yī)療保險基金管理難度直線上升，對相關內(nèi)部控制制度的要求也逐漸提高。文章對醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度策略進行研究，以健全全民醫(yī)療保障體系，進一步推動新醫(yī)療改革進程，為同行業(yè)其他事業(yè)單位提供參考。
1內(nèi)部控制理論概述
內(nèi)部控制理論最早出現(xiàn)在1936年的美國注冊會計師協(xié)會上，目的是保證資產(chǎn)安全和賬簿記錄的準確性。1992年《內(nèi)部控制—整合框架》的出現(xiàn)意味著內(nèi)部控制整體框架基本形成。針對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制在國際上建設較早，我國醫(yī)療保險制度的主要任務是普及基本醫(yī)療保障，構建先進的，符合個人、財政及社會變化的醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和使用必須保證動態(tài)平衡，但其中的制衡點很難找到，內(nèi)部控制可以利用多方利益訴求，將醫(yī)療保險基金的控制與自身相結(jié)合，提升其平衡和共濟能力，保證醫(yī)保機制順利運轉(zhuǎn)[1]。
2醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度存在的問題
2.1醫(yī)療保險基金存在一定的監(jiān)管風險
（1）醫(yī)療保障服務中心工作量大、面廣，管理基數(shù)大，很難保證日常監(jiān)管工作面面俱到，同時其監(jiān)管手段較為落后，基本上都是在事后才發(fā)現(xiàn)問題，尚未形成網(wǎng)絡全程監(jiān)控局面，信息化、網(wǎng)絡化及智能化水平低下。（2）目前，雖然基本醫(yī)療保險覆蓋面正在逐步拓寬，但是非公經(jīng)濟參保擴展依舊較為困難，部分參保單位并未按照要求為職工購買社會保險，瞞報、漏報行為依舊存在，僅依靠人社部門難以執(zhí)行到位，由此可能產(chǎn)生各種勞動糾紛，難以保障公民的參保權益。（3）為了獲得更大的利益，一些醫(yī)務人員在診斷過程中存在超過患者實際需求的治療行為，甚至出現(xiàn)非參保人員使用參保人員醫(yī)療卡的現(xiàn)象，極大地造成了醫(yī)療保險基金的流失。僅靠醫(yī)保部門監(jiān)管，并不能杜絕這些情況，存在很大的監(jiān)管風險。
2.2醫(yī)療機構內(nèi)部控制機制不健全，易誘發(fā)管理問題
很多企事業(yè)單位受上級部門剛性約束，對內(nèi)部控制尚未形成深度認識，導致內(nèi)部控制工作始終停留在初創(chuàng)建設階段，認為只要不出事，內(nèi)部運行良好，就是內(nèi)部控制做得好。導致其將內(nèi)部控制組織結(jié)構、控制制度當作可有可無的存在，內(nèi)部控制機制不健全，很多內(nèi)部人員的醫(yī)療保險管理意識較弱，管理不到位，甚至出現(xiàn)違規(guī)操作，主要是因為其工作量與人力配置之間的矛盾、有限服務能力和無限服務對象之間的矛盾等。這些都增加了工作人員的工作壓力，長此以往勢必引起職責糾紛，導致內(nèi)部控制管理失控[2]。
2.3醫(yī)療機構內(nèi)部相關管理人才匱乏
（1）部分人員并非醫(yī)療專業(yè)或財務管理專業(yè)畢業(yè)，即使后續(xù)參與了相關的技能培訓和專業(yè)培訓，但由于基礎知識不扎實，效果并不明顯。（2）醫(yī)療保險基金的內(nèi)控管理創(chuàng)新性較差。內(nèi)部控制是一種新型管理模式，諸多事業(yè)單位從2014年左右才開始慢慢引入內(nèi)部控制概念，缺少建設經(jīng)驗，同時事業(yè)單位的職工在長期工作中已經(jīng)形成了固態(tài)的工作思維和工作模式，對這種新型概念的接受存在一定抵觸心理，導致其創(chuàng)新力較差，跟不上新時期醫(yī)療保險基金事業(yè)發(fā)展的變化。
3醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的策略
3.1加大醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度
要想構建科學的醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度，強化醫(yī)療保險基金管理工作，就要加大對相關醫(yī)療事業(yè)單位的監(jiān)管力度，通過上級部門監(jiān)管、網(wǎng)絡線上監(jiān)管及審計、社會監(jiān)督等形式，致力于形成全過程、全系統(tǒng)的監(jiān)管模式。（1）加大線下機構服務行為監(jiān)督力度。以醫(yī)療保險基金為出發(fā)點，規(guī)范定點醫(yī)療機構的服務行為，嚴厲打擊冒名使用醫(yī)療保險基金等欺詐行為。（2）形成社會共同監(jiān)督機制。僅靠醫(yī)療單位的職工加以監(jiān)督遠遠不夠，必須要求相關部門和公眾的參與。一方面，可加強與公安機關、藥品監(jiān)察局、審計部門等的聯(lián)系，發(fā)揮部門聯(lián)動作用，形成監(jiān)管合力，開展專項清理行動，為內(nèi)部控制制度建設提供透明、干凈的內(nèi)部氛圍；另一方面，可與第三方保險公司合作，借助其力量進行三方監(jiān)管，確保社會監(jiān)督渠道暢通無阻，打好內(nèi)部控制制度建設的基礎。
3.2完善內(nèi)部管理組織架構
科學的內(nèi)部控制組織架構是保證內(nèi)部控制制度正常運轉(zhuǎn)的關鍵，具體可從組織架構和規(guī)章制度方面入手。（1）構建權責分明的組織層次，秉持不相容崗位相分離的原則，進一步細化崗位職責，排查各節(jié)點風險，同時進行自查、互查、上下級檢查，結(jié)合法律法規(guī)深入分析組織架構在層層流轉(zhuǎn)的工作內(nèi)容中存在的問題，并加以解決[3]。（2）把握醫(yī)療保險基金審計關卡，發(fā)揮內(nèi)外審計作用，以專項審計為契機，強化醫(yī)療單位的審計工作，尤其注意保證審計的獨立性和客觀性，及時發(fā)現(xiàn)問題，并責令整改。（3）建立健全內(nèi)控相關規(guī)章制度，以系統(tǒng)性、制衡性、科學性為基本原則，做好政策解讀工作，深入分析醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的實際需求，構建相關規(guī)章制度，如醫(yī)療保險基金征繳程序、醫(yī)療保險基金會計管理制度、醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制崗位管理制度、醫(yī)療保險基金信息安全管理制度等，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制的規(guī)范化、標準化管理，使其內(nèi)部控制制度真正發(fā)揮作用。
3.3利用績效考核強化基金管理
大多數(shù)事業(yè)單位績效考核主要針對重點項目、重點業(yè)務及職工對既有標準的完成情況，不符合當下內(nèi)部控制的管理需求。因此，醫(yī)療單位必須將預算管理和收支管理納入績效考核，以評價職工的醫(yī)療保險基金管理工作。（1）豐富相關預算績效管理內(nèi)容，明確預算績效管理指標，細化預算編制內(nèi)容，強化預算執(zhí)行監(jiān)控，做好預算分析總結(jié)，使預算完成有評價，評價結(jié)果與個人績效掛鉤，提升資金使用效率，端正職工態(tài)度，保證管理效率。其中，尤其要注重預算績效目標的設置，保證其既能順利實現(xiàn)，又能發(fā)揮個人最大價值，具有一定操作意義，這也將作為下一年度預算編制的重要依據(jù)[4]。（2）規(guī)范醫(yī)療保險基金收支業(yè)務績效管理，加快收支風險機制建設，將醫(yī)療保險基金的收支情況與職工個人績效掛鉤，提高其重視程度。針對收入管理中基金籌集不到位及補貼不能及時到賬的問題，醫(yī)療單位可建立稽查機制，將資金落地效率與績效考核相結(jié)合，加快資金流轉(zhuǎn)。針對部分騙保、套用醫(yī)療保險基金及會計核算錯誤導致的責任回溯不到位問題，單位可加大監(jiān)管力度，通過線上監(jiān)控和線下監(jiān)控結(jié)合的方式加以遏制，同時加大對相關職工的培訓力度，提高其專業(yè)水平，保證基本財務信息安全[5]。
3.4搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)
信息化時代，醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制與信息化的結(jié)合是大勢所趨，監(jiān)督、績效考核等都需要信息化技術的幫助。雖然目前醫(yī)療單位的工作量逐漸趨于飽和，但是工作效率的提升依舊較緩，這就要求醫(yī)療單位創(chuàng)新內(nèi)控管理模式，努力跟上現(xiàn)代經(jīng)濟格局的變化。（1）搭建醫(yī)保信息系統(tǒng)，加大內(nèi)部控制信息化的人力、物力及財力投資力度，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)涵蓋醫(yī)療保險基金政策、基本業(yè)務等，設置系統(tǒng)標準參數(shù)，避免錯誤賦權，同時構建剛性復核機制，保證資金的安全流轉(zhuǎn)和透明度，逐步形成智慧醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)[6]。（2）強化企業(yè)內(nèi)部溝通系統(tǒng)建設。由于工作性質(zhì)不同，部門存在一定溝通壁壘，再加上各自為政工作模式成為固態(tài)，久而久之，部門之間便不愿交換信息，這不利于醫(yī)療保險基金內(nèi)控制度建設，因此單位可在保證工作任務完成的基礎上，統(tǒng)一部門溝通系統(tǒng)和數(shù)據(jù)標準，或拓寬不同系統(tǒng)間的渠道，實現(xiàn)數(shù)據(jù)無差別傳輸[7-8]。
4結(jié)束語
當前，我國的醫(yī)療改革工作取得了顯著成效。醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制制度的建設不僅是提升其內(nèi)部管理質(zhì)量和工作效率的關鍵做法，更是其適應現(xiàn)代經(jīng)濟社會、踐行國家政策的必然措施。2021年，經(jīng)濟下行壓力明顯波及了醫(yī)療事業(yè)單位，醫(yī)療保險基金籌集難度不斷加大，再加上人口老齡化加劇，利用內(nèi)部控制強化醫(yī)療保險基金管理勢在必行。
參考文獻
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篇3
關鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算標準；內(nèi)控管理
一、基本醫(yī)療保險結(jié)算標準化的工作原則
（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標準化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。
（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時調(diào)整。
（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。
二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結(jié)算工作制度
（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負責”的工作態(tài)度和服務思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫(yī)保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業(yè)，不應一人離崗而耽誤整個結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。
（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。
第一步，醫(yī)管科把控初審關。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報銷關。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結(jié)算單據(jù)中各項內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社保卡。
（三）醫(yī)保結(jié)算報銷限時政策。醫(yī)?；鸱諏ο笫菂⒈５木歪t(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時：要求各個定點醫(yī)療機構在5-7個工作日內(nèi)將全部有關結(jié)算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構溝通并剔除有關違規(guī)費用問題，結(jié)算相關合規(guī)費用；20個工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結(jié)算限時：個人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關材料回本地經(jīng)辦機構報銷其醫(yī)療費用。參?；颊咄獬鼍歪t(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫(yī)保卡中。
（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社?？ㄖ校⑼ㄟ^銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。
三、實施結(jié)算標準化和內(nèi)控管理后的效果
（一）參保人及定點醫(yī)療機構滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點醫(yī)療機構及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。
（二）結(jié)算工作權責清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關，各個環(huán)節(jié)均有相關任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結(jié)算工作的推進。
參考文獻：
篇4
[關鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)?；穑粔毫?；對策
【中圖分類號】 F842.684 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2013）08-110-3
人口老齡化是影響一個地區(qū)經(jīng)濟健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會各要素均會受到一定程度的影響，其中老齡化對社會保障體系，特別是社會醫(yī)療保險基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個醫(yī)療保險的有序進行。目前，我國已進入老齡化社會，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國的醫(yī)療費用負擔增大的主要原因之一，對我國實行的醫(yī)療保險制度，特別是還未達到積累規(guī)模的醫(yī)?；饚砩钸h影響。研究參保人員老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫蛯Σ撸瑢徑猱斍搬t(yī)?；饓毫Γ龠M醫(yī)?；鹂焖俜e累，保證醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠意義。
一、醫(yī)?；饏⒈Ｈ藛T老齡化現(xiàn)狀
我國自20世紀90年代推行社會醫(yī)療保險制度至今，經(jīng)過近十年的發(fā)展，以基本實現(xiàn)了全國全領域覆蓋的總體目標，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過程中，由于我國特殊的國情及特殊的社會成員構成、社會發(fā)展狀況，使我國的社會醫(yī)療保險存在著醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，醫(yī)?；鸬墓芾頊蟮认嚓P問題。根據(jù)有關數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，截止2010年，我國醫(yī)?；鹗杖腚m有較大幅度增長，且收入大于支出，但在醫(yī)?；鸬脑鲩L率上遠遠低于支出增長率，究其原因主要是我國醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肱c支出率來看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼蚀笥谥С雎?.1個百分點，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼实陀谥С雎?1.7個百分點，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼市∮谥С雎?.8個百分點，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，當前我國由于參與醫(yī)療保險的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對醫(yī)?；鸬膲毫σ仓鹉晏岣?，就當下形勢而言，醫(yī)保基金的支出自2009年起已超收入率，使醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，長期發(fā)展，必將導致醫(yī)?；鸬奶澘?。
二、人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹脑蚣皢栴}分析
截至 2010 年底， 我國總?cè)丝谝堰_到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點。由此而產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金問題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險的惠及面的不斷擴大，致使醫(yī)療保險基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運用帶來許多影響。
（一）人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來源的原因分析
1.人口老齡化現(xiàn)實下不斷增加的醫(yī)療費用支出
由于我國特殊的人口年齡構成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據(jù)2010年統(tǒng)計顯示我國總?cè)丝谝堰_到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長了 1.91 個百分點。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國醫(yī)療保險制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險繳費人數(shù)不斷減少，醫(yī)保基金增量減緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)?；鹪谑罩想y以實現(xiàn)平衡，給醫(yī)保基金的積累帶來較大壓力，影響整個社會醫(yī)療保險的健康、有序發(fā)展。
2.管理制度的缺陷導致基金累計不足
現(xiàn)行的醫(yī)保財務管理制度只對醫(yī)?；鸨旧韺嵭泄芾?，但缺失了整個醫(yī)?；疰湹墓芾?，從醫(yī)?；鸬姆e累來看，我國現(xiàn)階段實行的醫(yī)?；鸱e累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個人繳納醫(yī)療保險費用年限，在工齡內(nèi)為統(tǒng)籌基金互濟作貢獻，在退休以后享受代際轉(zhuǎn)移資金，并且個人賬戶部分積累，在退休以后使用，實現(xiàn)時間上的轉(zhuǎn)移。但實際運行過程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過程中由于制度實行時間及制度本身漏洞等問題，造成基金積累過程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對醫(yī)保基金的積累產(chǎn)生了不利影響，這些人群對基金而言，實際存在欠繳，形成了債務，這種隱性債務導致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個醫(yī)?；鸬姆e累及管理。
3.醫(yī)保覆蓋面積擴大下醫(yī)?；鹬С隽坎粩嘣龃?/p>
當前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會各階層，在覆蓋面積不斷擴大的同時，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據(jù)顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對醫(yī)療保險及醫(yī)保基金的壓力尤其明顯，主要表現(xiàn)在，醫(yī)?；鹬С隽看?，醫(yī)保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對醫(yī)?；疬\行造成壓力。
（二）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫碓吹膯栴}分析
1.社會醫(yī)療保險的參保人員結(jié)構老齡化
我國作為一個人口大國，人口數(shù)量及人口年齡結(jié)構便決定了我國的社會福利政策執(zhí)行難度大，運行成本高，運作過程復雜。從影響醫(yī)保基金積累預分配的角度分析，人口年齡結(jié)構是決定醫(yī)?；鹗欠衲軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡的關鍵，據(jù)2011年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口結(jié)構中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個百分點；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個百分點，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險參保人員結(jié)構老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢，對醫(yī)?；鸬氖杖牒椭С鰤毫Σ粩嘣龃?，從收入角度分析，由于社會老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險的人口數(shù)量逐年降低，嚴重制約著醫(yī)保基金的增量，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會對老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費用支出量較大，使醫(yī)?；鸫媪恐鹉隃p少，為醫(yī)?；饚砹瞬恍〉膲毫?。
2.醫(yī)?；鸬目偭柯陨隽繙p緩
從醫(yī)?；鸬目偭颗c增量角度來看，由于我國經(jīng)濟水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險政策角度分析，由于我國現(xiàn)階段實行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國良好的經(jīng)濟氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國醫(yī)?；鹂偭勘３衷谝粋€較高的水平，但是由于我國人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據(jù)國家有關政策，參與醫(yī)療保險的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險費用，到退休后可享受社會醫(yī)療保險，且無需繼續(xù)繳納保險費用，該政策的實施，使社會醫(yī)療保險繳費人群逐漸與老年人口脫離，使社會保險繳費人數(shù)呈逐年下降趨勢，由此導致社保基金的使用人口與繳費人口間出現(xiàn)了一個較大空缺，嚴重影響了醫(yī)?；鸬脑隽克俣燃盎鹂偭浚硗庥捎诶淆g化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢。
三、化解參保人員老齡化對醫(yī)保基金壓力的對策
參保人員老齡化對社?；鸬膲毫膲毫碓吹脑蚝推渲挟a(chǎn)生的問題角度出發(fā)，我們不難看出，我國社會人口老齡化對社保基金的壓力不容小覷，要想徹底解決人口老齡化對醫(yī)?；鸬膲毫Γ捅仨氁獜默F(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾斫嵌燃搬t(yī)保政策出發(fā)，針對出現(xiàn)的問題，根據(jù)實際情況，提出合理對策。
（一）解決社保基金增量問題，平衡醫(yī)保基金收支平衡
解決醫(yī)?；鹪隽繂栴}，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶怅P鍵有以下兩點：一，首先要從地區(qū)實際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟，加大財政投入力度。經(jīng)濟發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經(jīng)濟收益，社會才能將更多的資金投入到社保基金中去，實現(xiàn)社?；鹂偭康某掷m(xù)增大，從根本上解決社?；鹪隽糠啪徏盎鹗罩Р黄胶獾臓顩r，單純社會老齡化給醫(yī)?；饚淼娘L險完全可以靠經(jīng)濟發(fā)展來解決。地區(qū)經(jīng)濟實力的增強，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險水平，還能為醫(yī)?；鸪掷m(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長醫(yī)保繳納時間。作為保證醫(yī)?；鹪隽考搬t(yī)?；鹗罩胶獾囊豁椗e措，延長職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)?；鸬氖杖牒驮隽?，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長退休年齡，對職工身體狀況具有一定考驗，而且還增加了職工在職壓力，要延長退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險個人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質(zhì)量越高，吸引人們在身體許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社?；鹪隽繂栴}，平衡醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>
（二）完善管理制度，保證社?；鹩行蚶鄯e
由于我國社會保險制度的實行及管理政策缺陷，導致社?；鹄鄯e過程中出現(xiàn)，隱性債務，嚴重制約社?；鸬睦鄯e，因此，地區(qū)應該完善社會保險管理制度，出臺相應法律法規(guī)，根據(jù)新老制度轉(zhuǎn)接時老人的數(shù)量與結(jié)構來確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識，根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策，從地區(qū)實際出發(fā)，防止隱性債務出現(xiàn)，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬某掷m(xù)補入。
（三）擴大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)保基金的面式供給
我國醫(yī)療保險制度自實行以來，覆蓋面積不斷擴大，但主要體現(xiàn)在國家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過程仍未做出強制參保的規(guī)定，有病參保、無病不保、投機參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)?；鸬墓矟饔?。根據(jù)實際情況，從落實擴大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據(jù)地區(qū)實際情況的基礎上，因時因地的對醫(yī)保政策進行適度改進，調(diào)整醫(yī)保政策目標定位，從政府到醫(yī)保單位實現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全方位覆蓋。落實醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)保基金的供給面，為醫(yī)保基金的持續(xù)增長提供了更為廣大的支持。
（四）合理調(diào)控醫(yī)?；鹬С?，加強醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管
作為醫(yī)?；饍α康闹匾h(huán)節(jié)，醫(yī)保基金的收入和支出是保證醫(yī)?；鹂偭糠€(wěn)定，醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ＷC，從醫(yī)保收入角度來看，擴大醫(yī)保基金供給面，延長退休年齡、促進就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來看，首先要加強醫(yī)保基金管理，做到每項支出有據(jù)可查，查有所依，其次應該加強醫(yī)療監(jiān)管，嚴格控制過渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過程中的嚴格用藥，同時還需完善醫(yī)療服務體系，開展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預防和保健工作，引導合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費用上升勢頭，調(diào)控醫(yī)保基金。
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篇5
本文把我國社會中的職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)管作為主要的研究對象，與我國社會醫(yī)療保險基金實際運行情況結(jié)合，將著重體現(xiàn)醫(yī)療保險基金的財務監(jiān)管，醫(yī)療保險基金在社會實際情況中的缺陷進行討論，在此基礎上提出相對應的解決方案及建議，希望能為完善醫(yī)療保險基金管理帶來一定的參考。
二、職工醫(yī)療保險基金運行中的問題
1.職工醫(yī)療保險基金收支平衡難以保持
在我國經(jīng)濟發(fā)展仍處在轉(zhuǎn)型期，存在經(jīng)濟下行壓力的大背景下，醫(yī)療費用快速上漲，人口老齡化等多種因素給基金運行造成了較大的壓力，極少部分地區(qū)出現(xiàn)了當期赤字。究其原因：
收入方面：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人員轉(zhuǎn)退休增幅加快，實際繳費人員占比下降；二是受經(jīng)濟形勢的影響， 我國小型企業(yè)的實際的參保程度較低，有些企業(yè)即使參保了，仍未能做到全員參保。三是醫(yī)保險種的多樣化，特別是列入民生工程的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，繳費低，享受待遇高，致使企業(yè)的農(nóng)民工對參加職工醫(yī)療保險積極性不高。
支出方面：一是退休人員不繳費，但隨著退休人員占比的提高，平均每月從統(tǒng)籌基金劃入退休人員個人賬戶占統(tǒng)籌基金比重上升；二是2015年職工醫(yī)保新施行的大病保險，加大了職工醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?；三是隨著大病保險政策的出臺，醫(yī)療需求得到極大釋放，達統(tǒng)籌基金封頂線人數(shù)明顯增加；四是醫(yī)療費用的剛性增長尤其是外轉(zhuǎn)院的次均費用增長明顯。
2.騙?，F(xiàn)象時有發(fā)生
在職工醫(yī)療保險基金進行報銷的過程中，有進行騙保與販賣藥品的現(xiàn)象。部分患者到醫(yī)院就診與醫(yī)生進行合伙開出由醫(yī)保基金所承擔的藥品，開出的藥品非本人服用或由藥販進行收購。
三、加強職工醫(yī)療保險基金財務監(jiān)管的對策
1.加強基金收入的監(jiān)管
對于申保單位，醫(yī)保機構應加強參保人員、征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴格核對職工人數(shù)、工資基數(shù)，打擊那些少報、瞞報參保人員、基數(shù)的行為，實現(xiàn)基金征繳的有效管理。
2.加強基金支出的監(jiān)管
醫(yī)保經(jīng)辦機構應積極引進先進的信息技術，形成完善的網(wǎng)絡平臺，對本區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，實時監(jiān)控每位患者的醫(yī)療費用、藥物費用以及各項服務費用，監(jiān)測醫(yī)?；鸬膭討B(tài)情況，同時確?；颊呦碛姓５尼t(yī)保服務。
在實際工作中將基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構進行聯(lián)合，將兩個部門中的優(yōu)點進行雙向管理，將社會基本醫(yī)療保險的管理工作更加合理的進行。針對高速增長的醫(yī)療需求，醫(yī)保經(jīng)辦機構應積極推行醫(yī)保付費總額控制、單病種付費等結(jié)算方式，以取代以實際發(fā)生額支付的結(jié)算方式。使醫(yī)療機構能主動從源頭上控制降低入院標準、過度檢查、出院過量帶藥、長期掛床住院現(xiàn)象。為醫(yī)保基金正常、有序的運行提供基本的保證。
3.強化預算管理，提高醫(yī)療保險基金管理水平，保證基金的收支平衡。
醫(yī)療保險基金預算在醫(yī)療保險基金財務管理中具有極其重要的作用，加強醫(yī)療保險基金預算管理對全面提高各級經(jīng)辦機構的業(yè)務管理水平具有非常重要的意義和作用。實事求是地編制基金預算，確?；鸬氖罩胶?，提高資金的使用效益。認真分析、檢查基金預算的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時研究并提出解決措施。通過基金的預算管理，可以形成部門間相互監(jiān)督的制約機制，從而把基金收支的事前計劃、事中控制和事后監(jiān)督有機地結(jié)合起來。合理做好基金的預算和分配，嚴格控制基金的使用，避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭做到基金收支保持平衡。
4.加強財務部門內(nèi)控制度
醫(yī)保機構應加強單位財務部門的內(nèi)控制度，醫(yī)?；鸺{入“收支兩條線”和財政專戶管理，單獨記賬、獨立核算，保證會計信息的真實性、準確性，使領導者能夠全面、客觀的了解基金的運行狀況。銀行票據(jù)由專人負責保管，領用、填開按規(guī)定登記辦理；制定印鑒管理制度；建立與財政、稅務、銀行的定期對賬制度。
不斷加強會計人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強業(yè)務技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會計人員不斷學習、不斷提高自身的業(yè)務水平，除了管好錢、記好賬外，還要提高醫(yī)療費發(fā)票真?zhèn)伪鎰e能力，加強責任心，較大額費用主動與醫(yī)療機構聯(lián)系核實。促進會計人員不斷充電、不斷提高職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識，在面對各種違法犯罪行為時，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)?；鸢踩膬?nèi)在保證。 財務部門的基金管理工作要堅持公開、透明的原則，自覺配合行政的監(jiān)督和社會的監(jiān)督。醫(yī)保機構要加大內(nèi)控的力度，對于基金的收繳要制定嚴格的申報和審核制度，對于醫(yī)療費用的核報實行初審――復核――稽核――審批四級把關制度?？傊?，各方面的工作都要求會計不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，確?；鹭攧盏陌踩芾?。
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一、工作成效
自2007年8月份以來，我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作啟動實施，在縣委、縣政府的高度重視和強勢推動下，在相關部門的支持和配合下，縣勞保局、醫(yī)保處扎實有效地開展了這項工作，無論是進展速度、實施效果，還是建章立制、規(guī)范運作等工作都在全市名列前茅，多次受到省醫(yī)療保險中心的表彰。
（一）城?？蚣芑窘?。2007年5月14日，我縣出臺《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》、《灌南縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施細則（試行）》，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的籌資、診療、補償、基金管理等作了具體明確規(guī)定，從制度上保障了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的平穩(wěn)運行，初步形成了縣、鎮(zhèn)、社區(qū)三級管理網(wǎng)絡。
（二）參保擴面進展較快。從文件出臺到組織發(fā)動，僅半年時間就有3萬名城鎮(zhèn)居民辦理了參保手續(xù)，2007－2008年度已到位基金339萬元，其中省補資金到位70％計99萬元，縣級財政配套資金到位61萬元，城鎮(zhèn)居民個人繳納179萬元，其中劃入個人賬戶122萬元。
（三）保障功能初步凸現(xiàn)。至目前，縣城設定醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務單位5家。08年度，參保城鎮(zhèn)居民縣內(nèi)住院270人次，統(tǒng)籌基金支出65萬元，轉(zhuǎn)外住院289人次，統(tǒng)籌基金支付136萬元，為70余名大病、重病患者家庭緩解了大額醫(yī)療費用的壓力。
二、存在問題
（一）醫(yī)療保險覆蓋面還不大。參保率不高的原因是多方面的，但居民反映較集中的原因主要有四點：一是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實惠不大，繳費比新農(nóng)合高，不如新農(nóng)村合作醫(yī)療保險優(yōu)惠。二是定點醫(yī)療單位服務差強人意。有的定點醫(yī)療單位的有些醫(yī)務人員從個人利益出發(fā)，開大處方，賣高價藥；同一廠家生產(chǎn)的同品牌藥品，定點醫(yī)療單位的價格是同地區(qū)市場藥店的數(shù)倍。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)，使參保患者覺得雖然享受了醫(yī)療補助，但實質(zhì)上多花了許多冤枉錢，得不償失。三是基本醫(yī)療保險工作尚未建立調(diào)控有力的工作機制。一年來，雖然政府花了很大的氣力，但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作機制還不夠完善，對相關部門工作和醫(yī)療定點單位缺少硬性考核措施。部門、鎮(zhèn)之間合力也不夠強。四是政策宣傳還有盲區(qū)?？h城不少居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策還不了解，誤將財政補助的居民醫(yī)療保險與商業(yè)性的人壽保險相混淆。部分從事醫(yī)療保險的基層社區(qū)工作人員對縣政府出臺的《暫行辦法》掌握不夠透徹，也影響了擴面工作的整體推進。
（二）保險基金風險較大。醫(yī)療保險遵循大數(shù)法則，由于參保率不足，加之首批參保對象大多年老體弱、身體有病，保險資金抗風險能力比較脆弱。據(jù)統(tǒng)計，在已參保城鎮(zhèn)居民中，60周歲以上的占32%，高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4個百分點；參保居民住院率高于職工基本醫(yī)療保險。正常年份尚能實現(xiàn)收支平衡，一旦遇有特殊情況，保險基金將難以抵御補償風險。
（三）服務平臺建設滯后。目前，我縣社區(qū)衛(wèi)生服務站建設并沒有隨著全民醫(yī)保體系的建立而同步推進。大多數(shù)社區(qū)門診存在著服務功能不全、人員素質(zhì)不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規(guī)定的標準，還不能滿足參保居民“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的基本要求。
（四）管理隊伍力量薄弱。縣醫(yī)保處現(xiàn)有管理人員編制8個，在崗20人。而他們面對的服務對象除居民醫(yī)保外還有職工醫(yī)保人員3萬人，醫(yī)保定點醫(yī)療單位、定點藥店30個；人均管理服務對象4000多人。醫(yī)保處每天接待服務對象300多人次，現(xiàn)有人員應付大廳服務每天都要加班，根本沒有人手從事面上的督查監(jiān)管工作。
三、對策建議
為了進一步將我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作做好，使醫(yī)療保險達到居民全覆蓋，建立健全公平和諧的全民醫(yī)療保障體系，我們建議著力抓好以下三項工作：
（一）減低門檻、提高待遇、擴大范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)越多，基金盤子就越大，運行的路子就越寬。為此，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應當降低門檻、提高待遇，吸引居民持續(xù)參保。一是擴大參保范圍。在力求做到縣城城鎮(zhèn)居民參保全覆蓋的基礎上，將范圍逐步擴大到各鎮(zhèn)區(qū)個體私營企業(yè)工人、中小學校學生以及村組干部。對使用臨工較多的“三產(chǎn)”服務行業(yè)、沒有參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，要依照相關法律法規(guī)，將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在條件成熟后逐步過渡到職工基本醫(yī)療保險。二是降低政策門檻。要適度調(diào)整《暫行辦法》中的有關規(guī)定，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險的，只要其補繳參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險期間職工基本醫(yī)療保險費差額，可以納入職工基本醫(yī)療保險體系，其居民醫(yī)療保險繳費年限，可以合并計入職工基本醫(yī)療保險繳費年限。三是提高補償額度。適當放寬大病范圍，將治療周期長、醫(yī)療費用高的帕金森病、紅斑狼瘡、癲癇病、類風濕關節(jié)炎等部分門診特殊病納入大病補償范疇，其專項門診醫(yī)療費用應視同住院費用報銷，不斷加大對城鎮(zhèn)居民中非住院重病患者的補償力度。對當年未發(fā)生住院費用的參保居民，可組織參加一次專項免費體檢；對外出就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，可適當降低自付比例。
篇7
【關鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應對措施
隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構的管理和服務水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參保患者準確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。
1對象與方法
1．1調(diào)查對象
采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。
1．2研究方法
本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。
1．3統(tǒng)計學方法
根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。
2結(jié)果
本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。
3討論
3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題
根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務素質(zhì)嚴重缺陷造成的問題。
3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位
雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。
3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠
二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構舉辦的醫(yī)療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。
3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核
例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險基金拒付和處罰。
3．1．4醫(yī)療費用中手術使用醫(yī)用高值耗材比例過高
本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務人員真正的診療技術含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務工作者因技術含量產(chǎn)生的業(yè)務價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務工作者的收入分配體系。
3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異
因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。
3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標
2015年部分社會保險經(jīng)辦機構制定了關于對醫(yī)療機構控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構次均住院費用連續(xù)超標，社保經(jīng)辦機構將會暫停醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構對高新技術的發(fā)展應用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫(yī)療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。
3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠
各醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構的標準，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。
3．2完善措施
3．2．1醫(yī)院領導應重視對醫(yī)保政策的解讀和學習
醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態(tài)度，甚至不能認真學習并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領導和醫(yī)院中層干部的培訓，提高領導層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學習醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。
3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度
制作醫(yī)保應知應會宣傳手冊放在醫(yī)療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。
3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控
在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。
3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管
醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識
3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用
醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。
3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力
醫(yī)療機構的醫(yī)療保險工作人員應努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務人員和醫(yī)保患者提供醫(yī)療保險服務，尤其是在醫(yī)保科學管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務能力和工作技能。
3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險
改革以來，醫(yī)療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應將每年的住院醫(yī)保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預警，由責任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。
3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入
在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應及時通過醫(yī)保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應。當前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構，要不斷適應醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應有的努力。
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篇8
[關鍵詞]新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；醫(yī)改；建議
[中圖分類號]R197.1；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0088-02
新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，這兩項政策誠然是針對了這兩個群體的客觀特性和切身需求而制定的，但是仍具有著不可避免的漏洞，也存在一些不能完全落實的理想化部分。如，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大致方針已定，目標和任務也已經(jīng)明確，如何堅定不移地實施下去，不再出現(xiàn)反復，關鍵是建立有效的管理體制。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也是同樣，其目標和方向已經(jīng)由近年來的成就證明是正確的，而目前需要的是一個嚴格的，有效的管理體制來確保其實施，并且在不斷地發(fā)展和推廣中發(fā)現(xiàn)新的問題和漏洞，及時補其不足，用其所長，在不懈的努力之下，真正實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！叭≈诿?，用之于民”的惠民大計。
1 存在問題
1.1 保費管理問題是新農(nóng)合要解決的突出問題
新農(nóng)合是醫(yī)療保險中的一種，與醫(yī)療費用密切相關，可以說，費用問題是新農(nóng)合要解決的重要難題。目前保費由誰管理不夠明確，有的地方保費由勞動部門管理，有的地方由政府統(tǒng)一管理，而有的地方又由醫(yī)療機構管理，造成眾多不同模式，管理非?；靵y，這些情況對于保費的管理、監(jiān)督，提高利用效率是非常不利的。
要解決這個問題，首先應該完善保費的管理制度，制定一個嚴密的管理方式，使管理者能夠自覺地將保費合理地高效率地運用在廣大農(nóng)民身上，使他們的切身利益得到維護。
1.2 新農(nóng)合醫(yī)療補償模式有待完善
在有些農(nóng)村地區(qū)，基金收取，醫(yī)療補償?shù)哪Ｊ酵卜浅我?。事實上，在廣大農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民的情況各不相同，有很大的層次性，如果模式過于簡單化，則難以適用于所有的農(nóng)民。例如，無論什么疾病都應用同一個補償比例就不夠合理，應當將大病小病分開，或者按照疾病的醫(yī)療費用分等級進行設定比例，從而更能充分地利用保費。
此外，富裕起來的農(nóng)民健康價值觀念發(fā)生深刻的變化，醫(yī)療需求明顯增長，對新的醫(yī)療技術，新的醫(yī)療材料，新的藥品需求明顯增加，對醫(yī)療機構醫(yī)療服務提出了更高的要求，希望得到優(yōu)質(zhì)、高效、安全、舒適的醫(yī)療服務，不在乎多花一些錢。具體體現(xiàn)在近幾年，高額醫(yī)療費用病人明顯增多[3]。這些也是造成了新農(nóng)合政策實施前后，醫(yī)療費用增長較快的原因。
1.3 醫(yī)療服務機構認識不足導致新農(nóng)合醫(yī)療基金流失
任何政策的實施，其執(zhí)行者都是最關鍵的角色，對于新農(nóng)合而言，主要的執(zhí)行者是一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基層醫(yī)療單位。在推行新農(nóng)合政策之前，很多基層醫(yī)療機構的藥物種類和數(shù)量都十分缺乏，而醫(yī)療設備的配備也是處于十分低的水平，一些鄉(xiāng)村的衛(wèi)生院甚至連最基本的醫(yī)療設備都不能滿足其需要。長期供給不足，而政府又無暇顧及這些龐大數(shù)量的基層醫(yī)療機構，在新農(nóng)合政策實施之時，對他們來說可謂是一次利好機會。
在國家惠民政策到來之時，遺憾的是許多基層機構不能準確為自己的角色定位，反而希望在新農(nóng)合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時機提高醫(yī)療費用，為患者做一些不必要的檢查，“醫(yī)療過度”現(xiàn)象開始在基層醫(yī)療機構里逐漸產(chǎn)生。
2 解決途徑
2.1 提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民參保的意愿
農(nóng)民參與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的意愿提高了，不僅能夠大大增加醫(yī)保的基金，有更多的資金可以用來幫助陷入疾病困境的百姓，也能夠讓更多的人知道參保的好處，在發(fā)生疾病的時候，可以獲得資助。但是，二者參保的顧慮不同，自然不能用相同的方法來提高參保率。首先，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？梢栽O置個人賬戶，也就是將保金的一部分延續(xù)到下一年繼續(xù)參保，類似職工醫(yī)療保險的方式，這樣可以減少參保居民的損失，也打消了他們的顧慮。同時有效管理保金，令居民安心參保，是一個可行的方案。
其次，應當加大力度縮小基層醫(yī)院和大醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件的差異。對于農(nóng)民來說，進入大醫(yī)院看病無疑是更加加重了他們的經(jīng)濟負擔，和在基層醫(yī)院看病相比較而言，要多花費很多的醫(yī)療費，這樣就降低了醫(yī)療保險的賠付比例，使得他們難以負擔。但是，目前許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院所扮演的僅僅是大藥房的角色，不去大醫(yī)院看病，基層醫(yī)院的水平和條件根本滿足不了他們的需求。因此，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件，是提高保金利用效率和農(nóng)民參保意愿的一條捷徑。
2.2 控制醫(yī)療費用不合理增長，合理分配衛(wèi)生資源并改善新農(nóng)合的管理機制
許多基層機構不能準確為自己的角色定位，反而希望在新農(nóng)合政策之下，可以讓自己從中獲益，有些基層單位趁此時機提高醫(yī)療費用，為患者做一些不必要的檢查，“醫(yī)療過度”現(xiàn)象開始在基層醫(yī)療機構里逐漸產(chǎn)生。對此，我們認為：新農(nóng)合基金是新農(nóng)合政策實施的根本，因此，基金的合理分配可以保證資源的充分利用、提高效率，達到事半功倍的效果。目前已經(jīng)設置的住院基金保證了患者的住院治療得到救助，但同時也應當設置門診報銷方案，只有大病有大病的報銷政策，小病有小病的報銷政策，這樣才能消除基層醫(yī)療機構逐漸產(chǎn)生的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，避免人們“大病能報銷，小病要大治”的心理，從根本上消除基層醫(yī)院欲將新農(nóng)合基金為己用的捷徑。
許多農(nóng)民有小病時怕麻煩、怕花錢，不去醫(yī)院治療，等疾病嚴重的時候不得不到大醫(yī)院醫(yī)治，這就使新農(nóng)合的定點醫(yī)療成為一紙空談，按照過去的管理制度，定點醫(yī)療的主動性不高。因此，新農(nóng)合的管理體制應當能夠激勵定點醫(yī)療單位的主動性，要提高定點醫(yī)療單位的積極性，可以建立對定點醫(yī)院的考察體系，對于表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院和醫(yī)生，實行獎勵政策，提高新農(nóng)合參保者對定點醫(yī)院的信心，同時也提高參保者的防病治病觀念，樹立“小病及時治，小病也能報”的觀點，真正實現(xiàn)以防病為主，治病為輔的最高目標。
2.3 制定相關政策保障農(nóng)民工醫(yī)保權利
目前農(nóng)民工仍處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的邊緣區(qū)域，沒有得到有效的、有針對性的醫(yī)療保障。雖然農(nóng)民工生活在城市，但是戶口仍在農(nóng)村，參加的是以家庭為單位的新農(nóng)村合作醫(yī)療，因此異地醫(yī)療費用無法通過合作醫(yī)療解決。農(nóng)民工沒有城鎮(zhèn)戶口并不符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的要求，而農(nóng)民工對于參與醫(yī)療保險的意識不足，即使已經(jīng)有相關農(nóng)民工的醫(yī)保政策存在，目前仍有大量的農(nóng)民工無法獲得其應有的醫(yī)療保障權利。
要解決農(nóng)民工醫(yī)保中尷尬的境地，主要還是得靠政府來承擔起應當?shù)呢熑?。農(nóng)民工是城市里的弱勢群體，他們住宿、醫(yī)療條件較城市居民的平均水平為低，他們的參保意識也尚為不足。一項制度出臺后，要想迅速獲得市場，受到歡迎，除了它本身具有優(yōu)越性外，還得依賴于宣傳，政府應運用手中的媒介資源，向農(nóng)民工宣傳新農(nóng)合“進城”的好處，宣傳農(nóng)民工的權利。
針對一些農(nóng)民工確實貧困的現(xiàn)實問題，政府可以投入部分資金，為他們繳納醫(yī)保費用，對于城市的大量流動人口，應當制定專門的政策，例如可以異地續(xù)保，這樣不僅大大增加了醫(yī)保的覆蓋廣度，也提高了全民健康水平。但是根據(jù)我國國情，各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡、不對稱，因此各地政府在實行這些新舉措時，必須從實際出發(fā)，充分考慮各方面的條件和承受能力，量力而行。如珠海市、陜西省西安市等試點城市已有先例允許部分農(nóng)民工參加城居醫(yī)保。
根據(jù)農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的參保意愿、基金管理存在問題和農(nóng)民工醫(yī)保等方面的問題，最關鍵的是“看病貴”問題沒得到有效緩解。希望在不久的將來，能夠在全社會的努力之下，使全民醫(yī)保這一惠民政策得到越來越有力的實施，也使百姓的健康素質(zhì)能得到整體的提高。
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篇9
進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化建設，已成為完善醫(yī)療保險制度改革的關鍵。
關鍵詞：新農(nóng)合；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；整合
新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（以下簡稱"新農(nóng)合"）與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的實施，填補了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的空缺，建立了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。但由于新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由社會保障部門下設的醫(yī)保中心管理。兩個部門管理方式和信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，信息不能共享，使管理成本增加，這種分割管理的體制在具體運行過程中導致很多的問題，使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在保障待遇等多方面有著較大的區(qū)別。因此，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展的需要，建立與之相應的城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險管理制度是必然的趨勢，逐步推進醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的建設是推進城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展必由之路。
1新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合的可行性和必要性
1.1可行性 2013年3月國務院下發(fā)的《機構改革和職能轉(zhuǎn)變方案》以及2008年12月28日出臺的《社會保險法》（草案）分別為新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌提供了政策依據(jù)和法律依據(jù)。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩制并軌的實質(zhì)是為了隨著經(jīng)濟發(fā)展的變化而改革現(xiàn)有的不合理的醫(yī)保制度，對于協(xié)調(diào)發(fā)展社會主義經(jīng)濟建設有著重要意義。
1.2必要性 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌是從我國醫(yī)療保險制度實際出發(fā)采取的有效手段，其必要性首先體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的差異，引發(fā)出一些社會問題，不利于城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的穩(wěn)步推進。其次，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源和社會保障部門管理，分散的管理模式導致信息資源、支付方式以及醫(yī)療機構的管理很難實現(xiàn)統(tǒng)一，增加了制度建設成本。另外，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員繳費不同，補償上存在差異會引發(fā)新的社會問題，總之，只有在體制上實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，才能保證我國醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定。
2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合存在的問題
2.1試點地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定并軌運行的可行性 通過3年試點地區(qū)的試點結(jié)果來看，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌的成功運行有賴于地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平、衛(wèi)生服務體系是否完備、籌資水平等條件。經(jīng)濟實力較差的地區(qū)、衛(wèi)生服務體系不完備、基金支出壓力大的地區(qū)無法實現(xiàn)兩制的并軌。
2.2新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合后如何管理以及誰來管理存在很大差異 目前新農(nóng)合的運行和服務主要由衛(wèi)生部門進行監(jiān)管，它的雙重身份不利于醫(yī)療資金的有效控制以及對醫(yī)療機構的有效制約。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是由人力資源和社會保障部門來完成基金的籌集和報銷手續(xù)的。將兩種制度整合后，新農(nóng)合機構的人、事、物都會變革，原來的服務優(yōu)勢會有不同程度的減低。
2.3新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合后加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構的壓力 新農(nóng)合定點醫(yī)院與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院在醫(yī)師水平和設備上存在較大差距，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合后，統(tǒng)一的支付標準，參保人員可以到任意一家定點醫(yī)療機構就診，必將導致大量的農(nóng)村患者涌入城市醫(yī)療機構就診，給原本緊張的城市醫(yī)療機構進一步施加了壓力。
3推進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合的建議
3.1兩制的管理機制并軌，建立統(tǒng)一的管理機構 管理是各項制度得以順利實施的重要保障，實現(xiàn)統(tǒng)一管理改變原有的分散管理模式，有效地減少經(jīng)辦機構的重復設置和盲區(qū)。使運行成本大大降低，提高了管理效率，同時為居民參保提供較大便利。
3.2建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng) 統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)是管理工作實施的重要保障和基礎，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合應實現(xiàn)兩者信息系統(tǒng)的統(tǒng)一，將參保、繳費、就醫(yī)、結(jié)算、基金管理、醫(yī)療監(jiān)管等融為一體，實現(xiàn)參保資源共享、就醫(yī)結(jié)算及時、監(jiān)管服務高效。
3.3建立統(tǒng)一的支付標準以減少矛盾，促進社會和諧 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付時應注重多項內(nèi)容的統(tǒng)一，新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)政策統(tǒng)一、標準統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一，實現(xiàn)社會福利待遇統(tǒng)一和平等，有利于促進社會和諧穩(wěn)定的發(fā)展。
3.4加大宣傳力度 新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的整合是服務于民眾的一項工作，宣傳力度的大小直接影響政策實施的效果。因此通過多種形式向城鄉(xiāng)居民宣傳兩種制度并軌的深刻內(nèi)涵，提高對兩種制度整合的認識。同時采用多種形式建立相應的信息反饋機制，及時了解城鄉(xiāng)居民對整合后的醫(yī)保制度的意見。
3.5加強醫(yī)療機構對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管 加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，有效規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴厲查處各種違規(guī)行為。醫(yī)療機構要正確樹立為患者服務的意識，遏制過度醫(yī)療，建立定點醫(yī)院和醫(yī)生的信譽評價體系、建立醫(yī)療費用合理的分擔機制，已確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>
4結(jié)論
綜上所述，統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然的發(fā)展趨勢，實現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合，建立城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇、改進了兩種制度在各自管理中所呈現(xiàn)的缺點，使之向著更科學、更長久的趨勢發(fā)展。同時也提高了新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施效率與質(zhì)量，為構建安定、和諧的社會環(huán)境做貢獻。
實現(xiàn)新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的整合，需要社會各界的努力，需要政府的重視，需要經(jīng)濟的強大后盾，也必將會促進社會更加公平、更加和諧發(fā)展。
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篇10
一、進展
更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫(yī)療費用結(jié)算體系。費用結(jié)算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現(xiàn)當?shù)靥攸c和醫(yī)療服務水平的結(jié)算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結(jié)算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結(jié)算管理體系。完善了“按月預付、季度結(jié)算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結(jié)算 辦法，強化內(nèi)控管理，規(guī)范結(jié)算流程”的新機制。更加注重轉(zhuǎn)型發(fā)展，復合式結(jié)算實現(xiàn)了由外延式發(fā)展向內(nèi)涵式深化的轉(zhuǎn)變。復合式結(jié)算是醫(yī)療費用結(jié)算轉(zhuǎn)型發(fā)展的必由之路，對不同等級、不同性質(zhì)醫(yī) 療機構的服務范圍、服務數(shù)量、結(jié)算標準制定了不同的指標控制體系，實現(xiàn)了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結(jié)算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉(zhuǎn)變。在門規(guī)病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結(jié)算辦法；在住院費用結(jié)算上，實行“定額結(jié)算與大病定額彈性結(jié)算、危重病大額醫(yī)療費單 獨結(jié)算，腫瘤?？茖嵭许椖俊⒍~加人次系數(shù)”的結(jié)算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創(chuàng)新，結(jié)算管理工作向科學化規(guī)范化制度化轉(zhuǎn)變。當前，結(jié)算方式科學化，結(jié)算標準確定制度化特點明顯。
普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質(zhì)量考核相結(jié)合的結(jié)算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結(jié)算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統(tǒng)一預算、 分級管理、權責明確、流程規(guī)范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算平臺，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院達到151家，三年來累計服務轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)人數(shù)達20.08萬人；創(chuàng)新了基本 醫(yī)保與大病醫(yī)保經(jīng)辦模式，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結(jié)算”。更加注重完善體制機制，實現(xiàn)了結(jié)算辦法與多項配套措施協(xié)同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫(yī)療保險政策規(guī)定、管理措施、結(jié)算辦法、監(jiān)控指標等內(nèi)容，通過談判，細化到醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議中，協(xié)議實現(xiàn)了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫(yī)療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫(yī)療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度?？己藘?nèi)容包括結(jié)算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫(yī)療機構費用支出實行動態(tài)管理，每月通報總額控制執(zhí)行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結(jié)算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。
二、問題
一是對開展總額控制的理解還有差距。醫(yī)療保險第三方付費，涉及醫(yī)療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環(huán)節(jié)，參?；颊卟∏椴町愋源?，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫(yī)療保險費用結(jié)算過程中，呈現(xiàn)“百花齊放，百家爭鳴”的狀態(tài)，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫(yī)療費用結(jié)算談判機制有待進一步完善。有的地方的協(xié)商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協(xié)商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫(yī)療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規(guī)范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規(guī)律缺乏掌握，重點領域監(jiān)控分析不夠。居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機構服務的群體，從城市擴展到農(nóng)村；面對的醫(yī)療機構，從相 對少數(shù)的三級、二級醫(yī)院，轉(zhuǎn)向數(shù)量較大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；信息系統(tǒng)建設，從城鎮(zhèn)醫(yī)療機構延伸到了村衛(wèi)生室、衛(wèi)生服務站。這些挑戰(zhàn)，與經(jīng)辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質(zhì)量、科學性不高 。
三、建議
統(tǒng)一認識，進一步明確結(jié)算管理工作思路。人社部發(fā)〔2012〕70號和魯人社發(fā)〔2014〕22號文件，對醫(yī)療保險費用總額控制的目的、原則、內(nèi)容等方面提出了明確要求，在具體結(jié)算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發(fā)展，形成有效 的激勵約束機制，確?；鸬钠椒€(wěn)運行?？茖W合理確定總額控制指標。一是要規(guī)范完善總額控制辦法的操作規(guī)程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調(diào)整醫(yī)醫(yī)療服 務監(jiān)管和考核、醫(yī)療費用結(jié)算和清算、與醫(yī)療機構溝通與協(xié)商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規(guī)范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫(yī)療機構3年以上歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調(diào)整機制。三是要做好定點醫(yī)療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結(jié)構、服務能力、 就醫(yī)流向、基金補償變化等指標搞好調(diào)查分析和測算，探索定點醫(yī)療機構費用支出的規(guī)律和重點，完善總額控制總量，優(yōu)化總額控制結(jié)構，建立動態(tài)調(diào)整機制。繼續(xù)強化與定點醫(yī)療機構的協(xié)商談判。一 是要制定出臺協(xié)商談判辦法。將協(xié)商談判的時間安排、談判形式、談判內(nèi)容等方面進行規(guī)范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫(yī)院預算安 排總體計劃、醫(yī)院預算指標核定及實際執(zhí)行情況、醫(yī)院預算分配全過程，醫(yī)院協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結(jié)果，全部予以公開。三是要把握協(xié)商談判的重 點。首先，要將協(xié)議內(nèi)容作為談判重點，在原有“就診人數(shù)，醫(yī)療總費用，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協(xié)議內(nèi)容中； 其次，要把醫(yī)保醫(yī)師、信用管理制度作為談判重點，將醫(yī)保管理向醫(yī)保醫(yī)師延伸。通過建立定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師信用檔案數(shù)據(jù)庫，充分發(fā)揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫(yī)療機構及醫(yī)保醫(yī)師 不斷提高服務質(zhì)量。積極探索完善更加適合居民醫(yī)療保險特點的結(jié)算方式?；鶎佣c機構數(shù)量大、區(qū)域分散、醫(yī)療水平參差不齊，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在新一輪的醫(yī)改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規(guī)范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結(jié)算，是一個新的課題，要把居民醫(yī)療保險結(jié)算作為主攻方向，在結(jié)算方式、結(jié)算流程、就醫(yī)引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結(jié)算方式的改革完善。
