導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理制度內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案 管理 問題 對策

醫(yī)院在臨床醫(yī)療和護(hù)理過程中，會將患者的信息記錄下來，進(jìn)而形成了病案，病案是對患者病情的客觀描述，也是評價診療的主要方式，所以病案的質(zhì)量與醫(yī)院的形象息息相關(guān)。因此，醫(yī)院必須加強對病案的管理。但是，受到諸多因素的限制，部分醫(yī)院病案管理質(zhì)量有待提升，為了充分發(fā)揮醫(yī)院病案對臨床的作用，必須健全醫(yī)院病案管理方法，從而確保病案的真實性和可靠性。

一、醫(yī)院病案內(nèi)涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)期間，對患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，還包含醫(yī)護(hù)人員所開具的處方、藥品和檢驗報告等內(nèi)容。醫(yī)院在服務(wù)過程中，隨著醫(yī)療服務(wù)項目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供參考。

二、醫(yī)院病案管理存在的問題

1.病案管理意識不足。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，對醫(yī)療工作的開展予以高度重視，但病案管理意識不足，造成醫(yī)院病案利用率偏低。由于病案記錄了患者就診和檢驗報告等信息，病案是處理醫(yī)療糾紛和事故的有利依據(jù)，也是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。然而，部分醫(yī)院病案管理意識薄弱，對病案建設(shè)力度不足，而且對病案未能進(jìn)行合理歸檔，管理人員對病案的開發(fā)效果不明顯，因而為醫(yī)療糾紛的處理留下了隱患。

2.病案管理手段落后。當(dāng)前，由于部分醫(yī)院的病案管理意識不足，使得在病案管理時面臨硬件不足的現(xiàn)象，尤其是病案管理手段落后，病案管理現(xiàn)代化管理水平偏低。醫(yī)院在病案管理過程中，通常會建立醫(yī)生和護(hù)士工作站，并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息化和HIS系統(tǒng)，醫(yī)院實現(xiàn)信息化管理，在信息化管理作用下，確保醫(yī)院各部門相關(guān)信息都記錄在病案內(nèi)。然而，醫(yī)院病案管理未能與信息管理模塊有機結(jié)合在一起，病案管理信息儲量小，而且處于人工檢索狀態(tài)，醫(yī)院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。醫(yī)院大部分病案集中在醫(yī)療檔案室內(nèi)，一些一級醫(yī)院和二級醫(yī)院病案管理工作由各個科室負(fù)責(zé)，對病案進(jìn)行歸檔和管理。然而，由于病案管理制度不完善，將導(dǎo)致各科室的病案資料和醫(yī)療信息難以整合在一起。部分醫(yī)院雖然具備病案管理人員，但缺乏健全的病案管理制度，相關(guān)職能不明確，因而醫(yī)院采取不完善的病案管理模式，未能按照規(guī)范展開管理。在醫(yī)院病案管理制度不健全的情況下，病案管理效率低下，病案沒有得到有效利用。

三、有效解決醫(yī)院病案管理存在問題的對策

1.提升醫(yī)院病案管理意識。由于病案記錄了大量的醫(yī)療信息，所以其是醫(yī)療服務(wù)的有利依據(jù)。醫(yī)院為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該提升醫(yī)院病案管理意識，確保病案的真實性和連續(xù)性。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)對象逐漸增多，那么，病案數(shù)量也所之增加，因而產(chǎn)生醫(yī)療診斷和醫(yī)療文書，病案管理工作更加復(fù)雜。醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療工作過程中，將病案作為理論依據(jù)，為了增強醫(yī)療診療技術(shù)水平，并降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的幾率，醫(yī)院必須將病案作為主要依據(jù)。因此，醫(yī)院需要提升病案管理意識，對病案的重要性有所認(rèn)知。

2.完善醫(yī)院病案管理制度。醫(yī)院為了規(guī)范病案管理工作，應(yīng)該完善醫(yī)院病案管理制度，使得病案管理人員在健全的管理制度下能夠有效開展管理工作，提高管理效率和管理質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作具有科學(xué)性和規(guī)范性。醫(yī)院要結(jié)合《檔案法》相關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院病案管理制度，然后針對醫(yī)院具體情況，制定管理制度，對病案的歸檔、移交和保密等工作加以規(guī)范，確保醫(yī)院病案管理各個環(huán)節(jié)都按照規(guī)章制度有效運行。此外，還要完善醫(yī)院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科學(xué)性，而且病案得到合理的開發(fā)和運用。

3.提高現(xiàn)代化病案管理水平。在解決醫(yī)院病案管理過程中，醫(yī)院應(yīng)該提高現(xiàn)代化病案管理水平，通過完善醫(yī)院病案室的硬件設(shè)施，進(jìn)而推動醫(yī)院病案管理工作的有效開展。在科學(xué)技術(shù)不斷提升的條件下，醫(yī)院在病案管理期間，應(yīng)該加大科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用力度，結(jié)合醫(yī)院基本情況，搭建醫(yī)院信息化管理平臺，設(shè)計具有兼容性的醫(yī)院病案管理模塊，并健全醫(yī)院病案室硬件和軟件設(shè)施。此外，為了確保醫(yī)院信息服務(wù)平臺具有共享性，應(yīng)該對病案進(jìn)行收集和歸檔，然后實現(xiàn)醫(yī)療文書和診療信息一體化管理。將科學(xué)技術(shù)與醫(yī)院病案管理信息收集和分析整合在一起，進(jìn)而搭建醫(yī)院病案管理信息收集和分析平臺，病案管理人員運用文獻(xiàn)收集和處理軟件對病案加以開發(fā)和管理，通過在科學(xué)化管理作用下，能夠通過軟件自動進(jìn)行檢索和查閱相關(guān)信息，提高醫(yī)院病案管理效率。

總之，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)該對病案管理予以高度重視，通過采取有效措施加強病案管理，發(fā)揮病案對醫(yī)療診療和醫(yī)療服務(wù)的作用，并將病案作為處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ]劉爽.醫(yī)院病案管理中存在的問題及對策[ J ] .醫(yī)學(xué)與社會，2011，24（3）：53-55

[2]曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：415-416

篇2

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強對病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識的逐步增強，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計算機網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時代，病案、信息與利用，應(yīng)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加

二、加強病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強對病案管理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結(jié)）加強專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機會，提高病案人員隊伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理條例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級的運行軌道。

五、強化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對運行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標(biāo)兵，運用反面教材敲警鐘，運用質(zhì)量實例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計算機、打印機、復(fù)印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻(xiàn)：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

篇3

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來講，增強法律意識，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險、商業(yè)保險、通過司法機關(guān)追究醫(yī)療過失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國務(wù)院開始實施醫(yī)療事故處理條例(簡稱條例)及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡稱規(guī)范)，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，提出了新的要求，對依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計算機技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個醫(yī)院機構(gòu)的信息共享，新的病案儲存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲和磁盤、光盤儲存的存儲速度快、存儲密度大、壽命長、可靠性強、真跡還原和磁盤、光盤存儲成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲視頻信息，又能存儲音頻信息，也可以解決病案庫存問題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如：一般項目填寫是否齊全(特別是過敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書，三級醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項檢查化驗單上的項目填寫全不全，有無造成張冠李戴，有的報告單因遲發(fā)無粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對以上常出現(xiàn)的問題在終末質(zhì)檢時發(fā)現(xiàn)后及時做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項醫(yī)療文件記錄不及時、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時改正，制定獎懲制度貫徹實施，此舉也是確保病案資料的真實、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理條例出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對來復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計算機知識：計算機技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計算機應(yīng)用知識，熟練掌握計算機操作技能，才能充分發(fā)揮計算機管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計學(xué)知識和寫作知識：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)知識，對病案記載加以綜合分析，撰寫各類病案統(tǒng)計分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計信息。

篇4

1病案與醫(yī)療保險的關(guān)系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時對醫(yī)療保險行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險工作順利進(jìn)行的保障,也有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關(guān)系。

2病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響

2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確

醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險費用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險病種結(jié)算帶來不良的后果。

2.2有利于醫(yī)療保險費用核實

醫(yī)保人員在報銷醫(yī)療費用時如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險機構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費用核算,特別是各種病種醫(yī)療費用隨著時間和物價指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險機構(gòu)的費用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時期內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費用進(jìn)行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進(jìn)行核實,從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。

3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施

3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)

3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化

病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險機構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項記錄、檢查、醫(yī)囑進(jìn)行核查,看記錄是否真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時更正補充,確保紙質(zhì)病案的真實有效[2]。

3.1.2嚴(yán)格落實質(zhì)控管理

為了適應(yīng)醫(yī)療保險制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質(zhì)量,實行科學(xué)合理的管理,重點強化各項質(zhì)控制度和要求的落實,才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實三級責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進(jìn)行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進(jìn)行定期或不定期檢查,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進(jìn)行專項檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠(yuǎn)程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進(jìn)的辦法,為醫(yī)療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質(zhì)量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發(fā)展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成,自付費用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。

3.2.2實現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享

遠(yuǎn)程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細(xì)地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠(yuǎn)程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠(yuǎn)程電子病案進(jìn)行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對以后資料的查詢、醫(yī)療保險取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享對實現(xiàn)病人遠(yuǎn)程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠(yuǎn)程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。

3.3建立病案質(zhì)量管理制度

病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實性和科學(xué)性進(jìn)行審核,加強病案質(zhì)量的檢查。同時嚴(yán)格遵循病人出院后24小時內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對病案書寫質(zhì)量進(jìn)行考評打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險中具有的經(jīng)濟價值和切實的證據(jù)作用。

3.4完善病案借閱制度

篇5

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.08.096

醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理工作中一個重要組成部分，是研究和借鑒醫(yī)院發(fā)展歷史經(jīng)驗的重要參考資料，對研究醫(yī)院的學(xué)術(shù)、技術(shù)進(jìn)步經(jīng)驗，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展都有重要參考價值。當(dāng)前，如何準(zhǔn)確把握新時期醫(yī)院發(fā)展的特點，加強醫(yī)院檔案管理，最大限度地發(fā)揮檔案的作用，對促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，筆者結(jié)合多年檔案管理實踐，探討一下加強醫(yī)院檔案管理的幾條途徑。

1加強全員的檔案管理意識

加強檔案法的學(xué)習(xí)，增強醫(yī)院干部、職工的檔案意識，特別是領(lǐng)導(dǎo)干部的檔案管理意識。領(lǐng)導(dǎo)重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫(yī)院發(fā)展的重要內(nèi)容來抓，與醫(yī)院業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展;要大力宣傳檔案工作，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理者、醫(yī)院職工充分認(rèn)識檔案的重要性，認(rèn)識檔案與自己日常工作和生活的密切關(guān)系，更好地支持檔案管理工作。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù)，長期以來對醫(yī)院檔案缺乏嚴(yán)格的考核，因而實際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無的模糊認(rèn)識。并且由于受到人員、設(shè)施、經(jīng)費等方面的限制，檔案管理工作很易受到冷遇。提高各級干部檔案工作認(rèn)識，才能使檔案工作順利開展。

2健全醫(yī)院檔案管理制度

醫(yī)院檔案管理制度內(nèi)容十分廣泛，如檔案收集和歸檔制度、檔案利用、保管等制度，制訂檔案保管期期限、歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定納入醫(yī)院崗位責(zé)任制和考核辦法之中。由于醫(yī)院檔案工作具有其內(nèi)容繁多復(fù)雜、部門眾多而又分散、專業(yè)性技術(shù)性強、檔案保管要求及機密程度高低差異懸殊等特點，因此，應(yīng)建立符合醫(yī)院實際情況的檔案管理制度，并在工作中不斷加以完善。其中，建立和健全檔案收集制度尤為重要。從醫(yī)院整體角度看，醫(yī)院臨床醫(yī)技各科室、醫(yī)院行政管理及后勤等各部門、醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)、各科室干部和醫(yī)護(hù)技術(shù)人員，都或多或少地形成文件材料檔案，材料形成的這種分散性往往會影響檔案的收集工作。這就需要建立健全有效的檔案收集制度，在提高醫(yī)院全員檔案意識、積極配合檔案部門工作主動歸檔的同時，建立和完善檔案材料的傳遞、登記制度，實現(xiàn)動態(tài)管理，一旦發(fā)現(xiàn)遺漏丟失，及時查找補救，確保檔案材料的完整性。

3拓展醫(yī)院檔案歸檔范圍

醫(yī)院由于處于一種特定的條件下，面臨諸多新的問題。因此，拓展歸檔范圍，加強有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營方面，所進(jìn)行租賃、承包、核算的方案、協(xié)議等應(yīng)實行歸檔收集。又如提倡采購招標(biāo)，其招標(biāo)方法、程序、協(xié)議、合同也應(yīng)進(jìn)入歸檔材料之中。所以，要進(jìn)一步健全檔案管理組織，落實專人收集。

4重視檔案資源的開發(fā)利用

檔案資源的開發(fā)利用是檔案管理的主要目的，一方面，通過檔案深層次開發(fā)，提高檔案的使用價值，為醫(yī)院業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理及患者服務(wù)。同時，通過利用檔案為醫(yī)院創(chuàng)造良好的社會效益和經(jīng)濟效益，提高檔案在醫(yī)院管理中的地位和作用，促進(jìn)檔案建設(shè)；另一方面，檔案管理人員要樹立服務(wù)意識，使醫(yī)院的檔案為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作服務(wù)。同時，積極開展多種編研活動，對信息進(jìn)行開發(fā)，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發(fā)揮其社會效益。

5加強病案的規(guī)范化建設(shè)

檔案管理必須強調(diào)制度化，病案是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容。要加強對醫(yī)務(wù)人員病案書寫的教育，提高對病案嚴(yán)肅性的認(rèn)識，使醫(yī)務(wù)人員從思想上以予以重視，嚴(yán)格要求，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)。落實病案書寫規(guī)章制度，加強病案書寫規(guī)范化的培訓(xùn)，要實行專人負(fù)責(zé)。當(dāng)前在病歷書寫中存在代上級醫(yī)師簽名的現(xiàn)象，反映了各級醫(yī)師對病案書寫的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識，要強化管理抓落實。實行監(jiān)督制度，對病歷實行抽查，有獎有罰， 要使職工明確病歷既反映了一個人的敬業(yè)精神和態(tài)度，也反映了醫(yī)療質(zhì)量的好壞。病歷質(zhì)量低下，很可能由此引起醫(yī)患糾紛。

6積極制定相應(yīng)的考核制度

檔案管理是一項長期工作，要使各級嚴(yán)格把關(guān)，責(zé)任到人，還須建立相應(yīng)的考核制度。筆者所在醫(yī)院將此內(nèi)容納入科室管理責(zé)任書之中，將檔案管理與科主任工作實績考核獎懲掛鉤，明確科主任對科室檔案工作的管理責(zé)任，要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理，促進(jìn)了檔案管理的規(guī)范化。

7實現(xiàn)醫(yī)院檔案管理現(xiàn)代化

充分發(fā)揮電子計算機在檔案管理中的作用。利用電子計算機管理檔案信息的收集、傳遞、開發(fā)利用的主要功能。在目前最重要、最基本的現(xiàn)代化管理手段之一是計算機管理，將檔案內(nèi)容按黨群工作、行政管理、業(yè)務(wù)管理、科研教學(xué)、基本建設(shè)、儀器設(shè)備、財會等分門別類地輸入計算機，這具有檢索快捷、方便、高效等優(yōu)點，使查檔案材料費時費力的原始勞動，變得在幾分鐘甚至數(shù)十秒鐘便可解決的問題。這樣既是人類勞動能力的解決，更是工作質(zhì)量的飛躍。加大電子檔案管理相關(guān)規(guī)范的宣傳教育，可以使檔案信息在現(xiàn)代化機器設(shè)備中迅捷、準(zhǔn)確、方便地再現(xiàn)，使檔案信息的處理、傳輸獲得前所未有的積極效果。

8實現(xiàn)檔案管理設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)化

地區(qū)醫(yī)院積極實現(xiàn)基礎(chǔ)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，辦公設(shè)備自動化，保管設(shè)施配套化，建立了人事檔案專用庫房，做到檔案庫房、閱檔室、辦公室“三室”分開，配備計算機，打孔切紙機和打印復(fù)印、擋描一體機及照相機等器材設(shè)備，并在檔案庫房添置空調(diào)、滅菌機、去濕機及滅火器等設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行防火，防潮、防蛀、防盜、防光、防高溫等六防措施，確保了檔案保管的安全，為檔案保存提供了更為舒適的環(huán)境。

9提升檔案管理人員的專業(yè)化

篇6

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實，主要表現(xiàn)個別急診病人無病歷、會診無記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項檢查資料的診斷、時間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實行之前未簽名；不執(zhí)行三級醫(yī)師制度，個別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級醫(yī)師請示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺后為顯示自己的實力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺。

1.3責(zé)任心不強，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)很重。

1.5醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行工作過程中，對制度不落實，發(fā)錯藥，輸錯液體現(xiàn)象時有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對出院病歷歸檔病案室后，加強終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對入庫前的每一份病歷均進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)檢查，對不合格的病案堅決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預(yù)防醫(yī)療差錯事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴(yán)格的簽收、核對制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復(fù)印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時，當(dāng)事人或家屬要求封存病案，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級部門對病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進(jìn)行認(rèn)真審核后，才將允許復(fù)印的客觀病歷內(nèi)容復(fù)印后加蓋復(fù)印章并做好登記。

2.4樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作病案室工作以前主要對內(nèi)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療、科研、教學(xué)病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對外接待工作多于對內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復(fù)印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當(dāng)患者對醫(yī)院的治療、護(hù)理、收費等不滿時，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當(dāng)“救火”隊員的角色，我們就應(yīng)注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語氣技巧，認(rèn)真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護(hù)醫(yī)院的聲譽和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責(zé)任制；認(rèn)真貫徹落實各項規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實際，認(rèn)真組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全和實行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強法律知識學(xué)習(xí)，增強法律意識和自我保護(hù)意識；對新出臺的《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓(xùn)，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導(dǎo)要把工作重點放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴(yán)”的教育和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學(xué)習(xí)掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強年青醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練，提高工作責(zé)任心和責(zé)任感。

3.3完善各項規(guī)章制度和各項技術(shù)操作常規(guī)的落實。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報告、審批；搶救急、危、重病人，應(yīng)按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時施行手術(shù)，不能強調(diào)先交費，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時機。

篇7

【關(guān)鍵詞】 病案;信息;開發(fā);利用

在醫(yī)學(xué)界，病案是珍貴的歷史資料，屬于醫(yī)療機構(gòu)的知識財富和軟件資源，其中蘊含著醫(yī)務(wù)工作者的辛勤汗水和智慧的結(jié)晶，科技含量之高是無人替代的。它提供的數(shù)據(jù)資料是構(gòu)成學(xué)術(shù)論文、論著和科研成果的核心內(nèi)容。病案可貴之處需要有心人在探索中發(fā)現(xiàn)，達(dá)到開發(fā)利用。

1 信息是對客觀事物的反映

病案信息是醫(yī)院主要的醫(yī)療信息群，也是醫(yī)院最活躍、數(shù)量最龐大、使用率最高、發(fā)展最快的信息群。隨著我國醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，中國的病案信息工作也得到了長足的發(fā)展，由既往傳統(tǒng)的單純保管邁向現(xiàn)代的數(shù)字化信息管理，多媒體數(shù)碼技術(shù)的發(fā)展推動了病案信息工作，在這樣的新形勢下，加強病案管理、提高開發(fā)利用顯得更加重要，良好的病案管理是極大限度開展利用病案信息的基礎(chǔ)，對病案利用的越是充分其獲得價值就越大。只有出色地做好病案質(zhì)量管理工作，才能使病案信息為醫(yī)院和社會發(fā)揮重大作用。

2 提高病案管理人員的綜合素質(zhì)是實施質(zhì)量監(jiān)控的基礎(chǔ)

病案管理人員的素質(zhì)及專業(yè)水平直接影響到病案管理質(zhì)量，加強病案管理人員的專業(yè)化建設(shè)是進(jìn)行病案管理質(zhì)量監(jiān)控的重要前提?，F(xiàn)代病案管理人員必須具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)、疾病分類學(xué)、計算機應(yīng)用管理和統(tǒng)計學(xué)等多類學(xué)科知識，還要有一定的外語水平。這是一門不斷發(fā)展的綜合性科學(xué)，因此病案管理人員要建立一支高水平的人才結(jié)構(gòu)合理的病案管理人員階梯隊伍，逐步實現(xiàn)病案管理隊伍專業(yè)化和素質(zhì)最優(yōu)化。

3 避免了人工查找，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享

隨著科技的發(fā)展，多媒體數(shù)碼技術(shù)的引入，數(shù)字化病案為病案信息開發(fā)利用提供了良好的技術(shù)平臺，加速了病案信息的開發(fā)利用的進(jìn)程，數(shù)字化病案管理信息系統(tǒng)是在醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上的延伸，不但能夠?qū)崿F(xiàn)病案管理工作過程中諸多部門的數(shù)字共享，在各個客戶端還能將病案全文信息資料包括圖象信息，通過計算機傳輸、管理和利用。大大減輕了臨床醫(yī)生查找病歷資料的工作強度，節(jié)省了大量寶貴的時間。完好再現(xiàn)了紙質(zhì)病案原貌，保護(hù)和隔離了紙質(zhì)病案原件，降低了病案的丟失、損壞率、也減輕了病案保管員的勞動強度。但建立電子病案系統(tǒng)，在內(nèi)容上強調(diào)患者信息的原始性、完整性和準(zhǔn)確性。

4 病案信息的利用

4.1 通過對病案信息的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉(zhuǎn)歸情況，了解醫(yī)師診療水平和護(hù)士的護(hù)理以及醫(yī)技人員的技術(shù)水平情況，由此判斷全院的醫(yī)療總體水平，成為衡量各科和醫(yī)務(wù)人員總體水平的依據(jù)。通過對病案數(shù)據(jù)分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等進(jìn)一步提高醫(yī)療水平。

4.2 病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療的全部總結(jié)。在教學(xué)方面，它是活的教材，在科研方面，病案信息對臨床研究與流行病學(xué)研究具有備考作用，臨床研究對病案的研究，即個案和多個個案的研究。臨床流行病學(xué)則對案例相關(guān)性有研究，對疾病在家族、在人群流行、分布的研究。

4.3 醫(yī)院管理的謀略，相當(dāng)大一部分來源于有價值的疾病信息，用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，它是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平和技術(shù)發(fā)展及遇到的醫(yī)療問題等方面；真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性。

4.4 病案作為事實證據(jù)具有的法律意文，可以維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的尊嚴(yán)，借以公正處理醫(yī)患矛盾。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)科學(xué)高速發(fā)展的醫(yī)療糾紛難以避免的氣候下，病案尤其重要。因此，深化醫(yī)療機構(gòu)人事制度改革配置精明強干的病案管理人員，建立健全和更新病案管理制度。

篇8

[關(guān)鍵詞]新形勢;病歷檔案;管理

[中圖分類號]R197.323

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1006-1959(2009)11-0263-01

病歷是病人從入院到出院在醫(yī)院治療的全部文字記錄,是治療過程中的真實記錄,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件,具有重要價值。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化和信息化社會的高速發(fā)展,保險行業(yè)的興起,患者法律意識的增強,病歷傳統(tǒng)的管理和內(nèi)容已經(jīng)不能滿足新形勢下的要求。因此病案管理人員必須加強自身建設(shè),更新觀念,努力學(xué)習(xí)提高服務(wù)意識和業(yè)務(wù)能力才能適應(yīng)新時期的需求。

1 轉(zhuǎn)變觀念,改變職能

一直以來病案室管理人員只是單純的收集、整理、編目、保存,被動地提供病案資料,利用率低資源浪費。新形勢下,病案的利用范圍不斷擴大,利用量也越來越大,使用對象不僅是醫(yī)務(wù)工作者而是發(fā)展到社會各階層。病案管理的內(nèi)涵已由過去的收集、整理、編目、保存發(fā)展為著重對病案內(nèi)容信息的提取、分析、整理、傳遞,由單一的服務(wù)變?yōu)槿轿环?wù),變被動服務(wù)為主動服務(wù),最大限度服務(wù)于臨床,真正從資料中要效益、要科研、要管理決策。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的出臺,病案又涉及到醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛等問題,病案室同時也成為了醫(yī)院對外服務(wù)的一個重要窗口。因此病案管理人員要轉(zhuǎn)變觀念,掌握管理知識、醫(yī)學(xué)知識、統(tǒng)計知識、計算機知識、法律知識和現(xiàn)代化管理技能,才能更好發(fā)揮病案在醫(yī)學(xué)、教學(xué)科研中的作用,充分體現(xiàn)病案的社會價值和法律價值,通過服務(wù)實現(xiàn)病案管理工作的價值[1]。

2 加強病歷的質(zhì)量管理

多年以來,病歷書寫質(zhì)量始終是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組織部分,也始終是“屢教不改”的“老大”。一些質(zhì)量缺陷,不論是外在質(zhì)量,還是內(nèi)在質(zhì)量都很難達(dá)到質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。這些問題早已成為“老生常談”。新的形勢要求醫(yī)院三級醫(yī)生及時地、規(guī)范地寫好病歷,嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員參照《病案書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫。嚴(yán)禁涂改、偽造,實習(xí)生、進(jìn)修生書寫病案后由帶教老師及時檢查,不得刮、粘、涂等,修改后要注明修改日期和簽名,真正做到書寫的病案客觀、真實準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。保證每份病案的真實性、可靠性。使之能坦然面對社會各個需求病案的部門,充分發(fā)揮病案的作用。病案質(zhì)量的管理必須從過去主要采取行政手段過渡到綜合的、經(jīng)濟的、法律的、行政的及社會監(jiān)督等多種手段,形成完善的質(zhì)量行為規(guī)范體系。變被動地接受管理為主動地參與管理,客觀上形成一個上級主管部門,質(zhì)量監(jiān)督

部門和法律部門一體的質(zhì)量管理體系,使病案的書寫質(zhì)量逐漸得到改善和提高[2]。

3 完善借閱制度

病案既是醫(yī)療教學(xué)科研的資料,也是確定醫(yī)療費報銷的憑證,還是司法部門解決醫(yī)療事故的重要依據(jù)。隨著新的醫(yī)療制度不斷加深改革,制定嚴(yán)格的借閱、查閱等制度,使之規(guī)范化、制度化,是病案管理適應(yīng)新形勢的必然要求。病案資料一旦進(jìn)入病案室保存,無論任何人任何理由查閱病案都必須履行一定的手續(xù)。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其它任何機構(gòu)和個人不能擅

自查閱患者病案。必須制定適合本院的借閱制度,對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員借閱應(yīng)由病案工作人員做好借閱登記。其它醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科同意方可查閱病案資料,并且必須在病案閱覽室查閱,不能將病案攜帶出病案室。因其它原因如教學(xué)、科研、病案討論等需要外借病案時,必須由醫(yī)務(wù)科出具書面認(rèn)可書,由病案工作人員做好登記工作,囑其妥善保管,限期歸還。公安、司法機關(guān)辦理案件需查閱病案資料的,必須出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

4 做好病歷復(fù)印工作

篇9

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案檔案管理；現(xiàn)狀；對策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

1.1缺乏病案檔案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊伍建設(shè)滯后

長期以來，醫(yī)院對病案檔案管理重視不夠，醫(yī)院病案檔案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能。醫(yī)院對病案檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)"上松下散現(xiàn)象"即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。

1.2醫(yī)院病案檔案與醫(yī)院檔案管理相脫離

病案是醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員在診療活動中形成的歷史記錄，它真實地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研最為寶貴的原始資料。因而它應(yīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)檔案中最為重要的組成部分，并與醫(yī)院其它管理活動中形成的檔案，共同構(gòu)成醫(yī)院檔案整體。但是，現(xiàn)行的工作體系卻是將這部分反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫(yī)院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統(tǒng)一管理原則，脫離檔案行政管理機關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)，造成病案管理質(zhì)盆難以控制，不利于醫(yī)院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定

病案檔案涉及到門診醫(yī)師、住院處、病區(qū)護(hù)士、各級醫(yī)師、結(jié)算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個環(huán)節(jié)處理不好，就會影響病案內(nèi)在質(zhì)量。目前造成病案檔案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定的原因主要有以下幾點。首先是檔案管理質(zhì)量責(zé)任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級醫(yī)師和護(hù)士所應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容及其要求。但由于以往各種報告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質(zhì)量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質(zhì)量是由醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)檢查，而病案質(zhì)量高低又反映醫(yī)務(wù)部門的管理水平。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量出了問題時，醫(yī)務(wù)部門考慮到自身的利益，處理時也只能把大事化小，小事化了。比如在醫(yī)院升級達(dá)標(biāo)活動中，不少醫(yī)院出現(xiàn)組織醫(yī)護(hù)人員重新抄寫病案而沒有舉報的現(xiàn)象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機關(guān)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，管理出現(xiàn)“真空”地帶。

1.3病案信息服務(wù)不到位

隨著新的醫(yī)療事故處理機制的建立，醫(yī)院病案管理制度將受到?jīng)_擊，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)形像檢查報告、手術(shù)及麻痹記錄單、病理報告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫(yī)療事故爭議的需要，也是醫(yī)療體制改革的需要。然而目前醫(yī)院在病案信息服務(wù)方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復(fù)印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進(jìn)行醫(yī)學(xué)成果研究等。

2醫(yī)院病案檔案管理對策

2.1更街觀念，強化檔案管理職能

目前，根據(jù)社會醫(yī)療改革和加強醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員和檔案工作者應(yīng)強化全員檔案信息管理意識，把醫(yī)院各項管理活動中形成的醫(yī)療信息實現(xiàn)全流程的控制和跟蹤服務(wù)。要實現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要更新觀念，進(jìn)一步強化檔案管理職能，使得醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)逐步成為醫(yī)療信息的儲備系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策的情報系統(tǒng)、醫(yī)療研究的資料系統(tǒng)、醫(yī)院管理的條件系統(tǒng)、反映歷史真實面貌的再現(xiàn)系統(tǒng)、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員合法利益的憑證系統(tǒng)和推動現(xiàn)代化進(jìn)程的動力系統(tǒng)。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫(yī)院檔案工作組織管理，做到“三個統(tǒng)一”。即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將病案管理明確到醫(yī)院檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院主管檔案工作的院長的職貴與任務(wù)中去，使之對包括病案管理在內(nèi)的全院檔案工作統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業(yè)性的特點，它還應(yīng)同時接受醫(yī)院病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)等；統(tǒng)一機構(gòu)，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫(yī)院信息運行管理的專業(yè)主管部門；統(tǒng)一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業(yè)務(wù)管理。首先，檔案部門應(yīng)將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫(yī)院檔案工作的整體布局之中，統(tǒng)籌制定檔案工作規(guī)劃、計劃，并定期對病案管理在內(nèi)的檔案工作進(jìn)行檢查和總結(jié)。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規(guī)律和特點，可提出齊全完整、準(zhǔn)確規(guī)范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續(xù)依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強病案的保管工作。整體規(guī)劃，科學(xué)布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，并推行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格檢查與考核，做到獎懲分明。在人才培養(yǎng)上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養(yǎng)計劃。

2.3服務(wù)到位，挖扭檔案信息資源

提供醫(yī)院檔案信息作為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究、醫(yī)院管理的依據(jù)是檔案部門服務(wù)于醫(yī)院中心工作的最直接表現(xiàn)。為解決目前檔案信息服務(wù)滯后與信息需求時效性的矛盾，醫(yī)院檔案部門首先要積極籌建醫(yī)院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業(yè)務(wù)科室與目錄中心實現(xiàn)微機聯(lián)網(wǎng)，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對醫(yī)療科技成果檔案進(jìn)行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲存庫這一優(yōu)勢，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫(yī)療科研和患者服務(wù)。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發(fā)工作。必須對大量檔案開發(fā)利用反饋信息進(jìn)行研究，以了解開發(fā)信息的利用情況，總結(jié)出開發(fā)工作的規(guī)律，為進(jìn)一步開發(fā)檔案信息資源作依據(jù)。同時，通過分析比較，找出檔案信息資源開發(fā)中的差距，采取措施加以相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，以保證檔案信息開發(fā)工作長期健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

篇10

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案；信息利用；質(zhì)量；管理水平

[中圖分類號] R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）04（a）-125-02

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和信息社會高速發(fā)展，保險行業(yè)的興起，醫(yī)療糾紛的日漸增多，患者法律意識增強。特別是2002年9月1日新的《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病歷檔案已成為重要法律證據(jù)，已越來越受到多方面重視，病歷檔案信息已受到廣泛利用。提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平顯得尤為重要，在實踐工作中，必須做好以下方面的工作。

1 明確醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，提高病歷檔案書寫質(zhì)量

1.1 認(rèn)真書寫病歷檔案、確保病歷檔案質(zhì)量

嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員參照《病歷檔案書寫規(guī)范》進(jìn)行病歷檔案書寫，嚴(yán)禁病歷檔案涂改、偽造。實習(xí)生、進(jìn)修生書寫后由帶教老師及時檢查，并簽字。發(fā)現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩蓋或除去原來的痕跡。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師書寫的病歷檔案時，注明修改日期和簽名，并保持原記錄清楚、可辨，以保證每份病歷檔案的真實性、可靠性。

1.2 加強法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律和病歷檔案證據(jù)意識

組織大家學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，使每一位醫(yī)務(wù)人員明確重視提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對自己負(fù)責(zé)的觀念，通過學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，樹立牢固的法律觀念，運用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益，嚴(yán)格遵守病歷檔案書寫規(guī)范，嚴(yán)肅、認(rèn)真書寫醫(yī)療過程中形成的所有醫(yī)療文書，提高病歷證據(jù)意識，以至在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或矛盾時，才能保證其舉證作用[1-2]。

1.3 加大病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控力度

一份出院病歷檔案從主管醫(yī)師、科主任到病案質(zhì)控人員至少要經(jīng)過四道檢查，醫(yī)院應(yīng)建立、健全、完善四級病案質(zhì)量控制組織，抓好病歷檔案的全程監(jiān)控，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，實行逐級負(fù)責(zé)制，一級抓一級，明確任務(wù)、層層把關(guān)，對每一份病歷檔案逐一檢查，及時書寫、修改，加大獎懲力度，與晉升晉級掛鉤，從根本上提高病歷檔案質(zhì)量。

2 抓好病歷檔案環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全

2.1 及時完成各種醫(yī)療文件的書寫

對入院患者，特別是急、危重患者入院后，病情危重、復(fù)雜、變化發(fā)展快，主診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真細(xì)致詢問病史，及時作出診療計劃，按照《病歷書寫規(guī)范》要求，及時完成首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、死亡討論記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和知情同意書家屬簽名等，并說明病史采集時間、記錄時間，以確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2 重視各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量

各種醫(yī)療文件的書寫必須符合醫(yī)療行政管理部門的規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主管部門應(yīng)重視對新畢業(yè)、進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生上崗前的各種醫(yī)療文件書寫方面的知識培訓(xùn)，并在醫(yī)療查房過程中認(rèn)真、詳細(xì)檢查運行病歷，主要檢查內(nèi)容有：各種醫(yī)療文件的書寫是否及時，病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語及格式方面是否符合《病歷書寫的規(guī)范》要求。要求醫(yī)務(wù)人員不僅要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，還必須明確病歷檔案形成和利用過程中每一環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任[3]。在醫(yī)療過程中，如果某個醫(yī)療文件沒有及時記錄，如重要的病史、重要體征沒有及時記錄、書寫在病歷檔案中，或者書寫的時間不相符等，都將會在醫(yī)療糾紛時處于被動的位置，甚至留下被舉證的證據(jù)[4]。

3 加強病歷檔案管理水平，更好為病歷檔案需求者服務(wù)

3.1 建立健全病歷檔案管理的各項規(guī)章制度

如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病案庫房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復(fù)印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有序不紊地開展。

3.2 加強終末病歷檔案質(zhì)控工作

終末病歷檔案質(zhì)量是最終評價，是反映醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)之一[5]。醫(yī)院非常重視終末病歷檔案的質(zhì)量，安排兩位副高職稱人員做專職終末病歷檔案質(zhì)檢工作，嚴(yán)格按照本院制訂的《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，對每份出院病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄、其他四方面進(jìn)行逐項檢查，將發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題及時反饋到相關(guān)科室，通知責(zé)任人及時返修、整改，堅決杜絕乙、丙級病歷檔案流入病案庫，確保了病歷檔案的及時性、正確性、完整性，提高了病歷檔案質(zhì)量。

3.3 認(rèn)真做好病歷檔案查詢、復(fù)印工作

首先要求病歷檔案管理人員不但要熟悉本專業(yè)工作職責(zé)和工作流程，其次要盡快掌握法律和保險相關(guān)知識，以適應(yīng)查詢、復(fù)印工作。對病歷檔案需求者宣傳查詢、復(fù)印制度，明確復(fù)印內(nèi)容《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制病歷檔案資料。但復(fù)印的內(nèi)容是有限制的，繪制復(fù)印病歷資料的流程圖，詳細(xì)注明復(fù)印申請人必須提供相關(guān)有效證件，使醫(yī)務(wù)人員和患者家屬等全面了解復(fù)印程序，為方便病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6]。

總之，在當(dāng)今社會病歷檔案信息利用日漸增加的情況下，為了搞好醫(yī)院管理、保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合法權(quán)利，提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平是十分重要的，廣大醫(yī)務(wù)工作者和病案管理人員只要轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強法律意識，做到學(xué)法、守法、懂法，才能提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平，為病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳雪輝,陳勇輝.增強法律和病歷證據(jù)意識、做好病歷檔案管理工作[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(14):1113.

[2]劉元.病案三級質(zhì)量監(jiān)控的效果[J].中國病案,2007,8(1):21.

[3]張玲.增強法律意識,規(guī)范病歷書寫[J].中國病案,2006,(SI):129.